石家莊市中醫(yī)院口腔內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.石家莊市中醫(yī)院口腔內(nèi)科病歷書寫中，患者主訴的書寫要求最短不少于（）。A.10個(gè)字B.20個(gè)字C.30個(gè)字D.40個(gè)字2.口腔內(nèi)科病歷中，現(xiàn)病史部分應(yīng)記錄患者癥狀出現(xiàn)的（）。A.具體時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度B.僅癥狀性質(zhì)C.僅癥狀部位D.僅癥狀程度3.石家莊市中醫(yī)院要求口腔內(nèi)科病歷中，既往史部分需重點(diǎn)記錄患者既往的（）。A.口腔疾病史B.全身性疾病史C.藥物過敏史D.以上都是4.病例書寫中，首次病程記錄應(yīng)包括對患者病情的初步分析和診斷依據(jù)，其書寫時(shí)間要求在患者入院后（）。A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)5.口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查部分應(yīng)記錄患者的（）。A.一般情況、生命體征、口腔檢查B.僅一般情況C.僅生命體征D.僅口腔檢查6.石家莊市中醫(yī)院規(guī)定，口腔內(nèi)科病歷中，輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄（）。A.檢查名稱、時(shí)間、結(jié)果及臨床意義B.僅檢查名稱C.僅檢查結(jié)果D.僅檢查時(shí)間7.病例書寫中，醫(yī)囑單的書寫要求每日至少更新（）。A.1次B.2次C.3次D.4次8.口腔內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)的書寫時(shí)間要求在患者出院后（）。A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.1周內(nèi)9.石家莊市中醫(yī)院對口腔內(nèi)科病歷中，手術(shù)記錄的書寫要求不包括（）。A.手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式B.手術(shù)者及助手姓名C.手術(shù)過程及并發(fā)癥處理D.患者術(shù)后飲食指導(dǎo)10.病例書寫中，死亡記錄的書寫要求在患者死亡后（）。A.6小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)二、多選題（每題3分，共10題）1.石家莊市中醫(yī)院口腔內(nèi)科病歷書寫中，主訴應(yīng)簡明扼要，包括（）。A.癥狀名稱B.癥狀持續(xù)時(shí)間C.癥狀部位D.伴隨癥狀2.病例書寫中，現(xiàn)病史部分應(yīng)記錄（）。A.癥狀發(fā)生的時(shí)間順序B.癥狀的性質(zhì)及程度C.癥狀的演變過程D.伴隨癥狀及治療經(jīng)過3.口腔內(nèi)科病歷中，既往史部分需記錄（）。A.既往口腔疾病史B.全身性疾病史C.手術(shù)史D.藥物過敏史4.首次病程記錄應(yīng)包括（）。A.對患者病情的初步分析B.診斷依據(jù)C.治療計(jì)劃D.預(yù)后評估5.石家莊市中醫(yī)院對口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查部分的要求包括（）。A.一般情況（性別、年齡、生命體征）B.口腔黏膜檢查C.牙齒檢查D.頜面部檢查6.輔助檢查結(jié)果記錄應(yīng)包括（）。A.檢查名稱B.檢查時(shí)間C.檢查結(jié)果D.臨床意義7.醫(yī)囑單的書寫要求包括（）。A.每日至少更新1次B.包括藥物治療、對癥治療、檢查醫(yī)囑等C.醫(yī)囑需有醫(yī)師簽名及日期D.需注明患者過敏藥物8.出院小結(jié)應(yīng)包括（）。A.治療經(jīng)過B.診斷結(jié)果C.出院醫(yī)囑D.預(yù)后情況9.手術(shù)記錄的書寫要求包括（）。A.手術(shù)名稱及時(shí)間B.麻醉方式及效果C.手術(shù)者及助手姓名D.手術(shù)并發(fā)癥及處理10.死亡記錄的書寫要求包括（）。A.死亡時(shí)間及原因B.既往病史總結(jié)C.尸檢情況（如有）D.親屬聯(lián)系方式三、判斷題（每題2分，共10題）1.石家莊市中醫(yī)院口腔內(nèi)科病歷書寫中，主訴需詳細(xì)描述癥狀，不得簡略。（×）2.病例書寫中，現(xiàn)病史部分需記錄患者從發(fā)病到就診的詳細(xì)經(jīng)過。（√）3.既往史部分僅需記錄患者既往的口腔疾病史，無需記錄全身性疾病史。（×）4.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。（√）5.體格檢查部分僅需記錄口腔黏膜檢查，無需記錄頜面部檢查。（×）6.輔助檢查結(jié)果記錄只需記錄檢查名稱和結(jié)果，無需注明臨床意義。（×）7.醫(yī)囑單的書寫需每日至少更新1次，且需有醫(yī)師簽名及日期。（√）8.出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成。（√）9.手術(shù)記錄無需記錄手術(shù)并發(fā)癥及處理。（×）10.死亡記錄只需記錄死亡時(shí)間及原因，無需記錄尸檢情況。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述石家莊市中醫(yī)院口腔內(nèi)科病歷書寫中，主訴的書寫要求。2.簡述口腔內(nèi)科病歷中，現(xiàn)病史部分的書寫要點(diǎn)。3.簡述石家莊市中醫(yī)院對口腔內(nèi)科病歷中，體格檢查部分的具體要求。4.簡述口腔內(nèi)科病歷中，出院小結(jié)的書寫內(nèi)容。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合石家莊市中醫(yī)院口腔內(nèi)科的實(shí)際情況，論述病歷書寫質(zhì)量的重要性及常見問題。2.如何規(guī)范口腔內(nèi)科病歷的書寫，以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理？答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：石家莊市中醫(yī)院要求主訴需簡明扼要，但至少應(yīng)包含癥狀、部位、持續(xù)時(shí)間等信息，一般不少于40個(gè)字。2.A解析：現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，確保病情描述完整。3.D解析：既往史需記錄口腔疾病史、全身性疾病史、手術(shù)史及藥物過敏史，全面反映患者健康狀況。4.C解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，包括病情分析、診斷依據(jù)及治療計(jì)劃。5.A解析：體格檢查需記錄一般情況、生命體征及口腔檢查結(jié)果，確保病情評估全面。6.A解析：輔助檢查結(jié)果需記錄檢查名稱、時(shí)間、結(jié)果及臨床意義，為診斷提供依據(jù)。7.B解析：醫(yī)囑單每日至少更新1次，確保治療方案的時(shí)效性。8.B解析：出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，總結(jié)治療經(jīng)過及出院醫(yī)囑。9.D解析：手術(shù)記錄需記錄手術(shù)過程、并發(fā)癥處理等，但無需記錄術(shù)后飲食指導(dǎo)。10.C解析：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記錄死亡原因及尸檢情況（如有）。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：主訴需簡明扼要，包括癥狀名稱、持續(xù)時(shí)間、部位及伴隨癥狀。2.A、B、C、D解析：現(xiàn)病史需記錄癥狀發(fā)生的時(shí)間順序、性質(zhì)、程度、演變過程及伴隨癥狀。3.A、B、C、D解析：既往史需記錄口腔疾病史、全身性疾病史、手術(shù)史及藥物過敏史。4.A、B、C、D解析：首次病程記錄需分析病情、提供診斷依據(jù)、制定治療計(jì)劃及評估預(yù)后。5.A、B、C、D解析：體格檢查需記錄一般情況、生命體征、口腔黏膜、牙齒及頜面部檢查結(jié)果。6.A、B、C、D解析：輔助檢查結(jié)果需記錄檢查名稱、時(shí)間、結(jié)果及臨床意義。7.A、B、C、D解析：醫(yī)囑單需每日至少更新1次，包括藥物治療、檢查醫(yī)囑等，并注明過敏藥物。8.A、B、C、D解析：出院小結(jié)需總結(jié)治療經(jīng)過、診斷結(jié)果、出院醫(yī)囑及預(yù)后情況。9.A、B、C、D解析：手術(shù)記錄需記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)者及并發(fā)癥處理。10.A、B、C、D解析：死亡記錄需記錄死亡時(shí)間、原因、既往病史、尸檢情況及親屬聯(lián)系方式。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴需簡明扼要，避免冗長描述。2.√解析：現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄癥狀發(fā)生及演變過程。3.×解析：既往史需記錄全身性疾病史，確保病情評估全面。4.√解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。5.×解析：體格檢查需全面記錄口腔及頜面部情況。6.×解析：輔助檢查結(jié)果需注明臨床意義。7.√解析：醫(yī)囑單需每日至少更新1次，并簽名注明日期。8.√解析：出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成。9.×解析：手術(shù)記錄需記錄并發(fā)癥及處理。10.×解析：死亡記錄需記錄尸檢情況（如有）。四、簡答題答案與解析1.主訴書寫要求解析：主訴需簡明扼要，包含癥狀名稱、部位、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，一般不少于40個(gè)字，避免冗長描述。2.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)解析：現(xiàn)病史需記錄癥狀發(fā)生的時(shí)間順序、部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀及治療經(jīng)過，確保病情描述完整。3.體格檢查要求解析：體格檢查需記錄一般情況（性別、年齡、生命體征）、口腔黏膜檢查、牙齒檢查及頜面部檢查結(jié)果，確保病情評估全面。4.出院小結(jié)內(nèi)容解析：出院小結(jié)需總結(jié)治療經(jīng)過、診斷結(jié)果、出院醫(yī)囑（如藥物治療、復(fù)診時(shí)間等）及預(yù)后情況。五、論述題答案與解析1.病歷書寫質(zhì)量的重