承德市人民醫(yī)院「感染科病歷質(zhì)量」考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.感染科病歷書(shū)寫中，以下哪項(xiàng)不屬于《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的強(qiáng)制性要求？（）A.病程記錄應(yīng)連續(xù)、完整B.體溫單填寫必須使用紅色水筆C.醫(yī)囑單需由醫(yī)師簽名并注明日期D.首次病程記錄應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成2.傳染病報(bào)告卡填寫錯(cuò)誤時(shí)，以下哪種處理方式最規(guī)范？（）A.直接涂改原記錄B.用紅筆劃掉并重寫C.由原填報(bào)人簽名更正D.直接作廢重新填報(bào)3.感染科患者出院小結(jié)中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容通常不需要詳細(xì)記錄？（）A.治療效果評(píng)估B.住院期間用藥調(diào)整C.出院后隨訪計(jì)劃D.患者個(gè)人興趣愛(ài)好4.對(duì)于疑似新冠肺炎患者，以下哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不應(yīng)作為確診依據(jù)？（）A.病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性B.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高C.肺部影像學(xué)異常D.抗原檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性5.感染科病歷中，"三查七對(duì)"制度主要針對(duì)以下哪項(xiàng)環(huán)節(jié)？（）A.醫(yī)囑執(zhí)行B.護(hù)理記錄C.藥物配伍D.患者身份核對(duì)6.醫(yī)護(hù)人員因失誤導(dǎo)致患者病情延誤，病歷中應(yīng)如何記錄？（）A.直接隱瞞不寫B(tài).簡(jiǎn)要描述事件經(jīng)過(guò)C.客觀記錄并注明改進(jìn)措施D.由科室主任代為書(shū)寫7.感染科患者轉(zhuǎn)科時(shí)，以下哪項(xiàng)手續(xù)必須齊全？（）A.轉(zhuǎn)科申請(qǐng)單B.轉(zhuǎn)科記錄單C.傳染病報(bào)告卡D.以上全部8.醫(yī)囑單中，"停止"醫(yī)囑的執(zhí)行需要以下哪個(gè)簽名？（）A.經(jīng)治醫(yī)師B.護(hù)士長(zhǎng)C.藥師D.行政科主任9.感染科危重患者搶救記錄中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出？（）A.搶救時(shí)間線B.患者家屬意見(jiàn)C.護(hù)士操作流程D.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)指示10.病歷中"主訴"的書(shū)寫要求不包括？（）A.簡(jiǎn)潔明了B.必須使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)C.按時(shí)間順序排列D.體現(xiàn)患者痛苦程度二、多選題（共5題，每題3分，合計(jì)15分）1.感染科病歷書(shū)寫中，以下哪些屬于法律文書(shū)？（）A.病例報(bào)告B.首次病程記錄C.醫(yī)患協(xié)議書(shū)D.出院小結(jié)2.新型冠狀病毒感染者的病歷管理中，以下哪些措施是必要的？（）A.嚴(yán)格消毒隔離記錄B.定期更新病毒變異信息C.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生記錄D.患者治療費(fèi)用清單3.醫(yī)囑單中，以下哪些屬于臨時(shí)醫(yī)囑？（）A.靜脈輸液B.處方開(kāi)藥C.疼痛評(píng)分D.長(zhǎng)期靜脈通路維護(hù)4.傳染病暴發(fā)時(shí)，感染科病歷應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？（）A.患者接觸史B.病例診斷標(biāo)準(zhǔn)C.防控措施執(zhí)行情況D.醫(yī)療資源調(diào)配記錄5.病歷書(shū)寫中，以下哪些情況可能需要啟動(dòng)醫(yī)療糾紛防范程序？（）A.患者投訴記錄B.醫(yī)囑執(zhí)行爭(zhēng)議C.搶救記錄缺失D.治療方案變更三、判斷題（共10題，每題1分，合計(jì)10分）1.感染科患者病情變化時(shí)，病程記錄可以隔天補(bǔ)寫。（×）2.傳染病報(bào)告卡填寫后，如有錯(cuò)誤必須重新填報(bào)。（√）3.醫(yī)囑單中的"停止"醫(yī)囑無(wú)需醫(yī)師簽名。（×）4.新冠病毒感染者隔離解除后，無(wú)需在病歷中記錄解除時(shí)間。（×）5.感染科危重患者搶救記錄必須由參與搶救的醫(yī)師共同簽名。（√）6.病歷中"現(xiàn)病史"應(yīng)包括患者既往所有疾病信息。（×）7.醫(yī)護(hù)人員因疏忽漏寫某項(xiàng)檢查結(jié)果，可自行涂改后簽名。（×）8.傳染病暴發(fā)時(shí)，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄患者活動(dòng)軌跡。（√）9.醫(yī)囑執(zhí)行單需由護(hù)士簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。（√）10.感染科病歷中，"出院小結(jié)"可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫。（×）四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分，合計(jì)15分）1.簡(jiǎn)述感染科病歷書(shū)寫中"首程記錄"的核心內(nèi)容。2.說(shuō)明傳染病報(bào)告卡填寫中常見(jiàn)的錯(cuò)誤及糾正方法。3.列舉感染科病歷管理中"三查七對(duì)"的具體應(yīng)用場(chǎng)景。五、案例分析題（共2題，每題10分，合計(jì)20分）1.患者張某，男，68歲，因發(fā)熱入院，診斷為"社區(qū)獲得性肺炎"。病程記錄顯示，入院后第3天病情加重，但未及時(shí)記錄血氧飽和度變化?；颊呒覍偻对V治療效果不佳。問(wèn)：（1）該病歷存在哪些書(shū)寫缺陷？（2）如何完善相關(guān)記錄以避免醫(yī)療糾紛？2.某日，承德市某社區(qū)發(fā)生諾如病毒聚集性疫情，醫(yī)院感染科接診多例嘔吐腹瀉患者。問(wèn)：（1）感染科應(yīng)如何規(guī)范記錄患者流行病學(xué)信息？（2）病歷中需重點(diǎn)體現(xiàn)哪些防控措施執(zhí)行情況？答案與解析一、單選題答案1.B（體溫單填寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或電子病歷系統(tǒng)，紅色水筆用于特殊標(biāo)記）2.C（傳染病報(bào)告卡填寫錯(cuò)誤應(yīng)由原填報(bào)人簽名更正，并注明更正日期）3.D（出院小結(jié)應(yīng)聚焦醫(yī)療信息，個(gè)人興趣愛(ài)好不屬于記錄范疇）4.B（白細(xì)胞升高可能與多種感染相關(guān)，不能單獨(dú)作為確診依據(jù)）5.D（三查七對(duì)主要針對(duì)藥物配伍和患者身份核對(duì)）6.C（客觀記錄事件并制定改進(jìn)措施是規(guī)范處理方式）7.D（轉(zhuǎn)科需齊備申請(qǐng)單、記錄單和傳染病報(bào)告等）8.A（"停止"醫(yī)囑需經(jīng)治醫(yī)師簽名）9.A（搶救記錄的核心是時(shí)間線及生命體征變化）10.B（主訴應(yīng)通俗易懂，避免過(guò)度專業(yè)術(shù)語(yǔ)）二、多選題答案1.A、B、C（病歷法律文書(shū)包括病例報(bào)告、病程記錄、醫(yī)患協(xié)議等）2.A、C、D（隔離記錄、手衛(wèi)生記錄、費(fèi)用清單均需記錄）3.A、B、C（臨時(shí)醫(yī)囑包括輸液、開(kāi)藥、評(píng)分等，長(zhǎng)期醫(yī)囑如通路維護(hù)）4.A、C、D（接觸史、防控措施、資源調(diào)配均需詳細(xì)記錄）5.A、B、C（投訴、爭(zhēng)議、記錄缺失均需啟動(dòng)防范程序）三、判斷題答案1.×（病程記錄需連續(xù)書(shū)寫，不能隔天補(bǔ)寫）2.√（錯(cuò)誤必須更正并簽名，不能作廢重填）3.×（"停止"醫(yī)囑必須經(jīng)治醫(yī)師簽名）4.×（隔離解除需記錄具體時(shí)間及依據(jù)）5.√（搶救記錄需多醫(yī)師簽名確認(rèn)）6.×（現(xiàn)病史聚焦當(dāng)前病情，既往疾病在既往史中記錄）7.×（需報(bào)告科室主任或上級(jí)醫(yī)師審核更正）8.√（流行病學(xué)信息對(duì)防控至關(guān)重要）9.√（醫(yī)囑執(zhí)行需護(hù)士簽名并注明時(shí)間）10.×（出院小結(jié)需主治醫(yī)師簽名）四、簡(jiǎn)答題答案1.首程記錄核心內(nèi)容：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、初步診斷、輔助檢查及治療計(jì)劃。2.傳染病報(bào)告卡常見(jiàn)錯(cuò)誤及糾正：-錯(cuò)誤：診斷編碼填寫錯(cuò)誤；糾正：核對(duì)《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》填寫。-錯(cuò)誤：發(fā)病時(shí)間記錄不明確；糾正：精確到小時(shí)。-錯(cuò)誤：接觸史缺失；糾正：補(bǔ)充暴露場(chǎng)所、時(shí)間等細(xì)節(jié)。3."三查七對(duì)"應(yīng)用場(chǎng)景：-三查：查對(duì)醫(yī)囑、查對(duì)藥物、查對(duì)患者。-七對(duì)：對(duì)患者身份、藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間、濃度、有效期。五、案例分析題答案1.缺陷：-病程記錄不連續(xù)，未記錄血氧飽和度變化；-缺乏病情加重時(shí)的搶救措施記錄。完善措施：-補(bǔ)充血氧飽和度監(jiān)測(cè)記錄；-詳細(xì)記錄搶救