2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理考試題庫：醫(yī)保政策法規(guī)與實務操作試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在題干后的括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，下列行為中，屬于欺詐騙保行為的是（）。A.醫(yī)療機構為參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務B.醫(yī)療機構因系統(tǒng)故障導致費用上傳錯誤，未及時糾正C.醫(yī)療機構誘導參保人員使用非醫(yī)保目錄藥品D.醫(yī)療機構按政策規(guī)定收取藥品差價2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂的服務協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年3.以下關于醫(yī)保目錄的說法，正確的是（）。A.醫(yī)保目錄分為甲、乙、丙三類，丙類藥品全額自費B.醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項目均按相同比例支付C.醫(yī)保目錄調整通常每年進行一次D.地方可以自行制定醫(yī)保目錄4.參保人員持社會保障卡就醫(yī)，醫(yī)療機構應首先核驗（）。A.醫(yī)療機構收費許可證B.參保人員身份證明C.醫(yī)保服務協(xié)議D.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)“三查七控”中的“控”主要指（）。A.對醫(yī)療機構服務行為的監(jiān)控B.對醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)控C.對參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)控D.對醫(yī)藥企業(yè)行為的監(jiān)控6.以下不屬于定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構報送的數(shù)據(jù)是（）。A.門（急）診次均費用B.住院床日費用C.參保人員費用明細清單D.醫(yī)療機構資產(chǎn)年報7.定點醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結算系統(tǒng)故障，應及時（）。A.暫停醫(yī)保結算服務B.自行修復系統(tǒng)C.向醫(yī)保經(jīng)辦機構報告，并引導患者先行墊付D.等待醫(yī)保部門通知處理8.醫(yī)療機構為參保人員提供超出醫(yī)保目錄范圍的診療服務時，應（）。A.默認按醫(yī)保目錄內(nèi)同等項目支付B.明確告知患者并取得其書面同意C.直接進行費用結算，無需額外說明D.僅向醫(yī)保經(jīng)辦機構備案即可9.醫(yī)保費用審核中，屬于“虛構服務”的行為是（）。A.為非醫(yī)保患者提供醫(yī)保服務并收費B.將分解住院的方式規(guī)避日均費用限制C.未按規(guī)定進行實名登記就提供醫(yī)療服務D.使用非實名就診卡進行結算10.定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)保管理制度，其核心目的是（）。A.提高醫(yī)療收入B.降低運營成本C.確保醫(yī)?；鸢踩\行D.提升患者滿意度二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在題干后的括號內(nèi)）1.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，均由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?，個人無需承擔任何費用。（）2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構有權對參保人員就醫(yī)進行必要的限制，例如限制就診次數(shù)、限制使用貴重藥品。（）3.醫(yī)療機構工作人員發(fā)現(xiàn)參保人員利用虛假信息騙取醫(yī)保基金，有權拒絕為其提供服務，并應向醫(yī)保部門舉報。（）4.醫(yī)保結算支付標準是指醫(yī)?；鹬Ц督o定點醫(yī)療機構的全部費用金額。（）5.醫(yī)保數(shù)據(jù)報送要求定點醫(yī)療機構每日上傳當日所有結算信息。（）6.定點醫(yī)療機構與醫(yī)保部門因服務協(xié)議發(fā)生爭議，可以先協(xié)商解決，協(xié)商不成的再向衛(wèi)生健康行政部門投訴。（）7.“按病種分值付費”（DRG）是一種按項目付費的方式。（）8.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目，如果療效顯著，經(jīng)專家評審后可以納入醫(yī)保支付范圍。（）9.醫(yī)療機構應對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出的預警信息進行核查，并按規(guī)定處理。（）10.參保人員因特殊情況需要轉診，應先到原就診醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)，再到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。（）三、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構在醫(yī)保費用結算過程中，需要向患者履行哪些告知義務？2.簡述定點醫(yī)療機構如何防范因“分解住院”導致的欺詐騙保風險？3.簡述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)“三查七控”中的“控藥品費用”主要監(jiān)控哪些內(nèi)容？四、案例分析題某日，某定點醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)一位參?；颊咭蚣毙躁@尾炎入院治療。在住院期間，該患者頻繁要求醫(yī)生開具一些并非必需的檢查項目（如每次都要求做全套血液檢查），且這些檢查項目均不在當?shù)蒯t(yī)保目錄范圍內(nèi)。同時，醫(yī)生在開具處方時，明知該患者醫(yī)保報銷比例不高，卻故意開具了一些高價藥品，并告知患者“這些藥效果更好，用醫(yī)保也能報一部分”?；颊叱鲈簳r，醫(yī)保結算系統(tǒng)提示部分費用無法按常規(guī)比例支付，并要求醫(yī)院解釋。請分析該案例中可能存在的醫(yī)保合規(guī)風險點，并提出相應的處理建議或改進措施。試卷答案一、選擇題1.C解析：選項A是正常服務；選項B屬于系統(tǒng)故障，若及時糾正則非故意欺詐騙保；選項C屬于誘導使用非醫(yī)保藥品，是典型的欺詐騙保行為；選項D按規(guī)定收取差價是合法行為。2.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理辦法》等規(guī)定，全國統(tǒng)一的服務協(xié)議一般有效期為三年，部分地方可能有微調，但三年是主流。3.C解析：醫(yī)保目錄確實會定期調整，通常每年或每幾年進行一次（如國家版每年調整）；目錄分為甲乙丙三類，丙類藥品是自費藥品，但并非全額自費，仍按比例報銷（若有約定）；甲乙類藥品支付比例不同；地方可以制定補充目錄，但基本醫(yī)保藥品目錄由國家制定。4.B解析：患者就醫(yī)時，醫(yī)療機構首先需要核實其身份，確認其是否為參保人員，這是提供醫(yī)保服務的前提。5.A解析：“三查七控”中的“查”指對醫(yī)療行為、醫(yī)藥費用、醫(yī)?；鹗褂玫冗M行的檢查；“控”主要指對服務行為、費用支出、藥品使用、診療項目等進行控制和管理。6.D解析：選項A、B、C均為醫(yī)保數(shù)據(jù)報送的常見內(nèi)容；選項D屬于醫(yī)療機構財務報表范疇，通常不由醫(yī)保部門直接要求報送。7.C解析：遇到結算系統(tǒng)故障，應立即向醫(yī)保經(jīng)辦機構報告，同時根據(jù)規(guī)定引導患者先行墊付或使用其他替代結算方式，保障患者就醫(yī)，并配合醫(yī)保部門進行修復。8.B解析：提供非目錄服務必須明確告知患者，獲得其知情同意，并按規(guī)定收取費用，不能讓患者誤以為可以用醫(yī)保報銷部分或全部費用。9.D解析：選項A是違規(guī)，但非虛構服務；選項B是分解住院，屬于騙保行為；選項C是無序就診，屬于違規(guī)，但非虛構服務；選項D使用非實名就診卡，虛構了就診人員信息，屬于虛構服務。10.C解析：建立健全醫(yī)保管理制度的核心目的是為了規(guī)范醫(yī)療服務行為，防止欺詐騙保，確保醫(yī)保基金安全高效使用。二、判斷題1.錯誤解析：參保人員就醫(yī)發(fā)生的住院費用，符合醫(yī)保政策規(guī)定部分由醫(yī)?；鹬Ц叮ǔ€人需要承擔一定比例的自付費用。2.錯誤解析：醫(yī)療機構應提供合法、必要的醫(yī)療服務，不能隨意限制參保人員合理的就醫(yī)需求或強制其使用特定藥品，除非有醫(yī)學指征或政策規(guī)定。3.正確解析：根據(jù)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理相關規(guī)定，定點醫(yī)療機構及其工作人員有權監(jiān)督醫(yī)保使用情況，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為應及時制止并向醫(yī)保部門舉報。4.錯誤解析：醫(yī)保結算支付標準是指醫(yī)保基金支付給定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務和藥品費用的金額，并非全部費用金額，其中不包括患者個人自付部分。5.錯誤解析：醫(yī)保數(shù)據(jù)報送有不同的頻率要求，例如日報、月報、季報、年報等，并非所有信息都要求每日上傳。6.正確解析：服務協(xié)議爭議應優(yōu)先協(xié)商解決，協(xié)商不成后，雙方可以依據(jù)協(xié)議約定或相關法律法規(guī)，向相應的行政部門（如醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門）投訴或申請調解。7.錯誤解析：“按病種分值付費”（DRG）是一種按病種打包付費的方式，不再按單個診療項目付費，屬于總額預付的范疇。8.正確解析：醫(yī)保目錄的調整是一個動態(tài)過程，符合條件的藥品或診療項目，經(jīng)過嚴格的評估和專家論證，可以納入目錄范圍。9.正確解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出預警信息，定點醫(yī)療機構有責任進行核查，判斷是否存在違規(guī)風險，并根據(jù)要求進行處理或申訴。10.錯誤解析：參保人員轉診通常需要先到原就診醫(yī)療機構開具轉診證明或處方，然后到指定的上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院就診，并非必須先辦理轉診手續(xù)再到新醫(yī)院。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保費用結算過程中，需要向患者履行的告知義務主要包括：*告知患者本次就診涉及的費用構成，包括醫(yī)保目錄內(nèi)費用、目錄外費用、自付費用、自費費用等。*告知患者醫(yī)保報銷的政策，即符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費用可以按比例報銷，個人需承擔自付部分。*告知患者具體的報銷比例或起付線、封頂線等政策信息（根據(jù)當?shù)匾?guī)定）。*告知患者超出醫(yī)保目錄范圍的治療項目或藥品需要自費，并說明原因。*告知患者費用結算的方式和流程，以及相關票據(jù)的獲取方式。*告知患者如對結算費用有異議，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請復核或投訴的途徑。2.定點醫(yī)療機構防范因“分解住院”導致的欺詐騙保風險，可以采取以下措施：*加強醫(yī)務人員培訓，提高對醫(yī)保政策和服務協(xié)議條款的理解，明確住院指征和標準，杜絕不必要的分解住院。*嚴格執(zhí)行入院指征審核制度，由多學科專家或指定人員對疑難病例的住院必要性進行評估。*加強病歷管理，確保病歷資料真實、完整、規(guī)范，反映真實的診療過程和病情變化，避免通過虛構或篡改病歷來分解住院。*建立內(nèi)部審計和監(jiān)控機制，定期對住院病歷、費用數(shù)據(jù)進行抽查和審核，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。*暢通醫(yī)保部門與醫(yī)療機構的溝通渠道，對醫(yī)保部門提出的關于分解住院的疑點及時進行解釋和說明。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)“三查七控”中的“控藥品費用”主要監(jiān)控以下內(nèi)容：*控制藥品費用占醫(yī)療總費用（或次均費用）的比例，防止不合理用藥導致藥品費用過高。*監(jiān)控目錄內(nèi)外藥品的使用情況，特別是高價藥品、輔助藥品、中藥飲片的合理使用。*檢查是否存在超說明書用藥、協(xié)定目錄外用藥等違規(guī)使用藥品的行為。*控制門診特殊病、住院患者所用藥品的結構和費用，防止過度使用或不必要的用藥。*監(jiān)控藥品庫存和使用趨勢，防范藥品倒賣、虛報庫存等風險。四、案例分析題該案例中可能存在的醫(yī)保合規(guī)風險點及處理建議如下：風險點：1.過度檢查風險：患者頻繁要求做非醫(yī)保目錄的檢查項目，可能屬于醫(yī)生誘導或醫(yī)院為增加收入而進行的過度檢查，違反了檢查必醫(yī)、按需檢查的原則。*處理建議：醫(yī)院應加強醫(yī)務人員培訓，強調合規(guī)診療；檢查前必須由醫(yī)生根據(jù)患者病情實際需要決定，并向患者解釋；醫(yī)保部門可對此類檢查進行重點監(jiān)控。2.過度用藥風險：醫(yī)生開具非醫(yī)保目錄的高價藥品，并告知患者“用醫(yī)保也能報一部分”，可能存在誘導患者使用高價藥以增加醫(yī)院收入的意圖，即使患者知曉，也可能違反了醫(yī)保支付政策關于目錄外藥品原則上自費的規(guī)定。*處理建議：醫(yī)院應規(guī)范處方行為，藥品選擇應基于臨床需要和用藥指南；不得誘導患者使用非目錄藥品；醫(yī)保部門應嚴格審核此類費用，不予支付或按自費處理。3.告知義務履行不到位風險：醫(yī)生告知患者使用非醫(yī)保目錄高價藥品可以“報一部分”，可能沒有清晰、準確地告知患者該藥品屬于自費或支付比例極低，存在誤導患者預期、變相誘導自費的風險。*處理建議：醫(yī)院必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保費用告知制度，在結算時清晰列出目錄內(nèi)外費用、自付金額、報銷金額，確?；颊咧?/p>