滄州市人民醫(yī)院傷口分期標(biāo)準(zhǔn)掌握考核一、單選題（每題2分，共20題）1.根據(jù)滄州市人民醫(yī)院傷口分期標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)不屬于Ⅰ期壓瘡（淤血紅潤期）的臨床表現(xiàn)？A.皮膚紅潤、溫?zé)?、皮疹無破潰B.局部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色C.皮膚出現(xiàn)小水皰，破潰后滲液增多D.輕微腫脹，疼痛感明顯E.水皰破潰后形成淺表潰瘍2.Ⅱ期壓瘡（炎癥浸潤期）的主要特征是？A.皮膚完整，僅出現(xiàn)紅腫、疼痛B.淺表潰瘍，創(chuàng)面有黃色滲液，無壞死組織C.深達(dá)肌肉或骨頭的潰瘍，有膿性分泌物D.潰瘍面積大于2cm2，有壞死組織附著E.皮膚出現(xiàn)硬結(jié)，無明顯滲液3.Ⅲ期壓瘡（淺層組織壞死期）的典型表現(xiàn)是？A.皮膚完整，僅有輕微紅腫B.淺表潰瘍，無壞死組織，滲液少C.深達(dá)脂肪層，可見皮下組織壞死，無骨骼involvementD.潰瘍面積超過3cm2，有部分腐肉，但無膿液E.潰瘍底部有黃色滲液，無壞死組織4.Ⅳ期壓瘡（深層組織壞死期）的臨床特征不包括？A.深達(dá)肌肉或骨骼，有壞死組織B.創(chuàng)面有膿性分泌物，感染明顯C.潰瘍面積超過5cm2，有腔隙形成D.皮膚出現(xiàn)黑色硬結(jié)，無滲液E.可見脂肪層壞死，但無骨骼involvement5.壓瘡分期中，以下哪項(xiàng)不屬于特殊類型壓瘡？A.壓瘡伴深靜脈血栓B.壓瘡伴糖尿病足C.壓瘡伴營養(yǎng)不良D.壓瘡伴感染性休克E.壓瘡伴靜脈性潰瘍6.滄州市人民醫(yī)院傷口分期標(biāo)準(zhǔn)中，Ⅱ期壓瘡的創(chuàng)面滲液顏色通常為？A.無色透明B.淺黃色C.黃色或膿性D.血性E.綠色7.Ⅲ期壓瘡的創(chuàng)面壞死組織主要以哪種形式存在？A.濕性壞死B.干性壞死C.混合性壞死D.脂肪壞死E.骨骼壞死8.Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常伴有？A.輕微疼痛B.明顯疼痛，甚至夜間痛醒C.無痛感D.腫脹明顯E.溫度正常9.壓瘡分期中，以下哪項(xiàng)是判斷壓瘡進(jìn)展的關(guān)鍵指標(biāo)？A.創(chuàng)面面積大小B.滲液量多少C.疼痛程度D.壞死組織范圍E.感染是否明顯10.滄州市人民醫(yī)院傷口分期標(biāo)準(zhǔn)中，以下哪項(xiàng)不屬于壓瘡的預(yù)防措施？A.定時(shí)翻身拍背B.使用減壓敷料C.保持皮膚清潔干燥D.限制患者活動(dòng)E.加強(qiáng)營養(yǎng)支持二、多選題（每題3分，共10題）1.Ⅰ期壓瘡（淤血紅潤期）的臨床表現(xiàn)包括哪些？A.局部皮膚紅潤、溫?zé)酈.壓之不褪色C.可伴有輕微腫脹D.無水皰或破潰E.可見皮下脂肪硬結(jié)2.Ⅱ期壓瘡（炎癥浸潤期）的創(chuàng)面特征可能包括？A.淺表潰瘍，創(chuàng)緣紅腫B.有黃色滲液或少量膿液C.創(chuàng)面基底部平整D.可見小水皰破裂E.無壞死組織3.Ⅲ期壓瘡（淺層組織壞死期）的典型表現(xiàn)是？A.深達(dá)脂肪層，可見皮下組織壞死B.創(chuàng)面有腐肉附著，但未達(dá)肌肉C.創(chuàng)面有膿性分泌物D.潰瘍面積通常小于2cm2E.可見骨骼或肌腱4.Ⅳ期壓瘡（深層組織壞死期）的并發(fā)癥可能包括？A.感染擴(kuò)散B.深靜脈血栓C.敗血癥D.壓縮性骨折E.創(chuàng)面不愈合5.特殊類型壓瘡的常見類型包括？A.壓瘡伴糖尿病足B.壓瘡伴深靜脈血栓C.壓瘡伴營養(yǎng)不良D.壓瘡伴感染性休克E.壓瘡伴靜脈性潰瘍6.壓瘡分期中，以下哪些是判斷壓瘡進(jìn)展的指標(biāo)？A.創(chuàng)面面積增大B.滲液量增多C.疼痛加劇D.壞死組織增多E.感染加重7.壓瘡的預(yù)防措施包括？A.定時(shí)翻身拍背B.使用減壓床墊C.保持皮膚清潔干燥D.加強(qiáng)營養(yǎng)支持E.限制患者活動(dòng)8.Ⅲ期壓瘡的創(chuàng)面處理原則包括？A.清除壞死組織B.抗感染治療C.使用濕性愈合敷料D.定期換藥E.促進(jìn)肉芽組織生長9.Ⅳ期壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)包括？A.深部清創(chuàng)B.抗感染治療C.使用負(fù)壓引流技術(shù)D.加強(qiáng)營養(yǎng)支持E.定期監(jiān)測(cè)生命體征10.滄州市人民醫(yī)院傷口分期標(biāo)準(zhǔn)中，以下哪些是壓瘡分期的影響因素？A.患者年齡B.患者營養(yǎng)狀況C.壓力大小D.潮濕環(huán)境E.患者活動(dòng)能力三、判斷題（每題2分，共10題）1.Ⅰ期壓瘡的皮膚紅潤區(qū)域若持續(xù)存在30分鐘以上，則可能發(fā)展為Ⅱ期壓瘡。（√）2.Ⅱ期壓瘡的創(chuàng)面若有腐肉附著，則應(yīng)立即進(jìn)行清創(chuàng)。（×）3.Ⅲ期壓瘡的創(chuàng)面若有骨骼或肌腱暴露，則應(yīng)診斷為Ⅳ期壓瘡。（√）4.Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面若無明顯感染，則無需使用抗生素。（×）5.特殊類型壓瘡僅適用于糖尿病患者。（×）6.壓瘡分期中，創(chuàng)面面積越大，分期越嚴(yán)重。（√）7.壓瘡的預(yù)防措施中，定時(shí)翻身是最重要的。（√）8.Ⅲ期壓瘡的創(chuàng)面滲液若為血性，則可能存在活動(dòng)性出血。（√）9.Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面若出現(xiàn)惡臭，則提示感染加重。（√）10.壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)僅適用于醫(yī)院，不適用于社區(qū)護(hù)理。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述滄州市人民醫(yī)院傷口分期標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ期壓瘡的判斷要點(diǎn)。2.簡(jiǎn)述Ⅲ期壓瘡與Ⅳ期壓瘡的主要區(qū)別。3.列舉三種壓瘡的特殊類型。4.簡(jiǎn)述壓瘡預(yù)防的三個(gè)關(guān)鍵措施。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合滄州市人民醫(yī)院傷口分期標(biāo)準(zhǔn)，論述壓瘡分期在臨床護(hù)理中的意義。2.分析壓瘡分期中，哪些因素會(huì)影響壓瘡的進(jìn)展，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。答案與解析一、單選題1.C解析：Ⅰ期壓瘡僅表現(xiàn)為局部皮膚紅潤、壓之不褪色，無水皰或破潰。水皰破潰后形成淺表潰瘍屬于Ⅱ期表現(xiàn)。2.B解析：Ⅱ期壓瘡為淺表潰瘍，創(chuàng)面有黃色滲液，無壞死組織。其他選項(xiàng)分別對(duì)應(yīng)Ⅰ期、Ⅲ期、Ⅳ期和特殊表現(xiàn)。3.C解析：Ⅲ期壓瘡深達(dá)脂肪層，可見皮下組織壞死，但未達(dá)骨骼。其他選項(xiàng)分別對(duì)應(yīng)Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳ期和特殊表現(xiàn)。4.D解析：Ⅳ期壓瘡深達(dá)肌肉或骨骼，有壞死組織。皮膚出現(xiàn)黑色硬結(jié)而無滲液可能是Ⅱ期或干燥性壞死，但未達(dá)到Ⅳ期標(biāo)準(zhǔn)。5.D解析：壓瘡伴感染性休克屬于全身并發(fā)癥，不屬于特殊類型壓瘡。其他選項(xiàng)均為特殊類型壓瘡。6.C解析：Ⅱ期壓瘡滲液通常為黃色或膿性，提示感染或炎癥。其他顏色滲液見于不同分期或情況。7.A解析：Ⅲ期壓瘡的壞死組織以濕性壞死為主，表現(xiàn)為黃色或灰白色黏稠滲液。8.B解析：Ⅳ期壓瘡疼痛明顯，甚至夜間痛醒，其他選項(xiàng)描述較輕或不符合Ⅳ期特點(diǎn)。9.D解析：壞死組織范圍是判斷壓瘡進(jìn)展的關(guān)鍵指標(biāo)，其他選項(xiàng)也為重要指標(biāo)，但壞死組織范圍更具決定性。10.E解析：壓瘡預(yù)防措施包括定時(shí)翻身、使用減壓敷料、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，限制活動(dòng)不屬于預(yù)防措施。二、多選題1.A,B,C,D解析：Ⅰ期壓瘡表現(xiàn)為局部皮膚紅潤、溫?zé)?、壓之不褪色、輕微腫脹，無水皰或破潰。硬結(jié)可能見于Ⅱ期或更深分期。2.A,B,D,E解析：Ⅱ期壓面可有黃色滲液、少量膿液、小水皰破裂，創(chuàng)緣紅腫。創(chuàng)面基底部平整多見于Ⅰ期。3.A,B,C,E解析：Ⅲ期壓瘡深達(dá)脂肪層，有腐肉附著，可能可見骨骼或肌腱，有膿液或滲液。面積小于2cm2為Ⅱ期。4.A,B,C,E解析：Ⅳ期壓瘡并發(fā)癥包括感染擴(kuò)散、深靜脈血栓、敗血癥、創(chuàng)面不愈合。壓縮性骨折與壓瘡直接關(guān)系不大。5.A,B,C,E解析：特殊類型壓瘡包括伴糖尿病足、深靜脈血栓、靜脈性潰瘍，感染性休克屬于全身并發(fā)癥。6.A,B,C,D,E解析：壓瘡進(jìn)展的指標(biāo)包括面積增大、滲液增多、疼痛加劇、壞死組織增多、感染加重。7.A,B,C,D解析：壓瘡預(yù)防措施包括定時(shí)翻身、使用減壓床墊、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。限制活動(dòng)不利于預(yù)防。8.A,B,C,D,E解析：Ⅲ期壓瘡處理原則包括清除壞死組織、抗感染、濕性愈合、定期換藥、促進(jìn)肉芽生長。9.A,B,C,D,E解析：Ⅳ期壓瘡護(hù)理要點(diǎn)包括深部清創(chuàng)、抗感染、負(fù)壓引流、營養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)生命體征。10.A,B,C,D,E解析：壓瘡分期受年齡、營養(yǎng)、壓力、潮濕、活動(dòng)能力等因素影響。三、判斷題1.√2.×解析：Ⅱ期壓瘡若有腐肉，需評(píng)估是否需清創(chuàng)，但非立即清創(chuàng)。3.√4.×解析：Ⅳ期壓瘡即使無感染，也可能存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，需預(yù)防性使用抗生素。5.×6.√7.√8.√9.√10.×解析：壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院、社區(qū)、家庭等所有護(hù)理場(chǎng)景。四、簡(jiǎn)答題1.Ⅰ期壓瘡的判斷要點(diǎn)：-局部皮膚紅潤、溫?zé)?、壓之不褪色?可伴有輕微腫脹、疼痛或麻木感；-無水皰或破潰；-持續(xù)存在30分鐘以上，需動(dòng)態(tài)觀察。2.Ⅲ期與Ⅳ期壓瘡的主要區(qū)別：-Ⅲ期：深達(dá)脂肪層，無骨骼或肌腱暴露，有腐肉附著；-Ⅳ期：深達(dá)肌肉或骨骼，可見骨骼或肌腱，壞死范圍更廣。3.三種特殊類型壓瘡：-伴糖尿病足的壓瘡；-伴深靜脈血栓的壓瘡；-伴靜脈性潰瘍的壓瘡。4.壓瘡預(yù)防的三個(gè)關(guān)鍵措施：-定時(shí)翻身拍背，減少局部受壓；-使用減壓床墊或敷料，分散壓力；-保持皮膚清潔干燥，避免潮濕。五、論述題1.壓瘡分期在臨床護(hù)理中的意義：-精準(zhǔn)評(píng)估：分期標(biāo)準(zhǔn)幫助護(hù)士準(zhǔn)確判斷壓瘡嚴(yán)重程度，制定針對(duì)性護(hù)理方案；-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：通過分期變化，評(píng)估護(hù)理效果，及時(shí)調(diào)整措施；-資源分配：不同分期需不同護(hù)理資源，分期有助于合理分配人力物力；-預(yù)后判斷：分期與壓瘡愈合時(shí)間相關(guān)，有助于患