急性重癥膽管炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性重癥膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓力升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)損害為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，又稱急性梗阻性化膿性膽管炎。其起病急驟，病情進(jìn)展迅速，常伴有寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等，若不及時(shí)治療，死亡率較高。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，56歲，因“持續(xù)性右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天”于2025年7月15日急診入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，向右肩背部放射，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)40.2℃，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無(wú)咖啡色液體及鮮血。發(fā)病以來(lái)，患者精神萎靡，食欲差，睡眠差，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：患者有膽囊結(jié)石病史5年，未行特殊治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。入院查體：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP85/55mmHg。神志尚清，精神萎靡，急性病容，皮膚、鞏膜中度黃染。右上腹壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%；血清總膽紅素135μmol/L，直接膽紅素98μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶280U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶250U/L；腹部B超示膽囊增大，壁厚，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)徑1.5cm，內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石影。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：T39.5℃，P118次/分，R23次/分，BP90/60mmHg，仍有發(fā)熱，血壓較入院時(shí)略有回升，但仍處于偏低水平。疼痛：患者主訴右上腹疼痛，疼痛評(píng)分7分（數(shù)字評(píng)分法），疼痛性質(zhì)為持續(xù)性絞痛，影響睡眠和休息。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜仍有中度黃染，無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，皮膚彈性尚可。消化系統(tǒng)：患者仍有輕微惡心，未再嘔吐，腹脹明顯，未解大便。排泄：尿量約800ml/24h，尿色深黃。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者食欲差，近1天進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，體重較入院時(shí)無(wú)明顯變化，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情較重，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，對(duì)治療和護(hù)理配合度一般。家屬也表現(xiàn)出緊張和擔(dān)憂，積極向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及注意事項(xiàng)?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)相關(guān)治療費(fèi)用。四、護(hù)理問(wèn)題疼痛：與膽管梗阻、炎癥刺激有關(guān)。體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)。體液不足：與嘔吐、禁食、感染性休克有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲差、進(jìn)食少、機(jī)體消耗增加有關(guān)。焦慮、恐懼：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肝衰竭、腎衰竭、感染性休克加重等。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶50mg肌內(nèi)注射，用藥后觀察止痛效果及不良反應(yīng)。采用非藥物止痛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。（二）體溫過(guò)高護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等。遵醫(yī)囑給予抗生素及退熱藥物，如頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈滴注、布洛芬混懸液口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。（三）體液不足護(hù)理建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，如生理鹽水、葡萄糖注射液等，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、中心靜脈壓等，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和量。觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度等，評(píng)估體液不足改善情況。記錄24小時(shí)出入量，確保出入量平衡。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目前患者病情較重，暫禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。待患者病情穩(wěn)定，腹痛、惡心等癥狀緩解后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣、油膩、刺激性食物。定期監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽(tīng)他們的訴說(shuō)，了解其心理狀態(tài)。向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，減輕他們的焦慮、恐懼情緒。鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理，列舉成功治愈的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息和睡眠。（六）并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肝腎功能等指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)肝衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染，定期更換輸液部位，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液等。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，避免濫用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)。若患者出現(xiàn)休克加重、意識(shí)障礙等情況，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性重癥膽管炎入院，目前經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，體溫較前有所下降，血壓略有回升，但仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，疼痛癥狀有所緩解，仍有皮膚、鞏膜黃染及腹脹等情況。在護(hù)理過(guò)程中，需繼續(xù)密切觀察患者病情變化，做好疼痛、體溫、體液、營(yíng)養(yǎng)等方面的護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗生素抗感染治療，根據(jù)病情調(diào)整抗生素種類及劑量。密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、肝腎功能等指標(biāo)，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每日復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)。待病情穩(wěn)定后，完善相關(guān)檢查，評(píng)估手術(shù)指