2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度執(zhí)行試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員違反規(guī)定，將屬于個(gè)人賬戶的資金用于支付藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，處（）罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令限期暫停相關(guān)診療服務(wù)、藥品或醫(yī)用耗材供應(yīng)，直至取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格。A.一萬元以上五萬元以下B.五萬元以上十萬元以下C.十萬元以上五十萬元以下D.五十萬元以上一百萬元以下2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)保政策執(zhí)行的責(zé)任部門和責(zé)任人，建立健全醫(yī)保政策（）機(jī)制，確保醫(yī)保政策及時(shí)傳達(dá)到所有相關(guān)工作人員。A.學(xué)習(xí)培訓(xùn)B.解讀咨詢C.監(jiān)督檢查D.以上都是3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示（），并核對參保人員身份信息。A.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議B.醫(yī)保電子憑證或相關(guān)證件C.醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格清單D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤贰⑨t(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等，變相用于非醫(yī)保支付范圍的服務(wù)或產(chǎn)品。這一規(guī)定體現(xiàn)了醫(yī)保管理的（）原則。A.公平性B.合理性C.有效性D.規(guī)范性5.參保人員因特殊疾病需要使用醫(yī)保目錄以外藥品，一般應(yīng)由參保人員自主選擇，經(jīng)（）同意后，可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先給予使用。A.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.醫(yī)保行政部門C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人D.具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，優(yōu)先使用集中帶量采購中標(biāo)產(chǎn)品，并（）采購價(jià)格。A.不得高于B.不得低于C.可以高于D.可以低于7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合規(guī)性審核，并（）相關(guān)資料。A.規(guī)定保存期限B.永久保存C.交由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理D.交由醫(yī)保部門備案8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)?；鸬木€索，應(yīng)當(dāng)（）。A.視情況自行處理B.拒絕執(zhí)行C.及時(shí)向本單位醫(yī)保管理部門或醫(yī)療保障行政部門報(bào)告D.向媒體曝光9.醫(yī)保行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，可以采取的措施不包括（）。A.查閱資料B.調(diào)查取證C.罰款D.直接取消定點(diǎn)資格10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查，如實(shí)提供（），不得拒絕、推諉、阻撓。A.相關(guān)數(shù)據(jù)和資料B.管理制度文件C.工作人員信息D.以上都是二、判斷題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，并按規(guī)定收費(fèi)。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，之后由個(gè)人全額支付。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用符合條件的醫(yī)保信息系統(tǒng)，支持醫(yī)保結(jié)算和數(shù)據(jù)分析。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在為參保人員提供服務(wù)時(shí)，可以詢問其醫(yī)保賬戶余額，但不得強(qiáng)迫其使用個(gè)人賬戶支付。（）5.對于參保人員提出的醫(yī)保政策咨詢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以解答，不得推諉。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力導(dǎo)致無法履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，可以免除相應(yīng)責(zé)任。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對參保人員收取醫(yī)保政策規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的押金。（）8.醫(yī)保行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查可以是定期檢查、不定期檢查或?qū)ｍ?xiàng)檢查。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，可以由科室自行處理，無需上報(bào)。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全投訴舉報(bào)處理機(jī)制，及時(shí)處理參保人員或社會(huì)公眾的投訴舉報(bào)。（）三、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策方面應(yīng)履行的主要職責(zé)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范因處方審核不嚴(yán)導(dǎo)致的醫(yī)保基金使用違規(guī)？3.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政部門對某項(xiàng)費(fèi)用是否合規(guī)存在爭議時(shí)，應(yīng)如何處理？四、論述題結(jié)合實(shí)際，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保管理制度執(zhí)行的重要性及其具體措施。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析思路：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十一條，違反規(guī)定將屬于個(gè)人賬戶的資金用于支付藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，處十萬元以上五十萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令限期暫停相關(guān)診療服務(wù)、藥品或醫(yī)用耗材供應(yīng)，直至取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格。故選項(xiàng)C正確。2.D解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保醫(yī)保政策執(zhí)行，需要建立學(xué)習(xí)培訓(xùn)、解讀咨詢、監(jiān)督檢查相結(jié)合的機(jī)制。學(xué)習(xí)培訓(xùn)提升認(rèn)識，解讀咨詢解決疑問，監(jiān)督檢查確保落實(shí)。故選項(xiàng)D全面涵蓋。3.B解析思路：為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，核對身份是基本要求，主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或相關(guān)證件是方便參保人、規(guī)范服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是內(nèi)部文件，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格清單是服務(wù)結(jié)束后提供，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明。故選項(xiàng)B最符合題意。4.D解析思路：將醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁Y源用于非醫(yī)保支付范圍，屬于違規(guī)使用，直接違反了醫(yī)保管理的規(guī)范要求，即必須按照規(guī)定范圍使用基金。公平性、合理性、有效性也是醫(yī)保原則，但此行為主要體現(xiàn)的是規(guī)范性約束。5.A解析思路：根據(jù)一般醫(yī)保政策規(guī)定，特殊疾病使用目錄外藥品需經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。醫(yī)師負(fù)責(zé)診療，但同意權(quán)通常歸于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。故選項(xiàng)A正確。6.A解析思路：執(zhí)行集中帶量采購政策要求優(yōu)先使用中標(biāo)產(chǎn)品，并且采購價(jià)格不得高于集中帶量采購價(jià)格。這是政策的核心要求之一，旨在降低采購成本。7.A解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任保存醫(yī)保費(fèi)用審核相關(guān)資料，并需按規(guī)定執(zhí)行保存期限，以便后續(xù)核查。永久保存不現(xiàn)實(shí)，交由財(cái)務(wù)或醫(yī)保部門不是核心要求，核心是機(jī)構(gòu)自行按規(guī)定期限保存。8.C解析思路：發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)?；鹁€索，履行報(bào)告義務(wù)是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的責(zé)任和義務(wù)，應(yīng)向醫(yī)保管理部門或行政部門報(bào)告，以便監(jiān)管部門介入調(diào)查處理。其他選項(xiàng)均不符合規(guī)定或職責(zé)要求。9.D解析思路：醫(yī)保行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查措施包括查閱資料、調(diào)查取證、罰款等行政處罰。直接取消定點(diǎn)資格通常是較嚴(yán)重的處罰，一般是在調(diào)查確認(rèn)存在嚴(yán)重違規(guī)并依法作出決定后執(zhí)行，是監(jiān)督檢查可能達(dá)成的結(jié)果，但不是檢查措施本身。故選項(xiàng)D不屬于監(jiān)督檢查的措施。10.D解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合監(jiān)督檢查，需要如實(shí)提供所有相關(guān)數(shù)據(jù)和資料、管理制度文件、工作人員信息等，確保檢查工作的順利進(jìn)行。故選項(xiàng)D全面。二、判斷題1.×解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象是參保人員，其提供的醫(yī)療服務(wù)范圍應(yīng)嚴(yán)格限定在醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)。為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)服務(wù)并收費(fèi)，屬于違規(guī)行為。2.×解析思路：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人按規(guī)定比例先行支付（即自付部分），醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，而非個(gè)人先墊付后全額支付。3.√解析思路：使用符合條件的醫(yī)保信息系統(tǒng)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議、支持醫(yī)保結(jié)算、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析、提升管理效率的基本要求。4.√解析思路：詢問醫(yī)保賬戶余額是為了告知參保人費(fèi)用構(gòu)成和支付方式，但不得強(qiáng)迫其使用個(gè)人賬戶支付，應(yīng)尊重參保人意愿，按規(guī)定執(zhí)行。5.√解析思路：為參保人員解答醫(yī)保政策咨詢是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)職責(zé)之一，應(yīng)主動(dòng)提供清晰、準(zhǔn)確的解答，不得推諉。6.×解析思路：雖然不可抗力可以成為免責(zé)事由的基礎(chǔ)，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需在力所能及的范圍內(nèi)采取補(bǔ)救措施，并履行告知義務(wù)。不能完全免除因不可抗力導(dǎo)致的服務(wù)中斷等后果的所有責(zé)任。7.×解析思路：醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向參保人員收取醫(yī)保政策規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的押金，除非有法律法規(guī)另有規(guī)定（通常不存在）。8.√解析思路：醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查可以根據(jù)工作需要和重點(diǎn)，采取定期檢查（常規(guī)性）、不定期檢查（隨機(jī)性）或?qū)ｍ?xiàng)檢查（針對特定問題或領(lǐng)域）等多種方式。9.×解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋词瓜扔煽剖姨幚?，也必須按規(guī)定上報(bào)至醫(yī)保管理部門或相關(guān)部門，由有權(quán)部門依法依規(guī)進(jìn)行處理，不能由科室自行決定。10.√解析思路：建立健全投訴舉報(bào)處理機(jī)制，及時(shí)、公正處理相關(guān)投訴舉報(bào)，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理、接受社會(huì)監(jiān)督的重要體現(xiàn)，也是其應(yīng)盡的責(zé)任。三、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策方面應(yīng)履行的主要職責(zé)包括：(1)嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)、服務(wù)協(xié)議及各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用管理合規(guī)。(2)建立健全醫(yī)保管理制度，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，覆蓋入院、診療、收費(fèi)、結(jié)算、出院等各個(gè)環(huán)節(jié)。(3)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳和內(nèi)部培訓(xùn)，確保所有工作人員熟悉掌握醫(yī)保政策規(guī)定，并能正確執(zhí)行。(4)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)和費(fèi)用審核制度，確保參保人員身份真實(shí)、費(fèi)用合理合規(guī)。(5)使用符合規(guī)定的醫(yī)保信息系統(tǒng)，支持醫(yī)保結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳和監(jiān)督管理。(6)做好醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部監(jiān)管，防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，如虛構(gòu)服務(wù)、過度診療、分解收費(fèi)等。(7)配合醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料，接受社會(huì)監(jiān)督。(8)建立投訴舉報(bào)處理機(jī)制，及時(shí)處理參保人員或社會(huì)公眾的投訴舉報(bào)，維護(hù)參保人合法權(quán)益。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過以下方式防范因處方審核不嚴(yán)導(dǎo)致的醫(yī)保基金使用違規(guī)：(1)建立健全處方審核制度，明確審核流程、標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任人，確保醫(yī)師開具處方符合醫(yī)保目錄、支付范圍、用法用量等規(guī)定。(2)加強(qiáng)醫(yī)師和藥師培訓(xùn)，提高其對醫(yī)保政策、藥品/診療項(xiàng)目目錄及相關(guān)規(guī)定的理解和掌握程度。(3)配備專門的處方審核人員或藥師，對處方進(jìn)行事前或事后審核，特別是對特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品、胰島素等）、目錄外用藥、劑量異常等加強(qiáng)審核。(4)利用信息化手段輔助處方審核，如設(shè)置系統(tǒng)預(yù)警、智能審核功能，對不符合規(guī)定的處方進(jìn)行提示或攔截。(5)定期開展處方點(diǎn)評，分析不合理處方原因，持續(xù)改進(jìn)處方審核工作。(6)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，對審核環(huán)節(jié)的缺失或錯(cuò)誤進(jìn)行追責(zé)，形成震懾。3.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政部門對某項(xiàng)費(fèi)用是否合規(guī)存在爭議時(shí)，應(yīng)如何處理：(1)積極溝通：首先，應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)保行政部門就爭議事項(xiàng)進(jìn)行溝通，了解對方的觀點(diǎn)和依據(jù)，陳述自身的理由和情況，尋求雙方理解，嘗試協(xié)商解決。(2)提供資料：根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，及時(shí)、全面地提供相關(guān)的病歷資料、處方、收費(fèi)清單、協(xié)議文本等證據(jù)材料，證明費(fèi)用的合規(guī)性或具體情況。(3)依據(jù)協(xié)議：重點(diǎn)參考雙方簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中的相關(guān)條款，看協(xié)議是如何約定費(fèi)用審核、爭議處理程序的。(4.接受調(diào)查：積極配合醫(yī)保行政部門的調(diào)查核實(shí)工作，如實(shí)反映情況。(5.依法申訴：如果對醫(yī)保行政部門的處理決定不服，可以在法定期限內(nèi)依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上一級醫(yī)保行政部門或行政復(fù)議機(jī)關(guān)申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。(6.內(nèi)部改進(jìn)：無論爭議結(jié)果如何，都應(yīng)認(rèn)真分析爭議產(chǎn)生的原因，檢查自身在政策理解、執(zhí)行、管理等方面是否存在問題，并加以改進(jìn)，避免類似情況再次發(fā)生。四、論述題結(jié)合實(shí)際，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保管理制度執(zhí)行的重要性及其具體措施。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保管理制度執(zhí)行具有極其重要的意義，是保障醫(yī)?；鸢踩?、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重要性體現(xiàn)在：首先，保障醫(yī)?；鸢踩呛诵呢?zé)任。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基金使用的主要場所。加強(qiáng)制度執(zhí)行，能夠有效防范和遏制虛構(gòu)服務(wù)、過度診療、分解收費(fèi)、掛床住院、串換項(xiàng)目等欺詐騙保行為，確?；鸩槐粸E用，維護(hù)基金安全。其次，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為是基本要求。醫(yī)保管理制度對醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、流程等作出了規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行這些制度，有助于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，避免過度醫(yī)療和濫用醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。再次，維護(hù)參保人員權(quán)益是重要目標(biāo)。制度執(zhí)行的目的是讓參保人員能夠公平、便捷地享受醫(yī)保待遇。規(guī)范的管理能夠保障參保人員的知情權(quán)、選擇權(quán)，確保其費(fèi)用得到合理結(jié)算，避免因機(jī)構(gòu)違規(guī)操作損害其利益。最后，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展是必然選擇。合規(guī)的基金使用和高效的醫(yī)療服務(wù)管理，有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)保關(guān)系，提升醫(yī)保治理能力，為醫(yī)保制度的長期穩(wěn)定運(yùn)行奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。為加強(qiáng)醫(yī)保管理制度執(zhí)行，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下具體措施：1.強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)與責(zé)任落實(shí)。成立由主要負(fù)責(zé)人牽頭的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門、各崗位在醫(yī)保管理中的職責(zé)，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院重點(diǎn)議