急性胃黏膜病變護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性胃黏膜病變是指機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，或服用某些藥物（如非甾體抗炎藥）、大量飲酒等因素作用下，胃黏膜發(fā)生的急性糜爛、出血等病變。其主要病理特征為胃黏膜的充血、水腫、糜爛及出血，嚴(yán)重時可導(dǎo)致上消化道大出血，甚至危及生命。臨床上患者常表現(xiàn)為嘔血、黑便、上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，若出血量大，還可能出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、面色蒼白等失血性貧血或休克的表現(xiàn)。及時的診斷和有效的治療及護(hù)理對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“嘔血伴黑便1天”于2025年7月10日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，混有食物殘渣，共嘔血3次，總量約800ml。同時伴有黑便，呈柏油樣，共3次，總量約500g?；颊咦杂X上腹部隱痛，伴有惡心，無嘔吐胃內(nèi)容物。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)較差，感頭暈、乏力，尿量較前減少。既往史：患者有高血壓病史5年，長期口服阿司匹林腸溶片（100mg/日）降壓治療。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，6-8次/分。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。大便潛血試驗（++++）。胃鏡檢查示胃黏膜廣泛充血、水腫，可見多處糜爛及出血點(diǎn)，以胃體及胃竇部為主。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：入院時體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。目前體溫36.6℃，脈搏95次/分，呼吸19次/分，血壓95/65mmHg，生命體征較入院時稍有平穩(wěn)，但仍處于低血壓狀態(tài)。意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，對答切題，但反應(yīng)略顯遲鈍。皮膚黏膜：面色蒼白，甲床蒼白，皮膚彈性較差，未見皮疹、出血點(diǎn)。消化系統(tǒng)：上腹部仍有輕壓痛，無嘔吐，今日未再嘔血，解黑便1次，量約100g，腸鳴音5次/分。循環(huán)系統(tǒng)：心率95次/分，律齊，四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時間約3秒。泌尿系統(tǒng)：尿量今日約500ml，顏色深黃，尿比重1.025。（二）心理社會評估患者因突發(fā)嘔血、黑便，擔(dān)心病情嚴(yán)重，存在焦慮、恐懼心理。對治療和預(yù)后缺乏了解，表現(xiàn)出不安。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極配合治療和護(hù)理，但也存在一定的擔(dān)憂?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用。（三）治療情況評估患者入院后給予禁食、胃腸減壓，靜脈輸注泮托拉唑抑制胃酸分泌，輸注懸浮紅細(xì)胞2單位糾正貧血，補(bǔ)液、擴(kuò)容等治療。目前患者已停止胃腸減壓，仍禁食中，治療方案正在有序執(zhí)行。四、護(hù)理問題體液不足：與嘔血、黑便導(dǎo)致大量失血有關(guān)?；颊哐t蛋白75g/L，血壓偏低，尿量減少，皮膚彈性差等均提示體液不足。焦慮：與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，家屬也表現(xiàn)出擔(dān)憂，可見患者存在焦慮情緒。潛在并發(fā)癥：出血加重、休克、感染等。患者仍有黑便，胃黏膜病變尚未完全恢復(fù)，存在出血加重的風(fēng)險，且機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感染。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、消化吸收功能下降有關(guān)?；颊吣壳疤幱诮碃顟B(tài)，無法從食物中獲取營養(yǎng)。知識缺乏：缺乏關(guān)于急性胃黏膜病變的防治、飲食及用藥等方面的知識。患者對自身疾病了解甚少，不利于疾病的康復(fù)。五、護(hù)理措施補(bǔ)充體液，維持有效循環(huán)：迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注晶體液、膠體液及血液制品，密切觀察輸液速度和量，避免發(fā)生心力衰竭。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次。觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量，若尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，了解貧血糾正情況和電解質(zhì)平衡狀態(tài)。緩解焦慮情緒：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽他們的訴說，給予心理安慰和支持，向他們解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，減輕其心理負(fù)擔(dān)。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激，保證患者充足的休息和睡眠。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察患者病情變化，若出現(xiàn)嘔血增多、黑便次數(shù)頻繁、血壓下降、脈搏細(xì)速等出血加重的表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并配合搶救。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，每日協(xié)助患者漱口2-3次，定時翻身、拍背，預(yù)防口腔感染和壓瘡的發(fā)生。保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液為鮮紅色血液，提示有活動性出血，及時報告醫(yī)生。改善營養(yǎng)狀況：患者目前禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體代謝需要。待病情穩(wěn)定，醫(yī)生同意進(jìn)食后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食開始，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免進(jìn)食辛辣、刺激性、堅硬、過熱的食物，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性胃黏膜病變的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，告知患者避免服用非甾體抗炎藥，如必須服用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下同時服用胃黏膜保護(hù)劑。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，規(guī)律進(jìn)餐，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。告知患者出院后注意休息，避免勞累和精神緊張，保持心情舒暢，定期復(fù)查胃鏡，如有不適及時就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性胃黏膜病變?nèi)朐?，入院時存在明顯的嘔血、黑便及失血性貧血表現(xiàn)。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，目前患者生命體征趨于平穩(wěn)，未再出現(xiàn)嘔血，黑便量減少，貧血狀況有所改善，焦慮情緒得到一定緩解。但患者胃黏膜病變尚未完全恢復(fù)，仍需繼續(xù)治療和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時加強(qiáng)健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)禁食，待病情穩(wěn)定后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食。靜脈輸注泮托拉唑40mg，每日2次