醫(yī)院責任制整體護理計劃模板前言本模板旨在為臨床護理人員提供一個系統(tǒng)化、規(guī)范化的責任制整體護理計劃框架。責任制整體護理強調(diào)“以患者為中心”，由責任護士對患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的全過程提供連續(xù)、全程、全面的護理服務(wù)。本計劃模板注重實用性與專業(yè)性，鼓勵護理人員在臨床實踐中結(jié)合患者具體情況進行個性化調(diào)整與完善，以確保護理質(zhì)量，提升患者就醫(yī)體驗。一、患者基本信息*科別：_______________床號：_______________*姓名：_______________性別：_______________*年齡：_______________民族：_______________*婚姻狀況：_______________文化程度：_______________*職業(yè)：_______________宗教信仰（若有）：_______________*入院日期及時間：______年____月____日____時____分*入院方式：步行□輪椅□平車□其他：_________*主要照顧者及關(guān)系：_______________聯(lián)系電話：_______________*責任護士：_______________主管醫(yī)生：_______________*醫(yī)療診斷（主要）：_______________________________________*醫(yī)療診斷（次要）：_______________________________________(如有)二、入院情況與主要診斷（一）主訴*患者因“____________________________________________________”入院。（二）現(xiàn)病史摘要*簡要記錄與本次發(fā)病相關(guān)的起病時間、主要癥狀、發(fā)展演變過程、診治經(jīng)過及目前狀況。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（三）既往史、個人史、家族史（簡要）*既往史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；有無手術(shù)、外傷史；有無藥物過敏史（具體藥物名稱）及輸血史。________________________________________________________________________________*個人史：有無特殊生活習慣（如吸煙、飲酒史），有無疫區(qū)接觸史等。________________________________________________________________________________*家族史：有無與患者目前疾病相關(guān)的家族遺傳病史。________________________________________________________________________________（四）入院體格檢查主要陽性體征及重要陰性體征*生命體征：T:____℃P:____次/分R:____次/分BP:____/____mmHgSpO2:____%(吸氧方式及流量:_________)*神志：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□其他：_________*皮膚黏膜：色澤、溫度、濕度、彈性、有無皮疹、出血點、水腫（部位及程度）等。________________________________________________________________________________*呼吸系統(tǒng)：口唇是否發(fā)紺，胸廓形態(tài)，呼吸音（清/粗/干啰音/濕啰音/哮鳴音，部位），有無呼吸困難。________________________________________________________________________________*循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、心音（有力/減弱），有無雜音。________________________________________________________________________________*消化系統(tǒng)：腹部是否平坦、柔軟，有無壓痛、反跳痛，腸鳴音情況。________________________________________________________________________________*神經(jīng)系統(tǒng)：肌力、肌張力，病理征等。________________________________________________________________________________*其他重要陽性及相關(guān)陰性體征：________________________________________________________________________________（五）入院診斷*________________________________________________________________________________三、護理評估（一）生理評估*疼痛評估：部位_______性質(zhì)_______程度（NRS/FLACC等量表）_______持續(xù)時間_______誘發(fā)/緩解因素_______*營養(yǎng)與代謝：近期進食情況，有無惡心嘔吐，體重變化，皮膚彈性，毛發(fā)指甲狀況，實驗室檢查（如血清白蛋白、血紅蛋白等）。________________________________________________________________________________*排泄：大小便次數(shù)、顏色、性狀，有無便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁。________________________________________________________________________________*活動與休息：日?；顒幽芰Γㄈ鏏DL評分），有無活動耐力下降，睡眠形態(tài)及質(zhì)量。________________________________________________________________________________*感知覺：視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺有無異常，有無感覺缺失或過敏。________________________________________________________________________________*水、電解質(zhì)及酸堿平衡：有無脫水、水腫，實驗室檢查結(jié)果。________________________________________________________________________________（二）心理社會評估*情緒狀態(tài)：有無焦慮、抑郁、恐懼、緊張、煩躁、無助等情緒，程度如何。________________________________________________________________________________*認知與應(yīng)對方式：對疾病的認知程度，對治療護理的期望值，采用何種應(yīng)對方式（積極/消極）。________________________________________________________________________________*家庭支持系統(tǒng)：家庭成員構(gòu)成，關(guān)系是否和睦，對患者的關(guān)心及支持程度，主要照顧者的能力及負擔。________________________________________________________________________________*社會文化背景：經(jīng)濟狀況（醫(yī)療費用支付方式及承受能力），職業(yè)特點，文化習俗，宗教信仰對治療護理的影響。________________________________________________________________________________*人際關(guān)系與角色功能：有無角色適應(yīng)不良（如患者角色、家庭角色），社交活動情況。________________________________________________________________________________（三）治療與護理依從性評估*患者對醫(yī)囑（藥物治療、檢查、飲食、活動等）的理解及配合程度。________________________________________________________________________________（四）日常生活能力及自理程度評估*（可采用Barthel指數(shù)或其他適宜量表進行評估并記錄得分）________________________________________________________________________________四、護理診斷/問題（按優(yōu)先順序排列）1.____________________________________________________（首優(yōu)問題）2.____________________________________________________（中優(yōu)問題）3.____________________________________________________（中優(yōu)問題）4.____________________________________________________（次優(yōu)問題）5.（根據(jù)患者實際情況增減）*注：護理診斷應(yīng)參照NANDA-I護理診斷名稱，包含問題、相關(guān)因素（或危險因素）。*五、護理目標（一）短期目標（入院____天內(nèi)/____月____日前）1.患者生命體征維持在相對平穩(wěn)狀態(tài)。2.患者疼痛評分降至____分以下或患者自述疼痛得到緩解/可耐受。3.患者呼吸道保持通暢，血氧飽和度維持在____%以上。4.患者未發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床等護理不良事件。5.患者能表達對自身疾病的初步認知。6.（針對具體護理診斷制定的其他短期目標）________________________________________________________________________________（二）長期目標（出院前/____月____日前）1.患者病情得到有效控制或好轉(zhuǎn)，各項生理指標趨于穩(wěn)定/正常。2.患者掌握與疾病相關(guān)的自我照護知識和技能。3.患者心理狀態(tài)趨于穩(wěn)定，能積極配合治療與康復(fù)。4.患者（或家屬）能復(fù)述出院后注意事項及復(fù)診計劃。5.（針對具體護理診斷制定的其他長期目標）________________________________________________________________________________六、護理措施與記錄*說明：以下護理措施針對上述護理診斷制定，將根據(jù)患者病情變化動態(tài)調(diào)整。責任護士應(yīng)將每日主要護理措施及患者反應(yīng)記錄于護理記錄單中。護理診斷/問題護理措施護理記錄(日期/時間/要點/簽名):------------:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-----------------------------**1.[首優(yōu)護理診斷]**□病情觀察：密切監(jiān)測生命體征q____h，觀察____(癥狀/體征)變化，準確記錄。

□基礎(chǔ)護理：保持床單位整潔干燥，協(xié)助舒適體位，做好____(口腔/皮膚/毛發(fā))護理。

□治療性護理：遵醫(yī)囑給予____(吸氧/用藥/治療)，觀察療效及不良反應(yīng)。

□用藥護理：遵醫(yī)囑準確執(zhí)行給藥，告知藥物作用及注意事項。

□心理護理：傾聽患者主訴，給予情感支持，減輕焦慮/恐懼。

□健康教育：簡要介紹疾病相關(guān)知識，指導患者配合要點。

□安全護理：評估跌倒/墜床/壓瘡風險，采取相應(yīng)預(yù)防措施。

□其他：_________________________**2.[中優(yōu)護理診斷]**□病情觀察：觀察____(癥狀/體征/實驗室指標)。

□飲食護理：指導患者進食____(飲食種類)，觀察進食情況。

□活動與休息：指導患者適當活動/臥床休息，評估活動耐力。

□排泄護理：觀察大小便情況，協(xié)助/指導____(排便/排尿)。

□健康教育：指導患者關(guān)于____(癥狀管理/康復(fù)鍛煉)的方法。

□其他：_________________________**3.[中優(yōu)護理診斷]**□...**...****出院指導**□用藥指導：詳細告知出院帶藥名稱、劑量、用法、時間、注意事項及不良反應(yīng)觀察。

□飲食指導：強調(diào)飲食原則，宜進____，忌____。

□活動與休息：指導適宜活動量及注意事項，避免____。

□傷口/管道護理（如有）：指導____(換藥/維護)方法及注意事項。

□復(fù)診指導：告知復(fù)診時間、地點、需攜帶資料，及出現(xiàn)____(不適癥狀)時及時就診。

□心理調(diào)適：鼓勵保持積極心態(tài)，參與社會活動。

□功能鍛煉：指導____(康復(fù)鍛煉)方法、頻率、強度。

□其他：_________________________七、護理效果評價*評價日期：______年____月____日*評價人：_______________*評價內(nèi)容：1.針對短期目標：*目標1：達到□部分達到□未達到□原因：_________________*目標2：達到□部分達到□未達到□原因：_________________*...2.針對長期目標（階段性/出院時）：*目標1：達到□部分達到□未達到□原因：_________________*目標2：達到□部分達到□未達到□原因：_________________*...3.患者滿意度（出院時）：（可采用科室滿意度量表進行評估）________________________________________________________________________________*調(diào)整與持續(xù)改進：根據(jù)評價結(jié)果，需調(diào)整的護理診斷/目標/措施：____________________________________________________________________________________________________________________八、出院計劃與健康指導（詳細內(nèi)容可另附出院指導單）*出院日期：______年____月____日*出院時情況：（生命體征、主要癥狀改善情況、自理能力等）________________________________________________________________________________*出院醫(yī)囑摘要：（帶藥、休息、復(fù)診