急診科腹部創(chuàng)傷護理查房記錄一、疾病介紹腹部創(chuàng)傷是急診科常見的急癥之一，多由外力撞擊、擠壓、銳器刺傷等因素引起，可導致腹腔內(nèi)器官損傷，如肝、脾、胃腸等破裂，引發(fā)腹腔內(nèi)出血、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。病情往往急驟、復雜，若不及時診斷和處理，可能危及患者生命。腹部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)因損傷部位、程度及是否合并其他損傷而有所差異，常見癥狀包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、失血性休克等，診斷主要依靠病史、體格檢查、影像學檢查（如腹部CT、超聲）及診斷性腹腔穿刺等。二、病史簡介患者張某，男性，35歲，于2025年7月14日15時因“車禍后腹部疼痛3小時”入院。患者3小時前駕駛摩托車與貨車發(fā)生追尾事故，撞擊部位為腹部，當即出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無嘔血及咖啡樣物。傷后患者意識清楚，但精神逐漸萎靡，自覺頭暈、乏力。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷。腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，尤以左上腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，1次/分。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白90g/L，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%。腹部CT示脾破裂，腹腔內(nèi)可見游離液體，量約800ml，左腎周少許滲出。診斷性腹腔穿刺抽出不凝血5ml。三、護理評估（一）生命體征評估入院時體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓85/55mmHg。經(jīng)過初步抗休克治療后，16時復測體溫36.4℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。仍存在血壓偏低、脈搏偏快的情況，提示休克狀態(tài)尚未完全糾正。（二）疼痛評估患者主訴腹部疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分為7分，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性絞痛，疼痛部位以左上腹為主，全腹均有牽涉痛。改變體位時疼痛無明顯緩解，疼痛導致患者煩躁不安，影響休息。（三）意識與精神狀態(tài)評估患者神志清楚，能正確回答問題，但精神萎靡，表情痛苦，對治療和護理的配合度一般。（四）腹部體征評估腹式呼吸仍較弱，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張較入院時略有減輕，但仍明顯。移動性濁音陽性，腸鳴音2次/分，較入院時略有恢復。（五）皮膚黏膜評估患者面色蒼白，口唇及甲床發(fā)紺，四肢濕冷，皮膚彈性較差，提示存在脫水及末梢循環(huán)不良。（六）心理狀態(tài)評估患者因突發(fā)意外事故，對病情嚴重程度擔憂，存在焦慮、恐懼情緒，擔心治療效果及預后。四、護理問題體液不足：與脾破裂導致腹腔內(nèi)出血有關?；颊哐t蛋白及血壓偏低，存在明顯的失血性休克表現(xiàn)，提示體液大量丟失。急性疼痛：與腹部組織損傷、腹腔內(nèi)炎癥刺激有關。患者疼痛評分7分，疼痛劇烈，影響休息和情緒。焦慮與恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷、擔心病情預后有關?；颊呔駹顟B(tài)較差，表現(xiàn)出明顯的擔憂情緒。潛在并發(fā)癥：感染、腸粘連、腎衰竭等。腹部創(chuàng)傷后，腹腔內(nèi)環(huán)境改變，易引發(fā)感染；腸道功能受影響，可能導致腸粘連；休克狀態(tài)下腎灌注不足，可能引起腎衰竭。知識缺乏：與對腹部創(chuàng)傷的治療、護理及康復知識不了解有關?；颊邔ψ陨聿∏榧昂罄m(xù)治療護理措施知曉甚少。五、護理措施（一）補充體液，糾正休克迅速建立兩條以上靜脈通路，采用18G靜脈留置針，其中一條用于快速輸血，另一條用于輸注晶體液（如生理鹽水、平衡液）和膠體液（如右旋糖酐）。根據(jù)血壓、脈搏、尿量等情況調(diào)節(jié)輸液速度，初始速度為100-150滴/分，待血壓回升后適當減慢。密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。觀察尿量變化，留置導尿管，每小時記錄尿量，維持尿量在30ml/h以上，以評估腎灌注情況。注意保暖，避免患者受涼，可加蓋棉被，但禁忌使用熱水袋等局部加熱，以防加重組織缺氧。（二）緩解疼痛遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡5mg皮下注射，用藥后觀察疼痛緩解情況，每30分鐘評估一次疼痛評分。協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免隨意搬動患者，以免加重疼痛和病情。營造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激，讓患者得到充分休息，有助于緩解疼痛。（三）心理護理主動與患者溝通，用通俗易懂的語言向患者解釋病情、治療方案及預后情況，減輕患者的擔憂和恐懼。鼓勵患者表達自己的感受，耐心傾聽其訴說，給予心理支持和安慰。安排家屬陪伴，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）預防并發(fā)癥嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換輸液管路、導尿管等，保持穿刺部位清潔干燥，預防感染。遵醫(yī)囑應用抗生素，如頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日1次。病情穩(wěn)定后，鼓勵患者早期床上活動，如翻身、屈膝等，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連。密切觀察腎功能指標，如血肌酐、尿素氮等，監(jiān)測尿量和尿色變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（五）健康宣教向患者及家屬講解腹部創(chuàng)傷的相關知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。指導患者及家屬注意飲食調(diào)理，在胃腸功能恢復后，先給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物。告知患者出院后的注意事項，如避免劇烈運動、定期復查等，如有腹痛、腹脹、嘔血等不適癥狀，及時就醫(yī)。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因車禍導致腹部創(chuàng)傷，診斷為脾破裂、失血性休克，病情較為危急。經(jīng)過積極的抗休克治療、疼痛護理、心理護理及預防并發(fā)癥等措施后，患者生命體征較入院時有所穩(wěn)定，血壓回升，脈搏減慢，疼痛評分降至3分，精神狀態(tài)略有好轉，但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化。（二）醫(yī)囑繼續(xù)禁食水，胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。維持靜脈輸液，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度和液