2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度實(shí)務(wù)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其工作人員的醫(yī)療保障基金使用相關(guān)行為（）。A.僅負(fù)管理責(zé)任B.僅負(fù)監(jiān)督責(zé)任C.負(fù)直接管理責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任D.不承擔(dān)責(zé)任，由醫(yī)保部門直接追責(zé)2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保政策宣傳制度，確保醫(yī)保政策宣傳（）。A.僅在院內(nèi)公示欄進(jìn)行B.對(duì)患者口頭告知即可C.覆蓋本機(jī)構(gòu)所有服務(wù)對(duì)象和工作人員D.僅在醫(yī)保部門要求時(shí)進(jìn)行3.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用（）。A.進(jìn)貨成本最低的藥品B.新上市的高價(jià)藥品C.患者個(gè)人要求的所有藥品D.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)使用的目錄內(nèi)藥品4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在為參保患者提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)核驗(yàn)患者（）。A.身份證明和醫(yī)保憑證的有效性B.工作單位證明C.家庭住址證明D.醫(yī)保電子憑證密碼5.以下屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立的管理制度的是（）。A.內(nèi)部員工食堂管理制度B.醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算管理制度C.儀器設(shè)備采購(gòu)審批制度D.辦公室文具領(lǐng)用制度6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目實(shí)行（）管理。A.限制使用B.優(yōu)先考慮C.審核備案D.自主決定7.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明碼標(biāo)價(jià)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行（）的體現(xiàn)。A.經(jīng)濟(jì)效益最大化原則B.醫(yī)療服務(wù)自主權(quán)原則C.公開透明原則D.社會(huì)福利原則8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在欺詐騙保行為的，應(yīng)當(dāng)（）。A.私下解決，避免影響關(guān)系B.直接向患者解釋說(shuō)明C.立即制止并及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)告D.視情況決定是否報(bào)告9.參?；颊弋惖鼐歪t(yī)需要使用醫(yī)保目錄外藥品的，通常需要（）。A.提前向參保地醫(yī)保部門備案B.按照當(dāng)?shù)匾?guī)定支付全額費(fèi)用C.必須由統(tǒng)籌區(qū)外專家開具證明D.優(yōu)先使用院內(nèi)常備藥品10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員可以為參?；颊叽畵Q藥品或診療項(xiàng)目以套取醫(yī)?；稹＃ā粒?.醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)患者意愿隨意選擇和使用。（×）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r實(shí)行內(nèi)部審計(jì)和定期公示。（√）4.參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，只需出示醫(yī)保電子憑證即可，無(wú)需其他證件。（×）5.對(duì)于違反醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可以采取暫停結(jié)算、解除協(xié)議等措施。（√）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以誘導(dǎo)、強(qiáng)迫參保患者使用高價(jià)藥品或診療項(xiàng)目。（×）7.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)確保患者診療信息和費(fèi)用信息與醫(yī)保部門實(shí)時(shí)同步。（√）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員不需要接受醫(yī)保政策和相關(guān)管理制度的培訓(xùn)。（×）9.發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索的參?；颊撸梢阅涿蜥t(yī)保部門舉報(bào)。（√）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無(wú)法履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，可以免除相應(yīng)責(zé)任。（×）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)制度的重要性。2.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的醫(yī)保違規(guī)行為及其后果。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)，需要注意哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)？四、論述題/案例分析題假設(shè)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生張某在為參保患者甲開具處方時(shí)，明知該患者已經(jīng)辦理了異地就醫(yī)備案，但為了方便患者，仍在其本地醫(yī)保系統(tǒng)中選擇了統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行報(bào)銷。事后，醫(yī)保基金核查發(fā)現(xiàn)該處方存在串換藥品地域使用的行為。請(qǐng)分析：1.張某的行為是否違規(guī)？請(qǐng)說(shuō)明理由。2.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨哪些后果？3.如果您是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門的工作人員，會(huì)如何處理此事，并從中吸取哪些管理教訓(xùn)？試卷答案一、選擇題1.C2.C3.D4.A5.B6.C7.C8.C9.A10.C二、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.√10.×三、簡(jiǎn)答題1.重要性：確保機(jī)構(gòu)工作人員及時(shí)了解、準(zhǔn)確掌握最新的醫(yī)保政策法規(guī)和內(nèi)部管理制度；提高工作人員的合規(guī)意識(shí)和操作技能；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少因不了解政策而導(dǎo)致的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)；保障參保人員的合法權(quán)益；維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩淮龠M(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的規(guī)范化和精細(xì)化管理。2.常見違規(guī)行為及后果（列舉三種）：*違規(guī)行為：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用（如偽造病歷、處方）；串換藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或自定價(jià)項(xiàng)目收費(fèi)；將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算；掛床住院；分解住院；利用分解住院、重復(fù)診療等方式套取醫(yī)?；鸬取?后果：醫(yī)保部門責(zé)令退回違規(guī)資金，并處以違規(guī)資金二倍以上五倍以下的罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保服務(wù)資格一定期限，直至解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；損害醫(yī)?；鸢踩茐尼t(yī)保制度形象，影響參保人員切身利益。3.關(guān)鍵環(huán)節(jié)：*身份核驗(yàn)：確認(rèn)患者身份和醫(yī)保資格有效性。*服務(wù)項(xiàng)目選擇：嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄、診療規(guī)范選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。*處方/訂單開具與審核：規(guī)范開具處方或電子訂單，并經(jīng)過相應(yīng)權(quán)限人員審核。*費(fèi)用計(jì)算與確認(rèn)：確保收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、金額準(zhǔn)確無(wú)誤，符合醫(yī)保支付政策。*結(jié)算操作：按規(guī)定通過醫(yī)保系統(tǒng)或手工進(jìn)行結(jié)算，確保信息傳輸或記錄準(zhǔn)確。*異常處理：對(duì)結(jié)算過程中發(fā)現(xiàn)的疑問、錯(cuò)誤或拒付等情況，及時(shí)與醫(yī)保部門或內(nèi)部相關(guān)部門溝通處理。*憑證發(fā)放：向患者提供完整的結(jié)算清單和醫(yī)保結(jié)算憑證。四、論述題/案例分析題1.行為是否違規(guī)及理由：張某的行為違規(guī)。理由：患者甲已辦理異地就醫(yī)備案，其應(yīng)在參保地醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)就醫(yī)和報(bào)銷。張某在本地為異地就醫(yī)患者開具處方并選擇本地醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行報(bào)銷，屬于“串換藥品地域使用”的行為，違反了醫(yī)?；鹗褂霉芾硐嚓P(guān)規(guī)定，目的是利用不同統(tǒng)籌區(qū)之間的政策差異或信息系統(tǒng)限制，為患者套取醫(yī)保基金，屬于欺詐騙保行為。2.可能后果：*對(duì)張某：可能被暫停執(zhí)業(yè)，接受醫(yī)保部門或機(jī)構(gòu)的調(diào)查處理，依據(jù)情節(jié)輕重，可能面臨通報(bào)批評(píng)、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格證書等處罰；如果構(gòu)成犯罪，將被移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。*對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：可能被責(zé)令退回違規(guī)資金，并處以違規(guī)資金二倍以上五倍以下的罰款；可能被暫停醫(yī)保結(jié)算資格，直至解除服務(wù)協(xié)議；機(jī)構(gòu)聲譽(yù)受損，影響社會(huì)評(píng)價(jià)和患者信任度；機(jī)構(gòu)相關(guān)管理人員也可能受到處分。3.處理措施與管理教訓(xùn)：*處理措施：立即暫停張某的相關(guān)處方權(quán)或執(zhí)業(yè)活動(dòng)，配合醫(yī)保部門的調(diào)查核實(shí)；如果確認(rèn)違規(guī)，根據(jù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議進(jìn)行處理，包括追回可能套取的基金（雖然此案例是本地報(bào)銷，但機(jī)構(gòu)仍需配合調(diào)查），對(duì)張某進(jìn)行嚴(yán)肅處理；根據(jù)醫(yī)保部門處理結(jié)果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處理（如罰款、暫停結(jié)算等），并向上級(jí)主管部門報(bào)告。*管理教訓(xùn)：*加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員，特別是醫(yī)生的醫(yī)保政策培訓(xùn)和合規(guī)教育，強(qiáng)調(diào)異地就醫(yī)政策和反