2025年醫(yī)保報銷流程專項考試題庫，醫(yī)保知識試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據一般規(guī)定，參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，通常需要先進行什么操作才能享受最高比例的報銷待遇？A.提前預約特定專家B.辦理住院登記手續(xù)C.向社保經辦機構提交申請D.在定點醫(yī)療機構進行登記備案2.以下哪項費用通常屬于基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍？A.符合醫(yī)保目錄內的藥品費用B.因意外事故產生的急診醫(yī)療費用C.定點醫(yī)療機構床位費用（超出基本標準部分）D.使用醫(yī)保目錄外的診療項目費用3.“門診慢性病”待遇通常指的是：A.住院期間的日常治療費用報銷B.因特殊疾病需長期在門診治療的費用報銷C.急性病發(fā)作時的門診搶救費用支付D.住院期間的藥品費用按比例報銷4.參保人員因工作需要在異地工作期間，如在當地就醫(yī)，通常需要辦理哪種手續(xù)才能按規(guī)定享受醫(yī)保待遇？A.提前告知參保地社保部門B.在當地社保經辦機構辦理轉診手續(xù)C.向參保地社保部門申請異地就醫(yī)備案D.只需在就醫(yī)時出示本地醫(yī)?？?.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是：A.社會保險基金統(tǒng)籌部分的劃撥B.參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費C.地方政府財政補貼D.定點醫(yī)藥機構上繳的部分費用6.以下關于醫(yī)保報銷起付線的說法，哪項是正確的？A.起付線以上部分全額由醫(yī)?；鹬Ц禕.起付線以下的費用完全由個人自付C.住院起付線通常高于門診起付線D.起付線每年固定不變7.醫(yī)保目錄通常分為幾個部分？A.一部分B.兩部分C.三部分D.四部分8.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費用，經過醫(yī)?；鸢幢壤Ц逗?，剩余部分由誰承擔？A.社保經辦機構B.定點醫(yī)療機構C.參保人員個人D.醫(yī)保定點零售藥店9.“封頂線”在醫(yī)保報銷中是指：A.每年個人需自付的最高限額B.每次住院費用的最高支付限額C.醫(yī)保基金每年可支付的總預算額度D.超出起付線后，醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜纳舷?0.對于參保人員因急癥等特殊原因未能及時辦理異地就醫(yī)備案，在哪些情況下醫(yī)保部門可能予以追溯補辦？A.所有情況B.僅限于住院治療C.僅限于門診治療D.需提供合理說明并獲得批準二、判斷題1.參保人員可以在未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的情況下，在參保地以外就醫(yī)并享受醫(yī)保待遇。（）2.醫(yī)保個人賬戶的錢可以全部用于支付在定點零售藥店購買的非處方藥費用。（）3.慢性病患者的門診處方通?？梢赃m當延長，并可能不受門診就診次數的限制。（）4.醫(yī)保目錄內的藥品都一定能被100%報銷。（）5.定點醫(yī)藥機構必須同時具備醫(yī)療服務和藥品零售資質才能納入醫(yī)保定點范圍。（）6.參保人員因病情需要，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)所產生的符合醫(yī)保目錄的費用，原則上可以回參保地申請報銷。（）7.醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用是按照定點醫(yī)療機構的收費標準全額支付的。（）8.生育保險待遇通常包含在基本醫(yī)療保險待遇范圍內，由基本醫(yī)保基金支付。（）9.參保人員有義務如實告知醫(yī)療服務提供者自己的病情和醫(yī)保身份。（）10.醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構存在騙取醫(yī)?；鸬男袨橛袡噙M行查處，并追回非法所得。（）三、填空題1.根據我國醫(yī)保制度規(guī)定，通常將藥品分為甲類、乙類和______三類。2.參保人員就醫(yī)時，需要向醫(yī)療服務提供者出示______和身份證件。3.醫(yī)保待遇一般分為住院、門診______和生育保險待遇等主要部分。4.“起付線”通常也稱為______，是醫(yī)?；痖_始支付費用的起算點。5.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內的費用，按比例報銷后，個人仍需承擔的部分稱為______。6.對于需要長期在門診治療的慢性病患者，可以辦理______手續(xù)，按規(guī)定享受相關待遇。7.參保人員因工作、學習等原因需要長期離開戶籍地到其他地區(qū)居住，應按規(guī)定辦理______手續(xù)。8.使用醫(yī)保個人賬戶資金支付在定點零售藥店購買______的藥品時，通常有金額限制。9.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員每年在選定的一家定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人賬戶或統(tǒng)籌基金按一定比例支付，該制度稱為______。10.防范和打擊欺詐騙保行為，是維護醫(yī)保基金安全的重要保障，需要全社會共同參與，這體現了醫(yī)保工作的______。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險報銷的一般流程。2.請說明醫(yī)保個人賬戶資金的主要用途。3.參保人員需要異地就醫(yī)時，通常需要準備哪些材料辦理備案手續(xù)？（請至少列舉三項）4.什么是醫(yī)保目錄？其作用是什么？5.在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，如何區(qū)分哪些費用屬于醫(yī)保目錄內，哪些屬于目錄外？五、案例分析題小明是某市職工醫(yī)保參保人員，因急性闌尾炎在市第一人民醫(yī)院住院治療10天，產生了醫(yī)療費用共計50000元。已知該市2025年基本醫(yī)保政策規(guī)定：職工醫(yī)保住院起付線為800元，起付線以上至18000元部分由統(tǒng)籌基金支付比例為85%，18000元至頂線部分不再支付。小明個人賬戶有1000元。請問：1.小明此次住院需要個人先行承擔多少費用？（不考慮異地就醫(yī)等因素）2.統(tǒng)籌基金將支付多少費用？3.如果小明個人賬戶余額不足，剩余需要自付的費用如何承擔？（假設需要）4.如果治療過程中小明使用了5種乙類藥品，每種費用1000元，假設報銷比例為80%，這部分藥品費用中，個人需要自付多少？（提示：乙類藥品需先自付一定比例）試卷答案一、選擇題1.D2.C3.B4.C5.B6.C7.C8.C9.B10.B二、判斷題1.錯誤2.錯誤3.正確4.錯誤5.正確6.錯誤7.錯誤8.錯誤9.正確10.正確三、填空題1.丙類2.醫(yī)保卡3.統(tǒng)籌4.共付標準5.自付費用6.門診慢性病7.異地就醫(yī)備案8.非處方藥9.門診統(tǒng)籌10.公共衛(wèi)生四、簡答題1.解析思路：回答報銷流程應包含的主要環(huán)節(jié)。首先，確認就醫(yī)的醫(yī)療機構是否為定點機構；其次，就醫(yī)時需按規(guī)定出示醫(yī)保憑證；再次，醫(yī)療費用發(fā)生時，系統(tǒng)會進行實時或批量結算，區(qū)分個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付部分；最后，對于需要個人自付的部分，參保人按規(guī)定繳納。簡述即可，不必過于細化每個步驟的具體手續(xù)。答案：基本醫(yī)療保險報銷的一般流程通常包括：確認定點醫(yī)療機構、就醫(yī)時出示醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用結算（系統(tǒng)自動劃扣個人賬戶和統(tǒng)籌基金）、個人自付費用繳納等環(huán)節(jié)。2.解析思路：根據醫(yī)保政策，個人賬戶資金的主要用途是支付小額、高頻的醫(yī)療費用和日常購藥費用。明確其“保小額、補不足”的功能。答案：醫(yī)保個人賬戶資金的主要用途包括：支付本人及其家庭成員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診、購藥費用（通常有起付線和限額）、支付本人住院期間的個人賬戶支付部分、以及按規(guī)定為本人參加大額醫(yī)療費用保險等補充醫(yī)療保險繳費。3.解析思路：異地就醫(yī)備案通常需要提供的材料應包含身份證明、參保關系證明以及因特殊原因（如急診、異地工作、居住等）無法在參保地就醫(yī)的證明。列舉常用且核心的材料即可。答案：參保人員需要異地就醫(yī)時，通常需要準備的材料包括：本人的有效身份證件、醫(yī)保卡、《異地就醫(yī)備案登記表》（或相關申請表）以及能夠證明符合異地就醫(yī)條件的相關材料，例如工作單位證明、居住證明、急診證明等。4.解析思路：醫(yī)保目錄是醫(yī)?；鹬Ц顿M用的標準，分為甲、乙、丙三類。其作用是明確醫(yī)保保障范圍，是計算報銷費用的基礎依據。答案：醫(yī)保目錄是指由政府組織制定并發(fā)布的，列明納入基本醫(yī)療保險保障范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施的標準目錄。它分為甲類、乙類、丙類（或稱醫(yī)保目錄外）三個部分。醫(yī)保目錄的作用是界定醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶怯嬎銏箐N金額的重要依據。5.解析思路：區(qū)分目錄內外費用的關鍵在于查閱目錄。在定點醫(yī)療機構，收費清單會列出所有費用項目，其中符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項目、檢查檢驗項目以及醫(yī)療服務設施標準的部分屬于目錄內，其余部分屬于目錄外。目錄內費用按規(guī)定報銷，目錄外費用由個人承擔。答案：在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可以通過查看醫(yī)療費用清單來區(qū)分。清單上會列出各項費用，包括藥品費、診療費、檢查檢驗費、醫(yī)療服務設施費等。其中，屬于醫(yī)保目錄內的藥品、診療項目、檢查檢驗項目和醫(yī)療服務設施標準（如床位費基本標準）的部分，是醫(yī)保基金將按規(guī)定比例支付的費用；而目錄外的項目，如超標準的床位費、目錄外的藥品、診療項目等，則屬于個人自付費用。五、案例分析題1.解析思路：計算個人先行承擔的費用。首先計算起付線以上的費用（50000-800=49200元）。然后計算統(tǒng)籌基金支付部分（49200*85%=41820元）。最后，個人需要承擔的費用=起付線+(總費用-起付線)*(1-報銷比例)=800+(50000-800)*15%=800+7440=8240元。但更直接的計算是：個人承擔部分=起付線+總費用-統(tǒng)籌基金支付額=800+50000-41820=8240元?；蛘撸簜€人承擔部分=起付線+總費用*(1-報銷比例)=800+50000*15%=800+7500=8300元。這里按第一種思路計算，個人承擔=起付線+(總費用-起付線)*(1-85%)=800+(50000-800)*15%=800+7440=8240元。*修正：根據通用規(guī)則，起付線以上、封頂線以下的部分按比例報銷，個人自付部分為(費用-起付線)*(1-報銷比例)+起付線。這里題目未給封頂線，默認計算起付線以上部分。個人自付=起付線+(總費用-起付線)*(1-報銷比例)=800+(50000-800)*(1-85%)=800+49200*15%=800+7380=8180元。再修正：更標準的計算是，起付線以上部分，個人自付=(總費用-起付線)*(1-報銷比例)=(50000-800)*(1-85%)=49200*15%=7380元。然后總個人承擔=起付線+自付部分=800+7380=8180元。假設題目意圖是計算起付線以上按比例部分的個人自付，則為7380元。如果包含起付線，則為8180元。通常題目會問總自付，包含起付線。*答案：個人需要先行承擔的費用=起付線+(總費用-起付線)*(1-報銷比例)=800+(50000-800)*(1-85%)=800+49200*15%=800+7380=8180元。2.解析思路：計算統(tǒng)籌基金支付金額。即起付線以上、封頂線以下（題目未給封頂線，默認計算至起付線以上按比例部分）的費用*報銷比例。費用范圍是(50000-800)元。統(tǒng)籌基金支付=(總費用-起付線)*報銷比例=(50000-800)*85%=49200*85%=41820元。答案：統(tǒng)籌基金將支付的費用=(總費用-起付線)*報銷比例=(50000-800)*85%=49200*0.85=41820元。3.解析思路：個人賬戶支付1000元后，剩余自付費用=總費用-個人賬戶-統(tǒng)籌基金支付額。剩余自付=50000-1000-41820=8180元。這部分費用需要由個人現金支付。答案：如果小明個人賬戶余額不足，剩余需要自付的費用為總費用減去個人賬戶支付額和統(tǒng)籌基金支付額，即50000-1000-41820=8180元。這部分費用需要由個人現金承擔。4.解析思路：計算乙類藥品個人自付。首先，乙類藥品需先自付一定比例（通常是10%），然后剩余部分再按報銷比例（80%）由統(tǒng)籌基金支付。單種乙類藥品自付=1000*10%=100元。三種藥品總自付=100*3=300元。*修正：通常乙類藥品自付比例是先自付10%，再按比例報銷。所以單種藥品報銷額=1000*(1-10%)*80%=900*80%=720元。三種藥品統(tǒng)籌基金共支付=720*3=2160元。三種藥品個人總共自付=(1000*10%+1000*10%+1000*10%)+(1000-1000*10%*2)=300+(1000-180)=300+820=1120元?；蛘撸瑔畏N自付=1000*(10%+(1-10%-80%))=1000*(0.1+0.1)=1000*0.2=200元。三種總自付=200*3=600元。**再修正：更標準的計算是，乙類藥品先自付10%，剩余部分按統(tǒng)籌基金報銷比例80%支付。單種藥品自付=1000*10%=100元。統(tǒng)籌基金支付=100