上海市中醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控考核一、單選題（每題2分，共20題）1.上海市中醫(yī)院關于醫(yī)療文書書寫的基本要求中，以下哪項不屬于核心要素？A.及時性B.完整性C.個性化D.規(guī)范性2.在上海市中醫(yī)院，病歷首頁填寫不完整可能導致什么后果？A.影響醫(yī)保報銷B.延誤患者治療C.被質(zhì)控扣分D.以上都是3.以下哪種情況不屬于上海市中醫(yī)院病歷書寫中的“客觀記錄”？A.患者主訴B.檢查結(jié)果C.醫(yī)生推斷D.病程記錄4.上海市中醫(yī)院對病程記錄的書寫頻率要求是什么？A.每日至少1次B.每周至少1次C.治療有變化時記錄D.患者要求時記錄5.在上海市中醫(yī)院，醫(yī)囑單書寫不規(guī)范可能引發(fā)什么問題？A.用藥錯誤B.藥品浪費C.病歷扣分D.以上都是6.上海市中醫(yī)院對手術記錄的書寫要求中，以下哪項是必須包含的？A.手術者簽名B.患者過敏史C.術后并發(fā)癥D.以上都是7.在上海市中醫(yī)院，出院小結(jié)中需要特別強調(diào)的內(nèi)容不包括？A.治療效果B.復診時間C.用藥指導D.患者隱私信息8.上海市中醫(yī)院對處方書寫的規(guī)范性要求中，以下哪項是錯誤的？A.藥品名稱需用通用名B.劑量單位需明確C.處方可手寫或電子版D.處方需有藥師審核簽名9.在上海市中醫(yī)院，以下哪種情況屬于病歷書寫中的“涂改”？A.使用修正液覆蓋原字B.更正錯誤并簽名C.刪除多余內(nèi)容D.以上都是10.上海市中醫(yī)院對知情同意書的要求中，以下哪項是必須的？A.患者親筆簽名B.醫(yī)生口頭同意C.家屬見證D.以上都是二、多選題（每題3分，共10題）1.上海市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些屬于客觀資料？A.患者主訴B.檢查結(jié)果C.生命體征D.醫(yī)生診斷2.在上海市中醫(yī)院，以下哪些情況會導致病歷被退回修改？A.缺少必要的簽名B.字跡潦草難以辨認C.診斷與記錄不符D.日期填寫錯誤3.上海市中醫(yī)院對醫(yī)囑單的管理要求中，以下哪些是正確的？A.需有醫(yī)生簽名B.每日醫(yī)囑需在24小時內(nèi)完成C.藥品劑量需精確到小數(shù)點后兩位D.處方需經(jīng)過藥師審核4.在上海市中醫(yī)院，手術記錄中需要記錄的內(nèi)容包括？A.手術名稱B.手術時間C.術中出血量D.術后并發(fā)癥5.上海市中醫(yī)院對出院小結(jié)的要求中，以下哪些是必須的？A.治療總結(jié)B.復診建議C.用藥指導D.患者費用清單6.在上海市中醫(yī)院，以下哪些屬于病歷書寫中的常見錯誤？A.涂改未簽名B.記錄不及時C.診斷描述模糊D.醫(yī)囑單缺失7.上海市中醫(yī)院對知情同意書的要求中，以下哪些是必須的？A.患者或家屬簽名B.醫(yī)生解釋內(nèi)容記錄C.手術風險說明D.機構(gòu)蓋章8.在上海市中醫(yī)院，以下哪些情況會導致病歷被扣分？A.字跡潦草B.缺少必要的檢查記錄C.診斷與記錄不符D.知情同意書缺失9.上海市中醫(yī)院對病程記錄的要求中，以下哪些是正確的？A.需記錄治療變化B.需記錄患者病情進展C.需有醫(yī)生簽名D.需每日記錄10.在上海市中醫(yī)院，以下哪些屬于病歷書寫的核心要素？A.及時性B.完整性C.規(guī)范性D.主觀性三、判斷題（每題2分，共10題）1.上海市中醫(yī)院要求所有病歷必須使用電子病歷系統(tǒng)書寫。（×）2.病歷首頁填寫不完整會影響醫(yī)保報銷。（√）3.病程記錄可以由護士代替醫(yī)生書寫。（×）4.醫(yī)囑單需要藥師審核簽名。（√）5.手術記錄中必須包含手術者簽名。（√）6.出院小結(jié)可以省略患者費用清單。（×）7.知情同意書可以口頭同意代替簽名。（×）8.病歷書寫中的涂改可以不簽名。（×）9.上海市中醫(yī)院要求所有處方必須使用電子處方系統(tǒng)。（√）10.病歷書寫中的主觀資料包括患者主訴。（√）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述上海市中醫(yī)院病歷書寫的核心要素。2.解釋上海市中醫(yī)院對醫(yī)囑單的規(guī)范性要求。3.說明上海市中醫(yī)院對知情同意書的書寫要求。4.列舉上海市中醫(yī)院病歷書寫中常見的錯誤。5.分析上海市中醫(yī)院加強醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控的意義。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合上海市中醫(yī)院的實際情況，論述如何提高醫(yī)療文書書寫的質(zhì)量。2.分析上海市中醫(yī)院在醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控中存在的問題及改進措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.D規(guī)范性是核心要素，但個性化并非要求。2.D病歷不完整會影響醫(yī)保報銷、延誤治療、被質(zhì)控扣分。3.C醫(yī)生推斷屬于主觀記錄。4.A上海市中醫(yī)院要求每日至少1次病程記錄。5.D用藥錯誤、藥品浪費、病歷扣分均可能。6.D以上均為手術記錄的必須內(nèi)容。7.D患者隱私信息無需在出院小結(jié)中強調(diào)。8.D處方需藥師審核簽名，電子或手寫均可。9.D以上均屬于涂改。10.D以上均為知情同意書的必須內(nèi)容。二、多選題答案與解析1.B、C客觀資料包括檢查結(jié)果、生命體征。2.A、B、C、D以上均會導致病歷退回修改。3.A、B、D醫(yī)囑單需醫(yī)生簽名、24小時內(nèi)完成、藥師審核。4.A、B、C、D手術記錄需包含以上內(nèi)容。5.A、B、C出院小結(jié)需包含治療總結(jié)、復診建議、用藥指導。6.A、B、C、D以上均屬于病歷書寫常見錯誤。7.A、B、C知情同意書需患者/家屬簽名、醫(yī)生解釋記錄、風險說明。8.A、B、C、D以上均會導致病歷扣分。9.A、B、C病程記錄需記錄治療變化、病情進展、醫(yī)生簽名。10.A、B、C病歷書寫的核心要素包括及時性、完整性、規(guī)范性。三、判斷題答案與解析1.×上海市中醫(yī)院允許手寫病歷，但需規(guī)范。2.√病歷首頁不完整會影響醫(yī)保報銷。3.×病程記錄必須由醫(yī)生書寫。4.√醫(yī)囑單需藥師審核簽名。5.√手術記錄需手術者簽名。6.×出院小結(jié)需包含費用清單。7.×知情同意書必須簽名。8.×涂改需簽名更正。9.√上海市中醫(yī)院鼓勵使用電子處方系統(tǒng)。10.√患者主訴屬于主觀資料。四、簡答題答案與解析1.上海市中醫(yī)院病歷書寫的核心要素：及時性、完整性、規(guī)范性、準確性。2.醫(yī)囑單的規(guī)范性要求：藥品名稱用通用名、劑量精確、需醫(yī)生簽名、藥師審核。3.知情同意書的書寫要求：患者/家屬簽名、醫(yī)生解釋內(nèi)容記錄、風險說明、機構(gòu)蓋章。4.病歷書寫常見錯誤：涂改未簽名、記錄不及時、診斷模糊、醫(yī)囑單缺失。5.醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控的意義：保障醫(yī)療安全、提高診療效率、規(guī)范醫(yī)療行為、便于管理。五、論述題答