北京市中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫的基本原則中，哪一項(xiàng)描述最為準(zhǔn)確？A.客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性B.完整性、系統(tǒng)性、邏輯性C.科學(xué)性、規(guī)范性、保密性D.綜合性、實(shí)用性、保密性2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存病歷時(shí)，下列哪項(xiàng)說法是錯(cuò)誤的？A.門診病歷至少保存3年B.住院病歷至少保存30年C.急診病歷至少保存5年D.教學(xué)醫(yī)院病歷時(shí)可自行銷毀3.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于主訴的范疇？A.發(fā)熱3天B.腹痛伴惡心1周C.左下肢麻木2個(gè)月D.咳嗽、咳痰10年4.病歷中記錄的病情陳述，應(yīng)主要來(lái)源于：A.醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷B.患者或家屬的陳述C.檢驗(yàn)報(bào)告的自動(dòng)生成D.醫(yī)療器械的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)5.以下哪項(xiàng)不符合現(xiàn)病史的書寫要求？A.按時(shí)間順序記錄B.重點(diǎn)突出發(fā)病過程C.重復(fù)記錄既往病史D.說明病情的演變和診療經(jīng)過6.住院病歷中，首次病程記錄的書寫時(shí)間要求是：A.患者入院后6小時(shí)內(nèi)B.患者入院后12小時(shí)內(nèi)C.患者病情穩(wěn)定后D.患者出院前1天7.病歷中記錄的體格檢查，應(yīng)遵循的順序是：A.一般檢查→系統(tǒng)檢查→?？茩z查B.系統(tǒng)檢查→一般檢查→?？茩z查C.?？茩z查→一般檢查→系統(tǒng)檢查D.隨意順序記錄8.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫中的客觀指標(biāo)？A.體溫38.5℃B.肺部啰音C.患者自述頭痛D.血壓130/85mmHg9.病歷中記錄的醫(yī)囑，應(yīng)遵循的原則是：A.隨意開具，無(wú)需核對(duì)B.符合診療規(guī)范，注明理由C.僅記錄口頭醫(yī)囑，無(wú)需書面確認(rèn)D.與患者家屬商議后開具10.病歷中記錄的手術(shù)記錄，應(yīng)包含的內(nèi)容不包括：A.手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)名稱C.術(shù)后并發(fā)癥D.患者滿意度二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫的基本要求中，以下哪些是正確的？A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化B.記錄需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)C.及時(shí)記錄，不得涂改D.保護(hù)患者隱私，不得泄露2.住院病歷的組成部分包括：A.門（急）診記錄B.病程記錄C.醫(yī)囑單D.檢驗(yàn)報(bào)告3.病歷中記錄的既往史，應(yīng)包括：A.重大疾病史B.手術(shù)史C.過敏史D.用藥史4.病歷書寫中，以下哪些屬于主訴的內(nèi)容？A.發(fā)熱、寒戰(zhàn)3天B.腹痛、腹脹1周C.呼吸困難伴胸痛2小時(shí)D.乏力、頭暈6個(gè)月5.病歷中記錄的體格檢查，應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.一般檢查B.系統(tǒng)檢查C.專科檢查D.檢驗(yàn)數(shù)據(jù)6.病歷書寫中，以下哪些情況需要特別注明？A.醫(yī)囑執(zhí)行情況B.患者病情變化C.醫(yī)患溝通記錄D.重大醫(yī)療決策7.病歷中記錄的手術(shù)記錄，應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)名稱C.手術(shù)者及助手D.術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥8.病歷書寫中，以下哪些屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容？A.發(fā)病時(shí)間及誘因B.癥狀的性質(zhì)及演變C.診療經(jīng)過及效果D.伴隨癥狀及體征9.病歷書寫中，以下哪些情況需要及時(shí)記錄？A.患者病情變化B.醫(yī)囑執(zhí)行情況C.醫(yī)患溝通記錄D.重大醫(yī)療決策10.病歷書寫中，以下哪些屬于客觀指標(biāo)？A.體溫、脈搏、呼吸B.血壓、血氧飽和度C.肺部啰音、腹部壓痛D.患者自述癥狀三、判斷題（每題1分，共20題）1.病歷書寫必須使用中文，不得使用外文。（×）2.病歷書寫可以涂改，但需在涂改處簽名。（×）3.門診病歷至少保存3年，住院病歷至少保存30年。（√）4.病歷書寫中，主訴和現(xiàn)病史可以相互包含。（×）5.病歷書寫中，體格檢查應(yīng)按一般檢查→系統(tǒng)檢查→?？茩z查的順序記錄。（√）6.病歷書寫中，首次病程記錄需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。（√）7.病歷書寫中，客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)可以隨意記錄。（×）8.病歷書寫中，醫(yī)囑單需經(jīng)醫(yī)師和護(hù)士雙方簽名確認(rèn)。（√）9.病歷書寫中，手術(shù)記錄只需記錄手術(shù)名稱，無(wú)需記錄術(shù)中情況。（×）10.病歷書寫中，患者自述癥狀不屬于客觀指標(biāo)。（√）11.病歷書寫中，主訴需簡(jiǎn)明扼要，一般不超過3項(xiàng)。（×）12.病歷書寫中，現(xiàn)病史需按時(shí)間順序記錄，不得遺漏重要細(xì)節(jié)。（√）13.病歷書寫中，體格檢查需注明檢查時(shí)間。（×）14.病歷書寫中，醫(yī)囑單需注明開具時(shí)間。（√）15.病歷書寫中，手術(shù)記錄需注明手術(shù)者及助手姓名。（√）16.病歷書寫中，患者病情變化需及時(shí)記錄。（√）17.病歷書寫中，醫(yī)患溝通記錄可以省略。（×）18.病歷書寫中，重大醫(yī)療決策需經(jīng)多人討論后記錄。（√）19.病歷書寫中，檢驗(yàn)報(bào)告可直接粘貼在病歷中，無(wú)需注明時(shí)間。（×）20.病歷書寫中，患者滿意度不屬于病歷內(nèi)容。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本原則。2.簡(jiǎn)述住院病歷的組成部分。3.簡(jiǎn)述病歷書寫中主訴和現(xiàn)病史的區(qū)別。4.簡(jiǎn)述病歷書寫中體格檢查的順序和內(nèi)容。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張先生，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。查體：體溫38.5℃，呼吸急促，雙肺可聞及濕啰音。醫(yī)生開具了抗感染治療，患者自述夜間咳嗽加重。請(qǐng)根據(jù)上述信息，完成一份簡(jiǎn)化的住院病歷記錄。2.患者李女士，30歲，因“腹痛伴惡心1周”入院。查體：腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（+）。醫(yī)生建議進(jìn)行腹部超聲檢查，患者自述對(duì)碘造影劑過敏。請(qǐng)根據(jù)上述信息，完成一份簡(jiǎn)化的住院病歷記錄。答案及解析一、單選題1.C解析：病歷書寫的基本原則包括科學(xué)性、規(guī)范性、保密性。客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性是病歷書寫的具體要求，但不是基本原則。2.D解析：教學(xué)醫(yī)院病歷應(yīng)按規(guī)定保存，不得自行銷毀。門診病歷至少保存3年，住院病歷至少保存30年，急診病歷至少保存5年。3.D解析：主訴是患者感受最主要、最明顯的癥狀或體征，持續(xù)時(shí)間一般不超過1周?？人?、咳痰10年屬于現(xiàn)病史范疇。4.B解析：病歷書寫應(yīng)以患者或家屬的陳述為主要來(lái)源，并結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷和檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行綜合分析。5.C解析：現(xiàn)病史應(yīng)按時(shí)間順序記錄發(fā)病過程，重點(diǎn)突出癥狀的性質(zhì)、演變和診療經(jīng)過，不得重復(fù)記錄既往病史。6.A解析：首次病程記錄需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成，包括患者病情概述、體格檢查、初步診斷和診療計(jì)劃等內(nèi)容。7.A解析：體格檢查應(yīng)按一般檢查→系統(tǒng)檢查→專科檢查的順序記錄，確保檢查的全面性和系統(tǒng)性。8.C解析：客觀指標(biāo)是可以通過檢查或測(cè)量得到的指標(biāo)，如體溫、血壓等?；颊咦允鲱^痛屬于主觀指標(biāo)。9.B解析：醫(yī)囑應(yīng)符合診療規(guī)范，注明開具理由，確保患者安全和診療效果。隨意開具或僅記錄口頭醫(yī)囑均不符合要求。10.D解析：手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥等內(nèi)容?；颊邼M意度不屬于手術(shù)記錄的范疇。二、多選題1.A、C、D解析：病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，保護(hù)患者隱私，及時(shí)記錄。記錄需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)的說法不準(zhǔn)確，一般由醫(yī)務(wù)人員自行記錄。2.A、B、C解析：住院病歷包括門（急）診記錄、病程記錄、醫(yī)囑單等。檢驗(yàn)報(bào)告屬于附件，不屬于病歷的組成部分。3.A、B、C、D解析：既往史包括重大疾病史、手術(shù)史、過敏史、用藥史等，應(yīng)全面記錄。4.A、B、C解析：主訴是患者感受最主要、最明顯的癥狀或體征，一般不超過3項(xiàng)。乏力、頭暈6個(gè)月屬于現(xiàn)病史范疇。5.A、B、C解析：體格檢查包括一般檢查、系統(tǒng)檢查和?？茩z查。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)屬于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，不屬于體格檢查。6.A、B、C、D解析：醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者病情變化、醫(yī)患溝通記錄、重大醫(yī)療決策均需特別注明，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。7.A、B、C、D解析：手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥等內(nèi)容。8.A、B、C、D解析：現(xiàn)病史包括發(fā)病時(shí)間及誘因、癥狀的性質(zhì)及演變、診療經(jīng)過及效果、伴隨癥狀及體征等內(nèi)容。9.A、B、C、D解析：患者病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)患溝通記錄、重大醫(yī)療決策均需及時(shí)記錄，確保病歷的時(shí)效性。10.A、B、C解析：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、肺部啰音、腹部壓痛等屬于客觀指標(biāo)?；颊咦允霭Y狀屬于主觀指標(biāo)。三、判斷題1.×解析：病歷書寫應(yīng)以中文為主，必要時(shí)可使用外文，但需確?；颊呋蚣覍倌軌蚶斫?。2.×解析：病歷書寫應(yīng)保持整潔，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間。3.√解析：門診病歷至少保存3年，住院病歷至少保存30年，急診病歷至少保存5年。4.×解析：主訴是患者感受最主要、最明顯的癥狀或體征，現(xiàn)病史是發(fā)病后的詳細(xì)病情記錄，兩者不能相互包含。5.√解析：體格檢查應(yīng)按一般檢查→系統(tǒng)檢查→?？茩z查的順序記錄，確保檢查的全面性和系統(tǒng)性。6.√解析：首次病程記錄需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成，包括患者病情概述、體格檢查、初步診斷和診療計(jì)劃等內(nèi)容。7.×解析：客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)應(yīng)分別記錄，確保病歷的客觀性和準(zhǔn)確性。8.√解析：醫(yī)囑單需經(jīng)醫(yī)師和護(hù)士雙方簽名確認(rèn)，確保醫(yī)囑的執(zhí)行和責(zé)任落實(shí)。9.×解析：手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥等內(nèi)容。10.√解析：患者自述癥狀屬于主觀指標(biāo)，客觀指標(biāo)是可以通過檢查或測(cè)量得到的指標(biāo)。11.×解析：主訴是患者感受最主要、最明顯的癥狀或體征，一般不超過3項(xiàng)，但特殊情況可適當(dāng)增加。12.√解析：現(xiàn)病史應(yīng)按時(shí)間順序記錄發(fā)病過程，重點(diǎn)突出癥狀的性質(zhì)、演變和診療經(jīng)過，不得遺漏重要細(xì)節(jié)。13.×解析：體格檢查無(wú)需注明檢查時(shí)間，但應(yīng)確保檢查的及時(shí)性和全面性。14.√解析：醫(yī)囑單需注明開具時(shí)間，確保醫(yī)囑的時(shí)效性和可追溯性。15.√解析：手術(shù)記錄需注明手術(shù)者及助手姓名，確保手術(shù)的責(zé)任和記錄的準(zhǔn)確性。16.√解析：患者病情變化需及時(shí)記錄，確保病歷的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。17.×解析：醫(yī)患溝通記錄是病歷的重要組成部分，不得省略。18.√解析：重大醫(yī)療決策需經(jīng)多人討論后記錄，確保決策的科學(xué)性和合理性。19.×解析：檢驗(yàn)報(bào)告可直接粘貼在病歷中，但需注明報(bào)告時(shí)間和檢驗(yàn)項(xiàng)目。20.×解析：患者滿意度是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)，屬于病歷內(nèi)容之一。四、簡(jiǎn)答題1.病歷書寫的基本原則病歷書寫應(yīng)遵循客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性的原則?？陀^性要求記錄真實(shí)情況，不得虛構(gòu)或夸大；準(zhǔn)確性要求記錄無(wú)誤，避免錯(cuò)別字和筆誤；及時(shí)性要求及時(shí)記錄病情變化和診療過程；完整性要求記錄全面，不得遺漏重要信息；規(guī)范性要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，符合病歷書寫規(guī)范。2.住院病歷的組成部分住院病歷包括門（急）診記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。門（急）診記錄包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等內(nèi)容；病程記錄包括患者病情變化、診療經(jīng)過、醫(yī)囑執(zhí)行情況等內(nèi)容；醫(yī)囑單包括醫(yī)師開具的醫(yī)囑內(nèi)容；檢查報(bào)告包括檢驗(yàn)報(bào)告和影像學(xué)報(bào)告等內(nèi)容；手術(shù)記錄包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥等內(nèi)容；護(hù)理記錄包括患者護(hù)理情況、病情觀察等內(nèi)容。3.病歷書寫中主訴和現(xiàn)病史的區(qū)別主訴是患者感受最主要、最明顯的癥狀或體征，一般不超過3項(xiàng)，持續(xù)時(shí)間一般不超過1周?，F(xiàn)病史是發(fā)病后的詳細(xì)病情記錄，包括發(fā)病時(shí)間及誘因、癥狀的性質(zhì)及演變、診療經(jīng)過及效果、伴隨癥狀及體征等內(nèi)容。主訴是現(xiàn)病史的核心內(nèi)容，現(xiàn)病史是對(duì)主訴的詳細(xì)補(bǔ)充和擴(kuò)展。4.病歷書寫中體格檢查的順序和內(nèi)容體格檢查應(yīng)按一般檢查→系統(tǒng)檢查→?？茩z查的順序記錄。一般檢查包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜等；系統(tǒng)檢查包括頭頸部、胸部、腹部、四肢等；?？茩z查根據(jù)病情需要選擇相應(yīng)的?？茩z查內(nèi)容。體格檢查應(yīng)記錄檢查結(jié)果，確保檢查的全面性和準(zhǔn)確性。五、案例分析題1.患者張先生，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。查體：體溫38.5℃，呼吸急促，雙肺可聞及濕啰音。醫(yī)生開具了抗感染治療，患者自述夜間咳嗽加重。請(qǐng)根據(jù)上述信息，完成一份簡(jiǎn)化的住院病歷記錄。住院病歷記錄患者姓名：張先生性別：男年齡：65歲入院日期：2023-10-01主訴：發(fā)熱、咳嗽3天?，F(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，體溫最高38.5℃，伴呼吸急促。今日入院，查體：體溫38.5℃，呼吸頻率28次/分，雙肺可聞及濕啰音。醫(yī)生開具了抗感染治療，患者自述夜間咳嗽加重。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服藥。體格檢查：體溫38.5℃，呼吸頻率28次/分，心率80次/分，血壓130/85mmHg。雙肺可聞及濕啰音。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎。診療計(jì)劃：繼續(xù)抗感染治療，密切觀察病情變化。2.患者李女士，30歲，因“腹痛伴惡心1周”入院。查體：腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（+）。醫(yī)生建議進(jìn)行腹部超聲檢查，患者自述對(duì)碘造影劑過敏。請(qǐng)根據(jù)上述信息，完成一份簡(jiǎn)化的住院病歷記錄。住院病歷記錄患者姓名：李女士性別