2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作應(yīng)用試題型（初級(jí)）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要資金來源是？A.個(gè)人全部繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)貼和用人單位繳費(fèi)C.個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼D.醫(yī)?；鹄⑹杖?.參保人員首次在本市使用醫(yī)保卡就醫(yī)結(jié)算，通常需要辦理什么手續(xù)？A.只需攜帶醫(yī)?？纯芍苯咏Y(jié)算B.需要先到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記C.需要先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理即時(shí)就醫(yī)登記D.需要提供單位證明才能結(jié)算3.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店與普通藥店相比，最主要的區(qū)別在于？A.藥品價(jià)格更低B.可以銷售處方藥C.只能銷售醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品D.經(jīng)營(yíng)面積必須更大4.以下哪種情況通常不屬于醫(yī)保基金支付范圍？A.符合醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用B.經(jīng)批準(zhǔn)的異地就醫(yī)住院費(fèi)用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的自費(fèi)藥品費(fèi)用D.符合規(guī)定的門診慢性病費(fèi)用5.醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要作用之一是？A.直接支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用B.管理和監(jiān)控醫(yī)?；鸬氖褂肅.為參保人員提供費(fèi)用報(bào)銷服務(wù)D.制定醫(yī)保政策法規(guī)6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢參保人員狀態(tài)時(shí)，通常需要輸入什么信息？A.參保人員姓名和身份證號(hào)B.參保人員姓名和銀行卡號(hào)C.參保人員編號(hào)和社?？ㄌ?hào)D.參保人員手機(jī)號(hào)和單位名稱7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，“增員”操作通常指的是什么？A.為參保人員添加新的就醫(yī)記錄B.將參保人員信息錄入或更新到系統(tǒng)C.為參保人員辦理醫(yī)?？⊕焓.刪除參保人員系統(tǒng)內(nèi)錯(cuò)誤信息8.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算后，醫(yī)保個(gè)人賬戶如何結(jié)算？A.自動(dòng)全額劃入個(gè)人賬戶B.按照一定比例劃入個(gè)人賬戶C.個(gè)人賬戶不再結(jié)算D.需要單獨(dú)到社保局辦理個(gè)人賬戶結(jié)算9.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，查詢“異地就醫(yī)結(jié)算”信息時(shí)，主要關(guān)注什么內(nèi)容？A.參保人員在本市的就醫(yī)次數(shù)B.參保人員異地就醫(yī)的備案狀態(tài)和費(fèi)用結(jié)算情況C.參保人員近期的購(gòu)藥記錄D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)等級(jí)10.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，如果遇到系統(tǒng)登錄失敗，以下哪種做法通常無效？A.檢查用戶名和密碼是否輸入正確B.嘗試更換瀏覽器或清除瀏覽器緩存C.直接聯(lián)系系統(tǒng)管理員要求重置密碼D.檢查網(wǎng)絡(luò)連接是否正常二、判斷題1.所有khámb?nhch?ab?nhc?s?(醫(yī)療機(jī)構(gòu)的)都可以作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。（）2.參保人員使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥，只要藥品費(fèi)用在報(bào)銷范圍內(nèi)，都可以全額報(bào)銷。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)只能由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員使用。（）4.參保人員發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，只要在起付線以上、封頂線以下，都可以按比例報(bào)銷。（）5.在醫(yī)保信息化平臺(tái)修改參保人員信息后，通常需要等待24小時(shí)才能生效。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品開具處方，只要患者同意并自費(fèi)即可。（）7.醫(yī)保信息化平臺(tái)可以查詢到參保人員每年的醫(yī)保最高支付限額。（）8.參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理業(yè)務(wù)時(shí)，必須本人親自到場(chǎng)簽字。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，需要遵守嚴(yán)格的保密原則。（）10.醫(yī)保個(gè)人賬戶的余額可以用于支付本人的家庭成員的就醫(yī)費(fèi)用。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)的基本流程。2.解釋什么是“門診慢性病”，并簡(jiǎn)述其在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中的意義。3.列舉至少三種在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中可能遇到的系統(tǒng)異常情況，并說明基本的處理思路。四、操作題1.某參保人員前來辦理首次參保登記，已知其姓名為“張三”，身份證號(hào)為，單位名稱為“陽光科技有限公司”，請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)為其辦理增員登記的主要步驟和需要填寫的核心信息。2.參保人員李四（醫(yī)?？ㄌ?hào)：1234567890123456）反映其在某定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)的費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算比例偏低，懷疑系統(tǒng)未正確識(shí)別其參保狀態(tài)。請(qǐng)描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，如何幫助李四查詢其本次門診就醫(yī)的結(jié)算明細(xì)，并判斷是否存在參保狀態(tài)識(shí)別問題。3.管理員發(fā)現(xiàn)參保人員王五的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額異常低，懷疑可能存在盜刷風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，管理員可以采取哪些步驟查詢王五近期的個(gè)人賬戶使用明細(xì)，并說明如何初步判斷是否存在異常交易。試卷答案一、選擇題1.B解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來源于用人單位和職工個(gè)人的共同繳費(fèi)。2.C解析：首次在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，通常需要現(xiàn)場(chǎng)辦理即時(shí)就醫(yī)登記。3.B解析：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的核心資質(zhì)是能夠憑處方銷售處方藥。4.C解析：未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的自費(fèi)藥品費(fèi)用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。5.B解析：管理和監(jiān)控醫(yī)保基金使用是醫(yī)保信息化平臺(tái)的重要功能之一。6.A解析：查詢參保人員狀態(tài)通常需要輸入姓名和身份證號(hào)進(jìn)行精確匹配。7.B解析：增員操作是指將新參保人員的信息錄入或更新到醫(yī)保信息系統(tǒng)中。8.B解析：門診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算后，通常按一定比例劃入個(gè)人賬戶，具體比例依政策規(guī)定。9.B解析：查詢異地就醫(yī)結(jié)算信息主要關(guān)注備案狀態(tài)和費(fèi)用是否成功結(jié)算。10.C解析：遇到登錄失敗，應(yīng)先嘗試自行解決（如檢查密碼、網(wǎng)絡(luò)），聯(lián)系管理員是最后一步。二、判斷題1.錯(cuò)解析：并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，需要經(jīng)過醫(yī)保部門評(píng)估審批。2.錯(cuò)解析：報(bào)銷有起付線、封頂線限制，且并非所有費(fèi)用都能報(bào)銷，只有符合目錄內(nèi)的費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷。3.錯(cuò)解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)不僅供社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員使用，也供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等使用。4.錯(cuò)解析：大病報(bào)銷同樣有起付線、封頂線，且不同病種、不同費(fèi)用的報(bào)銷比例可能不同。5.錯(cuò)解析：系統(tǒng)修改信息通常即時(shí)或很快生效，24小時(shí)是過長(zhǎng)的時(shí)間。6.對(duì)解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合規(guī)前提下，可以為患者開具非醫(yī)保目錄藥品，患者自費(fèi)。7.對(duì)解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)通常包含參保人員年度最高支付限額等信息。8.錯(cuò)解析：部分業(yè)務(wù)可委托他人辦理，或通過線上辦理，不一定必須本人到場(chǎng)。9.對(duì)解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)涉及大量敏感信息，操作員必須遵守保密規(guī)定。10.錯(cuò)解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶原則上只能用于本人支付醫(yī)療費(fèi)用或購(gòu)藥，不能直接給家人使用。三、簡(jiǎn)答題1.參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)的基本流程：1.就醫(yī)前：確認(rèn)該醫(yī)院是否為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。2.就醫(yī)時(shí)：持醫(yī)?？ɑ蛏绫ｋ娮討{證就醫(yī)，醫(yī)生開具住院申請(qǐng)。3.辦理入院：到醫(yī)院相關(guān)部門（如住院部、醫(yī)保辦公室）辦理住院手續(xù)，出示醫(yī)?？ǎM(jìn)行醫(yī)保登記。4.住院期間：按規(guī)定接受治療，費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。5.出院結(jié)算：治療結(jié)束后，持住院病歷、發(fā)票等到醫(yī)院財(cái)務(wù)處或醫(yī)保結(jié)算窗口辦理出院結(jié)算，支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)院結(jié)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分。6.異地就醫(yī)（如適用）：需提前在醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，返回后按規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。2.門診慢性?。?.定義：指需要長(zhǎng)期、規(guī)律治療和管理，且病情相對(duì)穩(wěn)定的疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。2.意義：在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，識(shí)別和管理門診慢性病對(duì)于：*實(shí)施門診慢性病醫(yī)保政策（如按病種付費(fèi)、特定藥品報(bào)銷）至關(guān)重要。*進(jìn)行就醫(yī)行為分析和基金監(jiān)管，防止濫用。*為參保人員提供更便捷的門診就醫(yī)服務(wù)。*計(jì)算個(gè)人賬戶對(duì)門診慢特病的支付。3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中可能遇到的系統(tǒng)異常情況及處理思路：1.登錄失敗：檢查用戶名、密碼、網(wǎng)絡(luò)連接、瀏覽器兼容性，或聯(lián)系系統(tǒng)管理員。2.數(shù)據(jù)查詢結(jié)果為空或錯(cuò)誤：確認(rèn)輸入的查詢條件是否準(zhǔn)確，檢查數(shù)據(jù)是否已上傳或同步，聯(lián)系管理員排查數(shù)據(jù)問題。3.操作按鈕無響應(yīng)或無法提交：檢查網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)，確認(rèn)操作權(quán)限是否足夠，嘗試刷新頁面或重啟系統(tǒng)，問題持續(xù)則聯(lián)系管理員。4.系統(tǒng)響應(yīng)緩慢：排查網(wǎng)絡(luò)擁堵，非高峰時(shí)段嘗試操作，或聯(lián)系管理員檢查服務(wù)器負(fù)載。5.界面顯示錯(cuò)誤或亂碼：嘗試清除瀏覽器緩存，更換瀏覽器，檢查系統(tǒng)版本是否需要更新。四、操作題1.為張三辦理首次參保登記的主要步驟和核心信息：主要步驟：1.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，選擇“參保管理”模塊下的“新增參保登記”功能。2.選擇參保類型（如職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）。3.輸入核心信息：姓名“張三”，身份證號(hào)，單位名稱“陽光科技有限公司”。4.根據(jù)系統(tǒng)提示，可能還需輸入聯(lián)系地址、電話、銀行賬戶信息（用于社保費(fèi)繳納或個(gè)人賬戶劃款）等。5.仔細(xì)核對(duì)輸入信息無誤后，提交登記申請(qǐng)。6.系統(tǒng)處理完成后，生成參保記錄，并提示登記結(jié)果。核心信息：姓名、身份證號(hào)、單位名稱是進(jìn)行身份確認(rèn)和關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵信息。2.幫助李四查詢結(jié)算明細(xì)及判斷參保狀態(tài)：查詢步驟：1.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入“就醫(yī)結(jié)算管理”或類似模塊。2.選擇“查詢個(gè)人就醫(yī)結(jié)算記錄”功能。3.輸入查詢條件：醫(yī)保卡號(hào)“1234567890123456”。4.點(diǎn)擊查詢，系統(tǒng)將顯示該卡號(hào)的近期結(jié)算記錄列表。5.在列表中找到李四本次門診就醫(yī)對(duì)應(yīng)的結(jié)算記錄，點(diǎn)擊查看詳情或明細(xì)。6.仔細(xì)核對(duì)明細(xì)中的就醫(yī)機(jī)構(gòu)、時(shí)間、費(fèi)用項(xiàng)目、醫(yī)保目錄內(nèi)/外費(fèi)用金額、報(bào)銷比例、支付金額等信息。判斷思路：1.核對(duì)記錄中的就醫(yī)機(jī)構(gòu)是否為李四就診的醫(yī)院。2.檢查記錄中是否明確標(biāo)注了李四的參保身份信息或狀態(tài)。3.對(duì)比結(jié)算明細(xì)中的報(bào)銷比例與李四所屬險(xiǎn)種及門診就醫(yī)的政策規(guī)定是否一致。4.如果系統(tǒng)顯示參保狀態(tài)正常但報(bào)銷比例偏低，可能涉及特定病種或藥品政策，需進(jìn)一步核實(shí)。5.如果系統(tǒng)未找到對(duì)應(yīng)的結(jié)算記錄或顯示參保狀態(tài)異常，則說明系統(tǒng)可能未正確識(shí)別。3.查詢王五個(gè)人賬戶使用明細(xì)及判斷異常交易：查詢步驟：1.登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入“個(gè)人賬戶管理”或“基金使用查詢”等相關(guān)模塊。2.選擇“查詢個(gè)人賬戶使用明細(xì)”功能。3.輸入查詢條件：醫(yī)保卡號(hào)“王五”。4.選擇查詢時(shí)間段，建議選擇近期（如過去一個(gè)月或三個(gè)月）。5.點(diǎn)擊查詢，系統(tǒng)將生成王五個(gè)人賬戶的詳細(xì)使用流水，包括發(fā)生時(shí)間、交易類型（購(gòu)藥、門診結(jié)算、住院結(jié)算等）、交易金額、交易對(duì)方（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱）、交易是否成功等信息。6.逐條或篩選