2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作技能測(cè)試考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍？A.規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用B.規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用C.住院期間的生活護(hù)理費(fèi)用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的進(jìn)口藥品費(fèi)用2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生住院費(fèi)用，首先需要支付的是？A.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金B(yǎng).起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用C.報(bào)銷比例內(nèi)的費(fèi)用D.超過(guò)封頂線的費(fèi)用3.根據(jù)國(guó)家規(guī)定，以下哪種情況不屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍？A.因工作需要在參保地以外短期居住的退休人員B.因病在參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治的參保人員C.在非本人參保地常住的退休人員D.每年需到參保地以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的慢性病患者4.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為參保人員辦理信息變更的主要功能模塊是？A.基金結(jié)算管理B.參保人員管理C.費(fèi)用申報(bào)管理D.查詢統(tǒng)計(jì)管理5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算申報(bào)數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)中首先需要進(jìn)行什么操作？A.審核批準(zhǔn)B.數(shù)據(jù)校驗(yàn)C.繳費(fèi)扣款D.滯納金計(jì)算6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，查詢特定參保人員當(dāng)期已發(fā)生費(fèi)用的功能通常位于哪個(gè)模塊？A.參保登記管理B.費(fèi)用申報(bào)查詢C.待遇支付查詢D.統(tǒng)計(jì)報(bào)表管理7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，欺詐騙保行為主要包括？A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.參保人員偽造醫(yī)療文書C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付待遇D.以上所有8.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行異地就醫(yī)備案操作時(shí)，系統(tǒng)通常要求上傳的關(guān)鍵材料不包括？A.診斷證明B.醫(yī)療費(fèi)用清單C.居住證明（如適用）D.往來(lái)交通票據(jù)9.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是？A.醫(yī)保統(tǒng)籌基金B(yǎng).參保人員個(gè)人繳費(fèi)C.醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上繳10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，生成并打印醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單的功能通常由誰(shuí)使用？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)人員C.參保人員D.系統(tǒng)管理員11.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)申報(bào)費(fèi)用時(shí)，需要按照什么順序上傳相關(guān)資料？A.隨意順序B.先上傳費(fèi)用清單，再上傳醫(yī)療文書C.先上傳醫(yī)療文書，再上傳費(fèi)用清單D.由系統(tǒng)自動(dòng)排列12.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于參保人員提交的門診慢性病待遇申請(qǐng)，系統(tǒng)處理的主要步驟是？A.直接支付B.審核確認(rèn)C.立即報(bào)銷D.暫存待核13.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的參保人員信息錯(cuò)誤，正確的處理流程是？A.直接在系統(tǒng)中修改B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一修改C.要求參保人員自行聯(lián)系醫(yī)院更正D.待下個(gè)結(jié)算周期再處理14.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，關(guān)于“起付線”的表述，正確的是？A.指醫(yī)保基金支付費(fèi)用的最高限額B.指參保人員個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用額度C.指醫(yī)保統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)D.指超過(guò)封頂線后的費(fèi)用扣除標(biāo)準(zhǔn)15.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算復(fù)核時(shí)，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的發(fā)票信息與費(fèi)用清單不符，應(yīng)如何處理？A.直接通過(guò)復(fù)核B.拒絕通過(guò)復(fù)核，要求機(jī)構(gòu)修正C.暫緩復(fù)核，聯(lián)系機(jī)構(gòu)確認(rèn)D.忽略差異，繼續(xù)復(fù)核二、判斷題（每題2分，共20分）1.所有類型的醫(yī)療保障都由政府財(cái)政全額承擔(dān)費(fèi)用。（）2.參保人員只要購(gòu)買了醫(yī)保，所有醫(yī)療費(fèi)用都能得到全額報(bào)銷。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)參保人員參保狀態(tài)、個(gè)人賬戶余額等信息的實(shí)時(shí)查詢。（）4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須在系統(tǒng)中為參保人員辦理就診登記，否則該次醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用無(wú)法結(jié)算。（）5.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的主要目的是為了提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省＃ǎ?.異地就醫(yī)直接結(jié)算適用于所有住院和門診就醫(yī)情況。（）7.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成所有類型的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表。（）9.參保人員因緊急情況就醫(yī)，可以在就醫(yī)結(jié)束后補(bǔ)充辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。（）10.欺詐騙保行為不僅會(huì)受到行政處罰，構(gòu)成犯罪的還可能被追究刑事責(zé)任。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要監(jiān)管要求。2.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理參保人員門診慢性病費(fèi)用申請(qǐng)的一般步驟。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤（如參保人員信息錯(cuò)誤）的常見處理方法。四、案例分析題（10分）某參保人員反映，其在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，醫(yī)保系統(tǒng)提示“不符合報(bào)銷條件”。已知該人員已完成年度參保繳費(fèi)，就診醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院，開具的藥品為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。請(qǐng)分析可能導(dǎo)致此情況出現(xiàn)的幾個(gè)原因，并說(shuō)明在醫(yī)保信息化平臺(tái)中應(yīng)如何初步核實(shí)。---試卷答案一、選擇題1.D2.B3.A4.B5.B6.C7.D8.B9.B10.B11.C12.B13.B14.B15.B二、判斷題1.×2.×3.√4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.√三、簡(jiǎn)答題1.答：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要求主要包括：遵守醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范服務(wù)行為，不得虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、分解收費(fèi)項(xiàng)目、串換藥品或診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、無(wú)中生有等；建立健全內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和技術(shù)設(shè)施，確?；鹗褂冒踩慌浜厢t(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料；執(zhí)行醫(yī)保部門制定的結(jié)算協(xié)議等。解析思路：題目要求簡(jiǎn)述條例對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要監(jiān)管要求。核心是圍繞“合規(guī)使用基金”、“規(guī)范服務(wù)行為”這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)展開，結(jié)合條例中常見的禁止性規(guī)定和管理性要求進(jìn)行回答。2.答：處理參保人員門診慢性病費(fèi)用申請(qǐng)的一般步驟通常包括：接收參保人員提交的申請(qǐng)（可能通過(guò)線上平臺(tái)或線下表單）；在系統(tǒng)中查詢參保人員身份和慢性病備案信息；核對(duì)申請(qǐng)?zhí)峤坏馁Y料是否齊全、符合要求（如診斷證明、病歷資料等）；在系統(tǒng)中錄入或核對(duì)申請(qǐng)信息，關(guān)聯(lián)患者信息和備案信息；根據(jù)系統(tǒng)規(guī)則或人工審核判斷是否符合支付條件；對(duì)符合條件的申請(qǐng)進(jìn)行確認(rèn)或生成待支付信息；將結(jié)果反饋給參保人員或告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。解析思路：題目要求簡(jiǎn)述操作步驟。需要梳理從接收申請(qǐng)到最終處理完成的典型流程，突出系統(tǒng)操作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如信息核對(duì)、條件判斷、結(jié)果反饋等。3.答：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤（如參保人員信息錯(cuò)誤）的常見處理方法包括：對(duì)于系統(tǒng)操作人員發(fā)現(xiàn)的非關(guān)鍵性、可即時(shí)更正的錯(cuò)誤，在權(quán)限允許范圍內(nèi)直接進(jìn)行修正；對(duì)于需要參保人員補(bǔ)充提供證明材料才能確認(rèn)或修正的信息，應(yīng)將錯(cuò)誤信息及處理要求反饋給相關(guān)參保人員或其所在單位；對(duì)于超出操作權(quán)限或涉及多部門協(xié)調(diào)的錯(cuò)誤，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的上級(jí)管理部門或負(fù)責(zé)部門報(bào)告，按照規(guī)定流程進(jìn)行處理；同時(shí)，要做好操作記錄和變更說(shuō)明。解析思路：題目要求列舉處理方法。應(yīng)從發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的主體（操作人員）、錯(cuò)誤性質(zhì)（可否即時(shí)更正）、處理權(quán)限（是否超出范圍）等角度出發(fā)，提出不同情況下的標(biāo)準(zhǔn)處理途徑，強(qiáng)調(diào)按規(guī)定流程操作。四、案例分析題答：可能導(dǎo)致該情況出現(xiàn)的幾個(gè)原因：①該藥品雖然屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，但可能屬于乙類藥品，需要個(gè)人自付一定比例，導(dǎo)致個(gè)人賬戶支付或統(tǒng)籌基金支付后，剩余費(fèi)用不夠報(bào)銷；②該次門診就診可能不符合該慢性病的報(bào)銷條件，例如屬于該病癥的急性發(fā)作期、或者超出常規(guī)診療范圍；③該參保人員可能未完成當(dāng)年度的門診慢性病備案手續(xù)，或備案的病癥與本次就診病癥不符；④系統(tǒng)可能存在臨時(shí)故障或數(shù)據(jù)未及時(shí)更新，導(dǎo)致無(wú)法正常識(shí)別報(bào)銷資格；⑤就診的科室或開具的診療項(xiàng)目可能不屬于慢性病門診報(bào)銷范圍。在醫(yī)保信息化平臺(tái)中初步核實(shí)的步驟：首先，查詢?cè)搮⒈Ｈ藛T的參保狀態(tài)、個(gè)人賬戶余額及當(dāng)年繳費(fèi)情況；其次，核查該參保人員在系統(tǒng)中是否已備案該門診慢性病，以及備案的詳細(xì)信息；再次，查詢?cè)摯尉驮\記錄、開具的藥品/診療項(xiàng)目信息，確認(rèn)是否與備案病癥對(duì)應(yīng)，并判斷是否符合門診慢性病報(bào)銷政策規(guī)定（如就診類型、費(fèi)用限額等）；接著，檢查