2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案案例分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下列哪項(xiàng)費(fèi)用通常屬于個(gè)人賬戶基金支付范圍？A.普通門診的超過起付線部分費(fèi)用B.按規(guī)定納入報(bào)銷范圍的住院費(fèi)用C.在定點(diǎn)零售藥店購買非處方藥的費(fèi)用D.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的費(fèi)用2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，用于記錄參保人員身份信息、參保關(guān)系、個(gè)人賬戶余額等基礎(chǔ)信息的模塊是？A.費(fèi)用結(jié)算模塊B.政策查詢模塊C.用戶管理模塊D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析模塊3.參保人員因工作需要到外地短期居住，需要在當(dāng)?shù)叵硎茚t(yī)保待遇，應(yīng)辦理的手續(xù)是？A.緊急就醫(yī)備案B.異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診C.異地就醫(yī)備案D.參保關(guān)系轉(zhuǎn)出4.以下哪種情況不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理的主要內(nèi)容？A.醫(yī)保目錄外藥品的限制使用B.醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算規(guī)范C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定D.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定5.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常采用哪些技術(shù)手段保障數(shù)據(jù)安全？A.用戶名和密碼認(rèn)證B.數(shù)據(jù)加密傳輸C.定期數(shù)據(jù)備份D.以上都是6.以下關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的描述，哪項(xiàng)是正確的？A.患者就醫(yī)后直接由定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算全部費(fèi)用B.報(bào)銷時(shí)，患者只需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用部分C.所有醫(yī)療費(fèi)用都需要先自費(fèi)后再申請(qǐng)報(bào)銷D.定點(diǎn)零售藥店購買的處方藥無需任何報(bào)銷手續(xù)7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，查詢特定參保人員當(dāng)年累計(jì)住院費(fèi)用時(shí)，通常需要使用哪個(gè)功能？A.新增參保人員B.參保人員待遇查詢C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)打印D.系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置8.對(duì)于因特殊疾病需要長期在門診治療的參保人員，可以申請(qǐng)辦理？A.住院待遇B.異地就醫(yī)備案C.特殊門診待遇D.大病保險(xiǎn)待遇9.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在本市不同定點(diǎn)醫(yī)院之間進(jìn)行住院轉(zhuǎn)診，需要履行哪些程序？A.只需告知新就診醫(yī)院B.需經(jīng)原就診醫(yī)院同意并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)C.無需任何手續(xù)，直接到新醫(yī)院就醫(yī)D.需由新就診醫(yī)院重新審批備案10.醫(yī)保信息化平臺(tái)在費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)的主要作用是？A.發(fā)布醫(yī)保政策信息B.接收、審核、結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用C.管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息D.進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在題號(hào)后的括號(hào)內(nèi)）1.失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人全額繳納保費(fèi)。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)通過接口與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。（）4.參保人員因在國外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照我國醫(yī)保規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。（）5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買的生活用品費(fèi)用。（）6.對(duì)于超過基本醫(yī)保最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金將按100%的比例進(jìn)行報(bào)銷。（）7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作必須由經(jīng)過專門培訓(xùn)的授權(quán)人員執(zhí)行，非授權(quán)人員不得接觸系統(tǒng)。（）9.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只要符合醫(yī)保政策規(guī)定，都可以全額報(bào)銷，無需支付任何費(fèi)用。（）10.醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析是醫(yī)保信息化平臺(tái)的重要功能之一，為醫(yī)保管理和決策提供支持。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括______、______和______三大基本險(xiǎn)種。2.醫(yī)保待遇享受通常遵循______、______和______的原則。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，修改參保人員信息的權(quán)限通常屬于______級(jí)別用戶。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂______，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。5.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算分為______結(jié)算和______結(jié)算兩種主要方式。6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢政策時(shí)，可以通過______、______等方式快速定位所需信息。7.醫(yī)保反欺詐工作要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立______制度，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。8.醫(yī)保信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)中，通常要求達(dá)到______級(jí)別。9.參保人員異地就醫(yī)備案一般有______和______兩種方式。10.醫(yī)保信息化平臺(tái)通過______技術(shù)，實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員需要履行哪些主要義務(wù)？2.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，為參保人員辦理住院登記的基本步驟。3.解釋什么是“目錄內(nèi)費(fèi)用”和“目錄外費(fèi)用”，并說明它們?cè)趫?bào)銷上的主要區(qū)別。4.闡述醫(yī)保信息化平臺(tái)在提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能方面發(fā)揮的作用。五、案例分析題某參保人員張先生，因急性闌尾炎在本市一家定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療5天，出院時(shí)醫(yī)院提供的費(fèi)用清單顯示：總費(fèi)用12000元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用9000元（含藥品費(fèi)5000元、診療費(fèi)2000元、檢查費(fèi)2000元），目錄外費(fèi)用3000元（主要為一種進(jìn)口自費(fèi)藥品費(fèi)用）。張先生在本市居住，已完成醫(yī)保參保手續(xù)。請(qǐng)根據(jù)上述情景，回答以下問題：1.張先生此次住院產(chǎn)生的9000元醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，按照本市規(guī)定，假設(shè)起付線為800元，報(bào)銷比例為90%，封頂線為18000元，計(jì)算張先生需要個(gè)人支付多少元？2.醫(yī)保目錄外的3000元費(fèi)用，張先生需要如何處理？這筆費(fèi)用能否獲得醫(yī)保報(bào)銷？3.如果張先生在住院期間，因病情需要到該醫(yī)院同一院區(qū)的中醫(yī)科進(jìn)行一次針灸治療，治療費(fèi)用300元，該費(fèi)用是否屬于報(bào)銷范圍？為什么？4.假設(shè)在張先生住院期間，其朋友李女士（非直系親屬）因感冒發(fā)燒，前往醫(yī)院附近的另一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，開具了50元的普通藥品。李女士應(yīng)如何使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行支付？試卷答案一、選擇題1.C2.C3.C4.D5.D6.B7.B8.C9.B10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.正確4.錯(cuò)誤5.正確6.錯(cuò)誤7.正確8.正確9.錯(cuò)誤10.正確三、填空題1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)2.個(gè)人負(fù)擔(dān)、目錄內(nèi)、按比例報(bào)銷3.管理員4.服務(wù)協(xié)議5.住院、門診（或按具體系統(tǒng)術(shù)語，如費(fèi)用結(jié)算、普通結(jié)算）6.關(guān)鍵詞搜索、分類瀏覽7.醫(yī)療費(fèi)用清單查驗(yàn)8.三級(jí)9.線上備案、線下備案10.接口四、簡答題1.參保人員的主要義務(wù)包括：按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合理就醫(yī)、合理用藥、合理檢查；使用醫(yī)保憑證時(shí)，確保身份真實(shí)，不得偽造、冒用；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核和信息登記等。2.辦理住院登記的基本步驟通常包括：核對(duì)患者身份信息與醫(yī)保憑證；確認(rèn)入院診斷和病情；錄入或核對(duì)患者基本信息至系統(tǒng)中；根據(jù)規(guī)定確定住院待遇類型（如普通、異構(gòu)等）；設(shè)置或調(diào)整住院押金（如需要）；完成入院登記信息確認(rèn)，生成住院相關(guān)信息。3.“目錄內(nèi)費(fèi)用”是指符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。這些費(fèi)用通常能按規(guī)定比例獲得醫(yī)保報(bào)銷?！澳夸浲赓M(fèi)用”是指上述目錄范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用，一般需要由患者個(gè)人全額承擔(dān)，除非有特殊規(guī)定（如特定病種使用的目錄外藥品可能部分納入報(bào)銷）。主要區(qū)別在于報(bào)銷資格和比例，目錄內(nèi)費(fèi)用可報(bào)銷，目錄外費(fèi)用基本不可報(bào)銷。4.醫(yī)保信息化平臺(tái)在提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能方面作用顯著：一是實(shí)現(xiàn)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控與在線審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常交易和潛在風(fēng)險(xiǎn)；二是通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、藥品使用、診療行為等進(jìn)行智能監(jiān)控和預(yù)警，識(shí)別欺詐、虛假申報(bào)等行為；三是提供便捷的數(shù)據(jù)查詢和統(tǒng)計(jì)功能，為監(jiān)管決策提供數(shù)據(jù)支持；四是加強(qiáng)信息共享，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企等系統(tǒng)對(duì)接，形成監(jiān)管合力；五是固化監(jiān)管規(guī)則于系統(tǒng)流程，減少人為干預(yù)，提高監(jiān)管的規(guī)范性和有效性。五、案例分析題1.計(jì)算方法：首先計(jì)算應(yīng)報(bào)銷金額=醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用×報(bào)銷比例=9000元×90%=8100元。然后計(jì)算個(gè)人自付金額=醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用-應(yīng)報(bào)銷金額+起付線費(fèi)用=9000元-8100元+800元=1700元。（注：此計(jì)算基于起付線在個(gè)人自付總額中扣除，且報(bào)銷比例應(yīng)用于扣除起付線后的費(fèi)用。若當(dāng)?shù)卣邽槠鸶毒€在總費(fèi)用中扣除，則個(gè)人自付為9000元-(9000元-800元)*90%+800元=1700元。請(qǐng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w政策細(xì)節(jié)調(diào)整計(jì)算。）2.醫(yī)保目錄外的3000元費(fèi)用，張先生需要自行承擔(dān)。這筆費(fèi)用屬于個(gè)人自付范圍，不能獲得醫(yī)保報(bào)銷。3.假設(shè)該中醫(yī)科屬于同一家定點(diǎn)綜合醫(yī)院的不同科室，那么針灸治療費(fèi)用300元屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的常規(guī)診療項(xiàng)目，應(yīng)屬于報(bào)銷范圍。張先生可以使