直腸癌放療靶區(qū)勾畫(huà)與計(jì)劃設(shè)計(jì)臨床指南一、放療適應(yīng)證與定位技術(shù)規(guī)范（一）核心適應(yīng)證（1級(jí)證據(jù)）術(shù)前放療：臨床診斷Ⅱ、Ⅲ期直腸癌（cT3-4N0或任何TN1-2），擬行新輔助同步放化療后TME手術(shù)。術(shù)后放療：病理證實(shí)Ⅱ、Ⅲ期直腸癌（ypT3-4或ypN+），且術(shù)前未接受放化療者。姑息放療：伴盆腔局部癥狀的M1期直腸癌，如疼痛、出血、梗阻等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛管鱗癌、術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)癌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移孤立病灶（需單獨(dú)評(píng)估）。（二）定位技術(shù)操作流程操作環(huán)節(jié)技術(shù)要求證據(jù)等級(jí)腸道準(zhǔn)備定位前排空直腸，口服1000ml含造影劑的飲用水（或清水）充盈小腸1級(jí)膀胱準(zhǔn)備定位前1h排空膀胱后飲水，憋尿至膀胱充盈狀態(tài)1級(jí)體位固定優(yōu)先俯臥于有孔腹盆定位架（小腸遠(yuǎn)離靶區(qū)），體膜固定；年老體弱可仰臥位1級(jí)解剖標(biāo)記Dixon術(shù)后/術(shù)前患者肛門(mén)緣置鉛點(diǎn)；Mile’s術(shù)后會(huì)陰部瘢痕用鉛絲標(biāo)記1級(jí)影像掃描CT掃描范圍：膈頂至股骨上1/3，層厚5mm，靜脈造影增強(qiáng)；T4b或MRF+者加做高分辨率T2WIMRI1級(jí)（CT）/2A級(jí)（MRI）影像融合MRI與CT圖像融合，以MRI為金標(biāo)準(zhǔn)校正靶區(qū)邊界2A級(jí)二、靶區(qū)勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)（基于《直腸癌術(shù)前/術(shù)后適形/調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫(huà)共識(shí)與圖譜》）（一）術(shù)前放療靶區(qū)定義1.腫瘤靶區(qū)（GTV）GTV原發(fā)灶：直腸MRI/CT顯示的腫瘤實(shí)體及腸壁外受侵血管（EMVI）。GTV淋巴結(jié)（GTVnd）：影像明確顯示的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（短徑≥8mm或環(huán)形強(qiáng)化），累及區(qū)域包括直腸系膜區(qū)、骶前區(qū)、髂內(nèi)/閉孔/髂外淋巴結(jié)。2.臨床靶區(qū)（CTV）靶區(qū)亞類(lèi)勾畫(huà)范圍特殊情況處理CTVp（原發(fā)灶）GTV原發(fā)灶頭腳方向外擴(kuò)2cm，左右/前后外擴(kuò)0.5-1.0cmT4b侵犯前列腺/陰道：需包含受侵器官并外擴(kuò)1-2cm；穿破括約肌侵犯坐骨直腸窩：包含整個(gè)坐骨直腸窩CTV（淋巴引流區(qū)）常規(guī)包含直腸系膜區(qū)（M）、骶前區(qū)（PS）、髂內(nèi)淋巴區(qū)（LLNP）、閉孔淋巴區(qū)（LLNA）肛門(mén)下1/3受侵：加照腹股溝淋巴區(qū)（IN）；高位直腸癌（距肛門(mén)＞10cm）：可豁免髂外淋巴區(qū)3.計(jì)劃靶區(qū)（PTV）基于擺位誤差與器官運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償：CTVp及CTV左右/腹背方向外擴(kuò)0.7-1.0cm，頭腳方向外擴(kuò)1.0cm，避開(kāi)皮膚組織。膀胱方向因充盈度差異，外擴(kuò)邊界可調(diào)整為1.0-1.5cm（2B級(jí)證據(jù)）。（二）術(shù)后放療靶區(qū)定義CTV術(shù)后：包含瘤床、吻合口（頭腳方向外擴(kuò)2cm）、直腸系膜區(qū)、骶前區(qū)及術(shù)前陽(yáng)性淋巴結(jié)引流區(qū)。淋巴結(jié)預(yù)防照射：同術(shù)前放療常規(guī)范圍，若術(shù)前N+術(shù)后病理轉(zhuǎn)陰，仍需照射原陽(yáng)性淋巴結(jié)區(qū)域。PTV術(shù)后：外擴(kuò)原則同術(shù)前，吻合口區(qū)域可適當(dāng)縮小頭腳方向外擴(kuò)至0.8cm。三、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與劑量?jī)?yōu)化（一）技術(shù)選擇推薦技術(shù)：調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（VMAT），優(yōu)先選擇VMAT（劑量分布更優(yōu)，治療時(shí)間縮短50%）。替代技術(shù)：3D適形放療（3DCRT），限于無(wú)IMRT設(shè)備的中心，需確保靶區(qū)覆蓋率≥95%。（二）劑量處方（1級(jí)證據(jù)）治療場(chǎng)景靶區(qū)劑量分割模式備注術(shù)前同步放化療PTV：45-50.4Gy25-28次，1.8-2.0Gy/次同步化療推薦卡培他濱單藥術(shù)后同步放化療PTV：45-50.4Gy25-28次，1.8-2.0Gy/次瘤床補(bǔ)量至54-56Gy（若切緣陽(yáng)性）短程術(shù)前放療PTV：25Gy5次，5Gy/次限于臨床研究或無(wú)法耐受長(zhǎng)療程者（三）正常組織限量（OAR約束）器官劑量約束標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)等級(jí)膀胱V50≤50%，V60≤30%1級(jí)直腸（非靶區(qū)部分）V50≤50%，最大點(diǎn)劑量≤70Gy1級(jí)股骨頭V50≤5%，最大點(diǎn)劑量≤52Gy1級(jí)小腸V45≤15%，V50≤5%2A級(jí)脊髓最大點(diǎn)劑量≤45Gy1級(jí)四、質(zhì)量控制與臨床實(shí)施保障（一）計(jì)劃驗(yàn)證劑量驗(yàn)證：采用二維矩陣或三維劑量驗(yàn)證系統(tǒng)，絕對(duì)劑量誤差≤3%，相對(duì)劑量誤差≤5%。影像驗(yàn)證：首次治療行CBCT圖像配準(zhǔn)，靶區(qū)位置誤差≤3mm時(shí)執(zhí)行治療，誤差＞5mm需重新定位。（二）治療中監(jiān)測(cè)器官運(yùn)動(dòng)管理：每次治療前核查膀胱充盈狀態(tài)（超聲評(píng)估尿量≥300ml），每周行CBCT驗(yàn)證1-2次。不良反應(yīng)處理：同步放化療期間每周評(píng)估血常規(guī)及消化道反應(yīng)，出現(xiàn)3級(jí)腹瀉需暫停放療并給予對(duì)癥治療。（三）質(zhì)量保障體系人員資質(zhì)：靶區(qū)勾畫(huà)需由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)放療醫(yī)師完成，副主任醫(yī)師審核確認(rèn)。設(shè)備維護(hù)：直線(xiàn)加速器及CT模擬機(jī)每年行劑量校準(zhǔn)與性能檢測(cè)，確保符合GB/T19046-2017標(biāo)準(zhǔn)。流程規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行“定位-勾畫(huà)-計(jì)劃-驗(yàn)證-治療”閉環(huán)管理，每例病例納入放療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)庫(kù)。五、特殊場(chǎng)景處理建議T4b期直腸癌：侵犯鄰近器官（前列腺/陰道）時(shí)，CTV需包含受侵器官及外擴(kuò)1-2cm，采用同步加量技術(shù)（SIB），受侵