急診科患者分級護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在歐美最常見，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患至少200萬。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，于2025年7月14日凌晨2點(diǎn)左右，在家中突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，程度劇烈，伴有大汗、惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)。家屬立即撥打120，于凌晨2點(diǎn)30分送至我院急診科。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。肌鈣蛋白I3.5ng/ml（參考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶45U/L（參考值0-25U/L），肌紅蛋白80ng/ml（參考值0-70ng/ml）。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍治療，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時10-11mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。三、護(hù)理評估（一）生理評估疼痛：患者仍訴胸骨后疼痛，疼痛評分7分（數(shù)字評分法），疼痛性質(zhì)同入院時，持續(xù)存在，經(jīng)硝酸甘油含服后稍有緩解。生命體征：體溫36.9℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。皮膚黏膜：皮膚溫暖，無發(fā)紺、黃染，出汗較入院時減少。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，末梢循環(huán)可。消化系統(tǒng)：入院后未再嘔吐，無腹痛、腹脹，未解大便。泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管，尿液顏色淡黃，尿量約400ml（過去6小時）。活動與自理：因疼痛和病情需要，患者絕對臥床休息，生活完全不能自理。睡眠：因疼痛和對病情的擔(dān)憂，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，過去6小時睡眠約1小時。飲食：發(fā)病后未進(jìn)食，目前禁食水。（二）心理評估患者因突發(fā)劇烈疼痛及對疾病預(yù)后的不確定，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，頻繁詢問病情，對治療和護(hù)理措施存在疑慮，希望得到醫(yī)護(hù)人員的更多關(guān)注和解釋。（三）社會評估患者有一子一女，均在本地工作，發(fā)病后已趕到醫(yī)院，能給予患者一定的情感支持和照顧。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，能承擔(dān)基本的醫(yī)療費(fèi)用。四、護(hù)理問題急性疼痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)，表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，疼痛評分7分?；顒訜o耐力：與疼痛、心功能下降有關(guān)，患者需絕對臥床休息，生活完全不能自理。焦慮、恐懼：與突發(fā)疾病、疼痛劇烈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、栓塞等。知識缺乏：與對急性心肌梗死的疾病知識、治療護(hù)理措施及康復(fù)知識不了解有關(guān)。排尿形態(tài)改變：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。五、護(hù)理措施緩解疼痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，30分鐘后評估疼痛程度，若疼痛未緩解可再次給予5mg。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心率、心律、血壓、血氧飽和度變化。給予氧氣吸入，流量2-4L/min，改善心肌缺氧。休息與活動：協(xié)助患者取舒適臥位，絕對臥床休息，避免不必要的搬動和活動。協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、排便等日常生活護(hù)理，滿足患者的基本生活需求。心理護(hù)理：主動與患者溝通，用通俗易懂的語言向患者解釋病情、治療方案和護(hù)理措施，減輕患者的疑慮和恐懼。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽其訴說，給予情感支持。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼氣等，緩解焦慮情緒。預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察患者的心電圖變化，注意有無心律失常的發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生并配合處理。監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、尿量等指標(biāo)，觀察有無心力衰竭、心源性休克的早期表現(xiàn)。保持患者大便通暢，避免用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。做好皮膚護(hù)理，每2小時協(xié)助患者翻身一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。健康教育：向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，提高其對疾病的認(rèn)識。告知患者及家屬絕對臥床休息的重要性、飲食注意事項(xiàng)（目前禁食水，待病情穩(wěn)定后逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，低鹽、低脂、易消化）、用藥的目的和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者及家屬識別病情變化的跡象，如再次出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、心悸等，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定，避免受壓、扭曲、堵塞。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。每日用碘伏消毒尿道口2次，預(yù)防尿路感染。定期更換尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，65歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時”入院，診斷為急性下壁心肌梗死。入院后給予止痛、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗血小板、抗凝等治療和相應(yīng)的護(hù)理措施。目前患者仍有胸骨后疼痛，生命體征相對平穩(wěn)，存在焦慮、恐懼情緒，生活完全不能自理，有發(fā)生并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者疼痛較前稍有緩解，生命體征基本穩(wěn)定。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，包括嗎啡止痛、阿司匹林、氯吡格雷抗血小板、低分子肝素抗凝、硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動脈等。絕對臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度變化。繼續(xù)氧氣吸入，流量2-4L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整。禁食水，待病情穩(wěn)定后（預(yù)計(jì)24-48小時后），逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），而后再過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、面條），飲食宜低鹽、低脂、易消化，少量多餐。保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml，每日3次，必要時給予開塞露納肛。密切觀察病情變化，