第十五章

鎮(zhèn)痛藥藥理學學習目標掌握嗎啡、度冷丁、的作用、應用、不良反應與用藥監(jiān)護

熟悉噴他左辛、芬太尼、美沙酮等鎮(zhèn)痛藥的作1第十五章鎮(zhèn)痛藥23了解納洛酮及其他鎮(zhèn)痛藥物的作用特點用特點及臨床應用情景導入導入情景：

李女士，72歲?；嘉赴┌楦无D移，時常腹部疼痛難忍，辦理麻醉藥品專用卡后，醫(yī)生為其開具嗎啡片劑口服，連續(xù)應用半月后，該病人出現(xiàn)呼吸抑制，意識模糊，數(shù)小時后恢復。請思考：

1．該病人應用嗎啡合理嗎？

2．李女士用藥期間為何出現(xiàn)上述臨床癥狀？

3．應用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)痛藥應該注意哪些事項？第十五章鎮(zhèn)痛藥疼痛是機體受到傷害性刺激時的一種保護性反應，也是臨床許多疾病的常見癥狀，疼痛的部位和性質是診斷疾病的重要依據(jù)。第十五章鎮(zhèn)痛藥疼痛的概念疼痛的概念

一種與真正的或潛在的組織損傷有關的令人不愉快的感覺和情緒方面的經歷（國際疼痛研究協(xié)會，IASP）。

1.疼痛第十五章鎮(zhèn)痛藥2.疼痛分類

按疼痛感覺

按疼痛強度快痛

慢痛頑固性疼痛輕度

中度極度

重度疼痛的程度分級第十五章鎮(zhèn)痛藥疼痛的產生機制

致痛物質第十五章鎮(zhèn)痛藥傷害因素刺激組織釋放（痛覺感受器）產生痛覺沖動傳導（脊髓）（丘腦）（大腦皮層分析整合）投射特定感覺相應反射鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用及分類第十五章鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥是一類作用于中樞神經系統(tǒng)，能選擇性地消除或緩解疼痛，而不影響意識和其他感覺的藥物。

鎮(zhèn)痛藥分類

阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥（代表藥嗎啡）

人工合成鎮(zhèn)痛藥（代表藥哌替啶）

其他鎮(zhèn)痛藥（代表藥羅通定）鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用機制第十五章鎮(zhèn)痛藥

模擬內源性阿片肽對痛覺的調制功能而產生鎮(zhèn)痛作用內源性阿片肽激動感覺神經突觸前、后膜上的阿片受體

促進K+外流、減少Ca2+內流，使突觸前膜遞質釋放減少、突觸后膜超級化,最終減弱或阻滯痛覺信號的傳遞，產生鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用機制第十五章鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥不僅能夠解除疼痛，防止休克的發(fā)生，還能緩解疼痛引起的不愉快的情緒。但是診斷未明確之前應慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，貽誤診斷和治療。第十五章鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用及分類一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥藥物來源阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有20多種生物堿,如嗎啡、可待因和罌粟堿。

《本草綱目》中有關阿片治病的記載：罌粟殼止瀉痢，固脫肛，治遺精、久咳、斂肺、澀腸，止心腸筋骨諸痛。第十五章鎮(zhèn)痛藥一、阿片受體激動劑一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥研究歷史公元前4000年:古巴比倫人使用阿片治療腹瀉1806年：德國的藥師從阿片中提取出嗎啡1817年：從阿片中純化出那可丁1832年：從阿片中純化出可待因1848年：從阿片中純化出罌粟堿1940年：發(fā)現(xiàn)烯丙嗎啡有拮抗嗎啡的作用1951年：報道烯丙嗎啡可作為嗎啡中毒的解毒藥1953年：證實烯丙嗎啡可誘發(fā)阿片成癮者的戒斷癥狀1962年：證明腦內有嗎啡的特異性作用位點1973年：四位科學家同時證明有嗎啡的受體1975年：發(fā)現(xiàn)甲硫氨酸腦啡肽，L-腦啡肽內啡肽一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）1.體內過程

（1）口服吸收快，首關消除明顯，生物利用度低，常需注射給藥。（2）有少量嗎啡透過血、腦脊液屏障，但已能產生高效的鎮(zhèn)痛作用。可通過胎盤屏障。（3）經肝臟代謝，在肝內與葡萄糖醛酸結合失效。（4）主要經腎臟排出，少量經膽汁和乳汁排出。一、阿片受體激動劑2.作用部位與效應受體部位產生效應丘腦內側、腦室導水管周圍灰質邊緣系統(tǒng)、藍斑核延腦的孤束核中腦蓋前核腦干極后區(qū)痛覺的感受與整合情緒和精神活動縮瞳鎮(zhèn)咳、呼吸抑制惡心、嘔吐第十五章鎮(zhèn)痛藥一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（1）中樞神經系統(tǒng)

①鎮(zhèn)痛作用強、選擇性高，鈍痛>銳痛

嗎啡對慢性鈍痛效果雖強于銳痛，因其成癮性及耐受性，故臨床用于銳痛的治療。一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（1）中樞神經系統(tǒng)

②鎮(zhèn)靜嗎啡還有明顯鎮(zhèn)靜作用；并能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，因而顯著提高對疼痛的耐受力。隨著疼痛的緩解以及對情緒的影響，可出現(xiàn)欣快感。一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（1）中樞神經系統(tǒng)

③抑制呼吸嗎啡可降低呼吸中樞對CO2的敏感性，治療量嗎啡可抑制呼吸，引起呼吸頻率減慢、肺通氣量減少，急性中毒時呼吸頻率可減慢至每分鐘3～4次。對呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性。呼吸抑制嗎啡急性中毒致死的主要原因。一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（1）中樞神經系統(tǒng)

④鎮(zhèn)咳嗎啡直接抑制延髓咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失，產生強大的鎮(zhèn)咳作用。對多種原因引起的咳嗽均有效，

因易產生成癮性，常用可待因替代。一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（1）中樞神經系統(tǒng)

⑤縮瞳嗎啡通過激動中腦蓋前核的阿片受體產生縮瞳作用。嗎啡中毒時可產生針尖樣瞳孔。一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（1）中樞神經系統(tǒng)

⑥其他作用嗎啡可興奮延髓的催吐化學感受區(qū)，引起惡心、嘔吐一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（2）平滑肌

①胃腸道

能提高胃竇部及十二指腸上部的張力一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（2）平滑肌

①胃腸道

提高小腸及大腸平滑肌的張力，使腸蠕動減慢；抑制胃液、膽汁及胰腺的分泌，使食物消化減慢。可引起便秘。一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（2）平滑肌

②

膽道使膽道括約肌收縮，膽道排空受阻，使膽囊內壓力明顯提高，引起上腹部不適，嚴重者引起膽絞痛，必要時可與阿托品合用。一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（2）平滑肌

③

其他可提高膀胱括約肌張力，導致尿潴留，較大劑量可致支氣管平滑肌收縮，誘發(fā)或加重哮喘。

一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（2）平滑肌

③

其他可對抗催產素對子宮平滑肌的興奮作用而延長產程，因此不用于分娩止痛。

一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（3）心血管系統(tǒng)

治療量的嗎啡可擴張血管平滑肌，引起體位性

低血壓。此外，嗎啡抑制呼吸，導致二氧化碳潴

留，腦血管擴張，引起顱內壓升高。

一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

3.藥理作用

（4）免疫系統(tǒng)

對免疫系統(tǒng)有抑制作用。也可抑制人類免疫缺

陷病毒蛋白誘導的免疫反應，這可能是嗎啡吸食者

易感HIV病毒的主要原因。

一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）1.臨床應用用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷等；內臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）；

用于癌癥晚期（按照三階梯止痛的原則）；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛；（鎮(zhèn)痛作用、鎮(zhèn)靜作用、擴張血管作用）（1）鎮(zhèn)痛一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

4.臨床應用（2）心源性哮喘(病理機制）

急性左心衰竭心輸出量減少心室腔內殘余血量增多肺淤血、肺水腫換氣障礙血中CO2分壓升高呼吸中樞過度興奮喘息狀態(tài)心源性哮喘

一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

4.臨床應用

（2）心源性哮喘

①嗎啡抑制呼吸中樞，并能降低呼吸中樞對

二氧化氮的敏感性，使急促淺表的呼吸變得深慢。

②擴張外周血管，降低外周阻力，減少回心血量，減輕心臟前后負荷，降低動脈壓，靜脈壓，

減輕肺水腫。③鎮(zhèn)靜作用有助于消除病人的焦慮，恐懼情緒，

間接減輕心臟負擔。一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

4.臨床應用

（3）用于急、慢性腹瀉以減輕癥狀。如為感染性腹瀉，則應同時加用抗菌藥物。

（4）作為全麻及麻醉輔助劑麻醉和手術前給藥可保持病人寧靜進入嗜睡。(現(xiàn)在已很少用）

一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）5.不良反應與用藥護理

（1）副作用

（2）耐受性及成癮性

（3）急性中毒嗎啡用量過大可致急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣三聯(lián)征。

一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥嗎啡（morphine）

5.不良反應與用藥護理

（4）中毒解救

距口服4-6小時內應立即洗胃人工呼吸、給氧、給予升壓藥，維持循環(huán)功能靜脈注射拮抗劑納洛酮納洛酮是搶救嗎啡中毒的主要藥物一、阿片受體激動劑第十五章鎮(zhèn)痛藥可待因（codeine）鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10，鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4中等程度疼痛的止痛，與解熱鎮(zhèn)痛藥合用可增強鎮(zhèn)痛效果中樞性鎮(zhèn)咳藥，對干咳效果好，痰多的咳嗽不宜應用。二、人工合成的阿片受體激動藥第十五章鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethidine）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性比嗎啡??；無鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；無止瀉、致便秘作用；不延緩產程。

特點：二、人工合成的阿片受體激動藥第十五章鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethidine）緩解中、重度疼痛因成癮性小，常替代嗎啡用于創(chuàng)傷、手術后以及晚期癌癥等各種劇痛麻醉前給藥人工冬眠與氯丙嗪、異丙嗪合用組成冬眠合劑心源性哮喘可替代嗎啡用于心源性哮喘

不良反應：與嗎啡相似

臨床應用：二、人工合成的阿片受體激動藥第十五章鎮(zhèn)痛藥美沙酮（methadone）鎮(zhèn)痛作用強度與嗎啡相當，但持續(xù)時間較長，鎮(zhèn)靜作用較弱。耐受性和成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀較輕。除鎮(zhèn)痛作用外，可作為戒除嗎啡或海洛因成癮性替代藥物。皮下注射有局部刺激作用，可產生疼痛硬結。

二、人工合成的阿片受體激動藥第十五章鎮(zhèn)痛藥芬太尼（fentanyl）短效鎮(zhèn)痛藥與氟哌利多配伍用于神經安定鎮(zhèn)痛術

芬太尼的衍生物有舒芬太尼和阿芬太尼，舒芬太尼作用最強，阿芬太尼很少蓄積，臨床應用靈活成癮性較嗎啡、哌替啶小

二、人工合成的阿片受體激動藥第十五章鎮(zhèn)痛藥曲馬朵（tramadol）非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，不產生欣快感。耐受性和成癮性小?？诜o藥與腸道外給藥幾乎等效。二、人工合成的