2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)務(wù)解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員造成醫(yī)療保障基金流失，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由醫(yī)療保障行政部門(mén)處（）罰款。A.一萬(wàn)元以上五萬(wàn)元以下B.二萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下C.三萬(wàn)元以上十五萬(wàn)元以下D.五萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的（）等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)或非實(shí)時(shí)監(jiān)控，篩查可能存在的違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。A.病歷文書(shū)B(niǎo).醫(yī)療費(fèi)用C.藥品耗材D.以上所有3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付政策時(shí)，對(duì)于納入醫(yī)保目錄的藥品和醫(yī)用耗材，應(yīng)當(dāng)遵循（）原則，確保目錄內(nèi)藥品和醫(yī)用耗材的供應(yīng)和使用。A.公平競(jìng)爭(zhēng)B.價(jià)格優(yōu)先C.安全有效、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉D.自主決定4.“分解住院”是指參保人員住院治療時(shí)間符合規(guī)定，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取更多醫(yī)保費(fèi)用，將其拆分為（）次或多次住院的行為。A.兩次以上B.三次以上C.四次以上D.兩次或兩次以上5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須使用國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保藥品目錄”）中的藥品，以下哪種情況不屬于使用范圍？A.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品用于醫(yī)保范圍內(nèi)的病癥治療B.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品用于醫(yī)保范圍外的病癥治療（未經(jīng)特定許可）C.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品供參保人員自費(fèi)使用D.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品用于急診搶救等特殊情況（符合規(guī)定）6.DRG/DIP支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更加關(guān)注成本效益，加強(qiáng)成本管理。以下哪項(xiàng)不屬于其主要的成本控制手段？A.優(yōu)化診療路徑，規(guī)范醫(yī)療行為B.加強(qiáng)藥品耗材管理，避免不合理使用C.提高床位周轉(zhuǎn)率，降低平均住院日D.任意提高藥品定價(jià)7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，通常需要每年進(jìn)行（）。A.簽訂B.復(fù)審C.評(píng)估與協(xié)商D.修訂8.在醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算過(guò)程中，對(duì)于未經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn)的診療項(xiàng)目或藥品耗材，結(jié)算時(shí)通常會(huì)被（）處理。A.默認(rèn)納入支付范圍B.暫緩結(jié)算，待進(jìn)一步核實(shí)C.直接拒絕支付D.按自費(fèi)處理9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)向其發(fā)出了異常預(yù)警信號(hào)時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)采取的措施是（）。A.立即暫停相關(guān)診療活動(dòng)B.向上級(jí)主管部門(mén)匯報(bào)C.對(duì)相關(guān)醫(yī)療行為和數(shù)據(jù)進(jìn)行核查與自查D.向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解釋說(shuō)明10.處方審核是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)，以下哪項(xiàng)不屬于處方審核的主要內(nèi)容？A.是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.處方劑量是否符合規(guī)范C.是否存在重復(fù)用藥D.醫(yī)保政策是否允許該病癥治療二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)自主決定是否將符合條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人無(wú)需墊付。（）3.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理實(shí)行社會(huì)共治，鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤＃ǎ?.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員如果泄露參保人員的個(gè)人信息，可能會(huì)受到醫(yī)療保障行政部門(mén)的處罰。（）5.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)是完全取消費(fèi)用控制，讓市場(chǎng)機(jī)制完全主導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用。（）6.對(duì)于使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項(xiàng)目的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須獲得參保人員本人的書(shū)面同意，并記入病歷。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，按規(guī)定上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。（）8.所謂“串換項(xiàng)目”，是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將屬于醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目，改為非醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的審核疑問(wèn)或要求時(shí)，可以不予配合提供相關(guān)資料。（）10.病歷文書(shū)是醫(yī)保結(jié)算和費(fèi)用審核的重要依據(jù)，必須真實(shí)、完整、規(guī)范。（）三、填空題（請(qǐng)將答案填寫(xiě)在橫線(xiàn)上）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用管理______，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管。2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析、圖像識(shí)別等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)______的智能監(jiān)控。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員實(shí)行______，不得將個(gè)人身份信息用于其他用途或泄露給他人。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保藥品管理中，應(yīng)當(dāng)遵循“______、______、______”的原則，確保藥品質(zhì)量安全。5.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的______和______使用，不得隨意增減劑量或更改劑型。6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行______、______和______等工作。7.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谶`法違規(guī)行為的，任何單位和個(gè)人均有權(quán)向醫(yī)療保障行政部門(mén)或______舉報(bào)。8.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格主要由其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和______兩個(gè)部分構(gòu)成。9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其______意識(shí)和能力。10.處方管理是醫(yī)保費(fèi)用審核的第一道關(guān)口，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行______、______、______的處方管理制度。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理中，建立內(nèi)部管理制度需要涵蓋哪些基本方面？2.請(qǐng)列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保藥品管理規(guī)范時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注的事項(xiàng)。3.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出的異常預(yù)警時(shí)，通常應(yīng)按哪些步驟進(jìn)行處理？五、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生張醫(yī)生在為一名參保患者開(kāi)具處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)該患者同時(shí)患有甲亢和高血壓，處方中同時(shí)包含了甲亢治療藥物（屬醫(yī)保目錄內(nèi)）和一種降壓藥。在常規(guī)處方審核系統(tǒng)中，該降壓藥提示存在潛在相互作用風(fēng)險(xiǎn)，但系統(tǒng)并未明確禁止使用。張醫(yī)生認(rèn)為該患者病情復(fù)雜，該降壓藥對(duì)控制血壓至關(guān)重要，且患者既往有使用該藥物的良好反應(yīng)，遂決定開(kāi)具該處方。該處方最終順利通過(guò)醫(yī)院藥房和醫(yī)保結(jié)算流程。請(qǐng)分析此案例中可能存在的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并說(shuō)明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在此類(lèi)情況下應(yīng)如何規(guī)范操作。試卷答案一、選擇題1.B2.D3.C4.A5.B6.D7.C8.D9.C10.D二、判斷題1.錯(cuò)誤2.正確3.正確4.正確5.錯(cuò)誤6.正確7.正確8.正確9.錯(cuò)誤10.正確三、填空題1.制度2.醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用3.實(shí)名制4.安全、有效、經(jīng)濟(jì)5.劑型、規(guī)格6.審核與結(jié)算、監(jiān)督檢查、信息共享7.監(jiān)管部門(mén)8.費(fèi)率9.合規(guī)10.處方權(quán)、處方審核、處方保存四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部管理制度需涵蓋：明確管理職責(zé)與組織架構(gòu)；制定醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度；建立醫(yī)保費(fèi)用審核與監(jiān)控流程；規(guī)范醫(yī)保藥品、耗材管理（進(jìn)銷(xiāo)存、使用、收費(fèi)等）；完善病歷文書(shū)管理制度；設(shè)立醫(yī)保投訴處理機(jī)制；明確與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)流程；建立內(nèi)部違規(guī)行為舉報(bào)與處理制度；確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運(yùn)行與數(shù)據(jù)質(zhì)量管理等。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保藥品管理規(guī)范需重點(diǎn)關(guān)注：確保藥品進(jìn)銷(xiāo)存記錄真實(shí)完整，與醫(yī)保目錄及采購(gòu)信息一致；嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄和說(shuō)明書(shū)使用藥品，規(guī)范劑量、用法、療程；禁止使用非醫(yī)保目錄藥品冒充醫(yī)保目錄藥品；加強(qiáng)處方管理，防止分解處方、超量開(kāi)藥、串換品種等行為；定期盤(pán)點(diǎn)庫(kù)存，防止藥品丟失、過(guò)期；建立特殊藥品（如麻醉藥品、精神藥品）的專(zhuān)賬管理和追溯機(jī)制；配合醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行藥品檢查與數(shù)據(jù)核查等。3.處理醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)異常預(yù)警的步驟：首先，及時(shí)關(guān)注并核實(shí)系統(tǒng)預(yù)警信息，確認(rèn)涉及的患者、診療項(xiàng)目、費(fèi)用等基本信息；其次，組織相關(guān)科室（如臨床科室、醫(yī)務(wù)科、病案室、醫(yī)保辦等）對(duì)預(yù)警信息所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療行為進(jìn)行自查，核對(duì)病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等原始資料，分析是否存在違規(guī)操作；再次，根據(jù)自查結(jié)果，判斷預(yù)警原因，是系統(tǒng)誤報(bào)、操作失誤還是確實(shí)存在違規(guī)；最后，針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取相應(yīng)措施：若是誤報(bào)，需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交說(shuō)明材料；若是操作失誤或違規(guī)，需立即糾正，并根據(jù)規(guī)定進(jìn)行處理或上報(bào)；同時(shí)，分析違規(guī)原因，加強(qiáng)相關(guān)人員的培訓(xùn)和教育，完善內(nèi)部管理流程，防止類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。五、案例分析題可能存在的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：1.潛在用藥不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)：即使患者既往有良好反應(yīng)，該降壓藥與甲亢藥物的同時(shí)使用仍存在潛在相互作用風(fēng)險(xiǎn)，可能影響患者治療效果或增加不良反應(yīng)。醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，雖考慮了病情復(fù)雜和患者既往史，但僅憑系統(tǒng)提示不足，未進(jìn)行充分的臨床評(píng)估和必要的跨科室會(huì)診或咨詢(xún)。2.處方審核流程缺陷：常規(guī)處方審核系統(tǒng)對(duì)潛在相互作用僅作提示，但未明確禁止使用，可能存在審核規(guī)則不夠嚴(yán)格或未能覆蓋所有復(fù)雜病例的情況。這提示醫(yī)院處方審核系統(tǒng)可能存在局限性，或人工審核環(huán)節(jié)未能充分把關(guān)。3.規(guī)范操作執(zhí)行不足：對(duì)于病情復(fù)雜、涉及潛在風(fēng)險(xiǎn)或使用非首選藥物的處方，根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定和醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定，可能需要履行額外的審批或會(huì)診程序（如多學(xué)科診療MDT、專(zhuān)科主任審核等）。案例中未提及這些規(guī)范操作是否被嚴(yán)格執(zhí)行。規(guī)范操作建議：1.加強(qiáng)臨床評(píng)估：醫(yī)生在開(kāi)具處方前，應(yīng)充分評(píng)估患者病情，查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，必要時(shí)咨詢(xún)藥師或相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生，全面了解藥物相互作用、潛在風(fēng)險(xiǎn)及替代治療方案。2.完善處方審核機(jī)制：對(duì)于涉及潛在風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜病情或使用非常規(guī)藥物的處方，應(yīng)建立更嚴(yán)格的審核機(jī)制。例如，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的審核節(jié)點(diǎn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師或具有資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)