互聯(lián)網醫(yī)院問診流程預案第一章總則1.1預案目的為規(guī)范互聯(lián)網醫(yī)院線上問診全流程，保障醫(yī)療服務質量與患者安全，提升患者就醫(yī)體驗，明確各環(huán)節(jié)責任主體與操作要求，特制定本預案。本預案旨在通過標準化流程設計，實現(xiàn)線上線下醫(yī)療服務的有效銜接，保證互聯(lián)網診療活動符合國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范要求。1.2適用范圍本預案適用于互聯(lián)網醫(yī)院開展的各類線上診療服務，包括但不限于：圖文咨詢、視頻問診、電話問診、電子處方開具、慢性病復診、健康咨詢、隨訪管理等。涉及線下檢查、治療、手術等操作的，需同步遵循線下醫(yī)療流程規(guī)范。1.3基本原則安全第一原則：以患者生命健康為核心，嚴格把控醫(yī)療質量關，保證診療過程安全可控。規(guī)范合規(guī)原則：嚴格遵守《_________基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《互聯(lián)網診療管理辦法》《互聯(lián)網醫(yī)院基本標準》等法律法規(guī)要求。以患者為中心原則：優(yōu)化服務流程，注重患者隱私保護，提升就醫(yī)便捷性與滿意度。線上線下協(xié)同原則：建立線上線下一體化服務機制，保證危急重癥患者及時轉診至線下醫(yī)療機構。數據可溯原則：全程記錄診療數據，實現(xiàn)醫(yī)療行為可追溯，保障醫(yī)療過程透明化。第二章問診前準備2.1患者端準備2.1.1注冊與實名認證賬號注冊：患者通過互聯(lián)網醫(yī)院官方APP、小程序或網站注冊賬號，需填寫基本信息（姓名、性別、出生日期、手機號等），并設置登錄密碼。實名認證：患者需有效證件號碼件（證件號碼、護照等）正反面照片，系統(tǒng)自動核驗身份信息；未成年人需由監(jiān)護人代為辦理，監(jiān)護人證件號碼件及戶口本關系證明。健康檔案綁定：患者可自主授權綁定電子健康檔案，支持既往病歷、檢查報告、用藥記錄等，便于醫(yī)生全面知曉病史。2.1.2選擇科室與醫(yī)生科室選擇：患者根據病情通過“按科室”“按疾病癥狀”“按科室擅長”等入口選擇目標科室，系統(tǒng)支持科室搜索與智能推薦（如輸入“頭痛”，推薦神經內科、全科醫(yī)學科等）。醫(yī)生篩選：患者查看醫(yī)生列表，支持按職稱、擅長疾病、患者評價、接診量等維度排序，醫(yī)生頭像可查看詳細信息（執(zhí)業(yè)證書編號、從業(yè)年限、學術背景、患者評價等）。預約掛號：患者選擇醫(yī)生后，根據系統(tǒng)顯示的可預約時段（支持實時問診與預約問診）選擇就診時間，支付掛號費（按醫(yī)院規(guī)定標準），完成預約。2.1.3病情信息填寫主訴填寫：患者需簡明扼要描述主要癥狀（如“反復咳嗽3天，伴發(fā)熱”）、持續(xù)時間、性質（如陣發(fā)性/持續(xù)性）及嚴重程度（如輕微/中度/重度）?，F(xiàn)病史補充：詳細描述癥狀發(fā)生發(fā)展過程（如“咳嗽初為干咳，后有白色黏痰，發(fā)熱最高38.5℃”）、誘因（如受涼、勞累）、伴隨癥狀（如鼻塞、咽痛、胸悶）、緩解因素（如休息、服藥）及加重因素。既往史與家族史：勾選或填寫既往疾病史（如高血壓、糖尿?。?、手術史、外傷史、輸血史、藥物過敏史（需注明過敏藥物及反應）、家族遺傳病史（如高血壓、心臟病、腫瘤等）。用藥史：填寫近1個月內的用藥情況，包括藥物名稱、用法用量、用藥時長及效果，需區(qū)分處方藥與非處方藥。生活史：填寫吸煙史（吸煙年限、日均支數）、飲酒史（飲酒種類、頻率、日均量）、運動習慣、職業(yè)暴露史（如粉塵、化學物質接觸）等。2.1.4檢查報告報告類型：支持影像學檢查（CT、MRI、X光片等）、實驗室檢查（血常規(guī)、生化、凝血功能等）、病理報告、心電圖、超聲報告等。要求：報告需為原件掃描件或清晰照片（JPG/PDF格式，單個文件不超過10MB），需包含患者基本信息、檢查項目、結果、檢查日期及醫(yī)療機構印章。智能解讀：系統(tǒng)對的檢查報告進行初步識別（如提取關鍵數據、異常指標），供醫(yī)生參考；患者可補充對報告的疑問（如“這個指標偏高是什么原因？”）。2.2醫(yī)院端準備2.2.1醫(yī)生排班與資質審核排班管理：科室主任根據醫(yī)生專業(yè)特長、出診時間要求，提前1周在系統(tǒng)中設置線上出診計劃（含科室、時段、接診量限號），如需臨時調整需提前24小時報備。資質審核：互聯(lián)網醫(yī)院管理部門對申請線上執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進行資質審核，需滿足以下條件：執(zhí)業(yè)注冊滿3年；主治及以上職稱；具備相應專業(yè)的診療能力；完成互聯(lián)網診療相關培訓并考核合格。權限配置：為醫(yī)生開通系統(tǒng)操作權限，包括患者信息查看、問診記錄錄入、處方開具、檢查申請等，權限根據職稱與崗位動態(tài)調整。2.2.2設備與網絡調試硬件設備：醫(yī)生需配備符合要求的終端設備（臺式電腦/筆記本電腦，配置不低于i5處理器、8G內存、攝像頭、麥克風），并定期檢查設備運行狀態(tài)。網絡環(huán)境：保證有線網絡或5G/Wi-Fi網絡穩(wěn)定，/速度不低于10Mbps，避免問診過程中出現(xiàn)卡頓、掉線。軟件調試：提前登錄問診系統(tǒng)，測試音視頻通話功能、電子病歷系統(tǒng)、處方系統(tǒng)等模塊運行正常，保證麥克風、攝像頭權限已開啟。2.2.3知識庫與應急預案準備知識庫更新：醫(yī)學信息部定期更新疾病診療指南、藥物說明書、臨床路徑等知識庫內容，保證醫(yī)生可隨時查閱最新規(guī)范。應急預案：制定網絡中斷、系統(tǒng)故障、患者突發(fā)狀況等應急預案，明確故障上報流程、備用聯(lián)系方式（如電話問診備用線路）、緊急轉診通道等。第三章問診中流程3.1接診與身份核驗醫(yī)生接診準備：醫(yī)生提前10分鐘登錄系統(tǒng)，查看當日預約患者列表，熟悉患者基本信息及病情摘要（主訴、既往史、報告等）。身份核驗：視頻/電話問診開始后，醫(yī)生需主動出示本人電子執(zhí)業(yè)證書（系統(tǒng)界面顯示），并核對患者身份信息（如“請問您是先生嗎？證件號碼號為？”），保證人證一致。隱私告知：醫(yī)生需向患者說明問診過程將被全程錄音錄像（用于醫(yī)療質量追溯與糾紛處理），并獲取患者知情同意；詢問患者是否關閉門窗、避免無關人員在場，保障隱私安全。3.2病情信息采集3.2.1結構化問診主訴確認：醫(yī)生復述患者主訴（如“您的主要問題是反復咳嗽3天，伴發(fā)熱，對嗎？”），確認信息準確無誤?，F(xiàn)病史追問：針對主訴系統(tǒng)化追問，采用“PQRST”原則：P（Provocation/Palliation）：誘因與緩解因素（如“咳嗽在什么情況下會加重？休息或服藥后能否緩解？”）；Q（Quality）：癥狀性質（如“咳嗽是干咳還是有痰？痰的顏色、性狀如何？”）；R（Region/Radiation）：部位與放射（如“疼痛具體在哪個部位？是否向其他部位放射？”）；S（Severity）：嚴重程度（如“疼痛按1-10分評分，您打幾分？”）；T（Timing）：時間規(guī)律（如“發(fā)熱多在什么時間出現(xiàn)？持續(xù)多長時間？”）。鑒別診斷相關詢問：根據初步判斷，針對性詢問鑒別診斷相關癥狀（如“胸痛是否伴有呼吸困難？有無暈厥史？”）。3.2.2動態(tài)信息補充實時癥狀反饋：對于慢性病復診患者，詢問近1周內癥狀變化（如“血壓控制情況如何？有無頭暈、頭痛加重？”）、用藥依從性（如“是否按時服藥？有無漏服或自行增減劑量？”）。心理與社會因素評估：對存在焦慮、抑郁傾向的患者，采用標準化量表（如PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表）進行評估，知曉患者心理狀態(tài)、家庭支持、工作壓力等。3.3輔助檢查與診斷3.3.1檢查申請必要性評估：根據病情需要，醫(yī)生可開具線上輔助檢查申請，包括常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖）及特殊檢查（如需線下檢查的CT、MRI等）。申請規(guī)范：檢查申請需注明檢查項目、目的、頻次（如“血常規(guī)+CRP，每周1次，共4次”），系統(tǒng)自動校驗檢查項目與病情的匹配性（如避免重復檢查）。知情同意：對于有創(chuàng)檢查（如活檢）或特殊檢查（如放射性檢查），需向患者說明檢查風險、注意事項，獲取電子知情同意書后方可開具。3.3.2病情診斷診斷依據：結合患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查（視頻問診可觀察患者精神狀態(tài)、面色、咽喉部等）、檢查結果（已或線下檢查反饋）等，明確診斷（包括中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷，如適用）。診斷分類：分為“明確診斷”“待查”“疑似診斷”，對“待查”病例需列出鑒別診斷方向及下一步檢查計劃。智能輔助：系統(tǒng)根據患者癥狀與檢查數據，推送可能的診斷建議（基于臨床指南與大數據分析），醫(yī)生需結合專業(yè)判斷確認診斷結果，避免過度依賴智能提示。3.4治療方案制定3.4.1一般治療建議生活方式干預：針對患者病情制定個性化建議，如飲食（低鹽低脂飲食）、運動（每日步行30分鐘，每周5次）、作息（規(guī)律作息，避免熬夜）、戒煙限酒等。非藥物療法：如物理治療（如熱敷）、中醫(yī)適宜技術（如針灸、推拿）的適應癥與操作指導，需注明線下機構推薦。3.4.2藥物治療管理處方開具：適應癥審核：系統(tǒng)自動校驗藥物適應癥與診斷是否匹配，對超說明書用藥需填寫《超說明書用藥申請表》，經科室主任審批后方可開具。用法用量規(guī)范：注明藥物名稱、規(guī)格、用法（如“口服，每日2次，每次1片”）、用量、療程（如“連用7天，復診時評估”），特殊藥物（如胰島素）需詳細注射指導。相互作用提醒：系統(tǒng)自動提示藥物相互作用（如“華法林與阿司匹林合用增加出血風險”）、禁忌癥（如“青霉素過敏者禁用阿莫西林”），醫(yī)生需確認并調整方案。處方審核：藥師對處方進行在線審核，重點審核藥物合理性、用法用量、配伍禁忌等，審核通過后方可發(fā)藥；審核不通過的，退回醫(yī)生修改并說明原因。3.4.3轉診與急診處理線下轉診：對病情復雜、需進一步檢查或治療的患者（如疑似急性心梗、腦卒中），醫(yī)生需開具轉診單，注明轉診機構（優(yōu)先選擇合作定點醫(yī)院）、轉診原因、轉診途中注意事項，并協(xié)助患者對接轉診醫(yī)院。急診觸發(fā)：當患者出現(xiàn)危急癥狀（如“胸痛伴大汗、呼吸困難”“突發(fā)意識喪失”）時，醫(yī)生立即觸發(fā)急診警報，系統(tǒng)自動同步患者信息至急診中心，同時指導患者撥打120急救電話，告知病情與位置。3.5知情同意與溝通確認治療風險告知：醫(yī)生向患者說明治療方案（藥物/手術/檢查）的預期效果、潛在風險、替代方案及費用，獲取患者知情同意（電子簽名確認）。溝通確認：復述治療方案關鍵信息（如“您需要服用藥物，每日2次，每次1片，飯后服用，對嗎？”），保證患者理解無誤；對老年或文化程度較低患者，采用通俗易懂語言，必要時提供文字版指導。第四章問診后服務4.1處方流轉與藥品配送處方流轉：審核通過的處方同步至醫(yī)院藥房或合作第三方藥房，藥房收到處方后進行藥品調配，系統(tǒng)實時更新處方狀態(tài)（“待調配”“已調配”“已發(fā)藥”）。藥品配送：患者可選擇到院自取或快遞配送（配送范圍覆蓋醫(yī)院周邊X公里，費用由患者承擔），快遞需冷鏈配送（需溫度控制的藥品，如胰島素），配送時間不超過24小時。用藥指導：藥師通過短信或APP推送用藥提醒（如“藥物請在早餐后30分鐘服用”），并附藥品說明書，解答患者用藥疑問（如“出現(xiàn)惡心副作用怎么辦？”）。4.2隨訪與健康管理隨訪計劃制定：根據病情需要，醫(yī)生制定個性化隨訪計劃（如慢性病患者每周1次隨訪、術后患者3天/1周/1個月隨訪），明確隨訪時間、內容（癥狀監(jiān)測、用藥調整、檢查復查等）。隨訪執(zhí)行：系統(tǒng)在隨訪時間前1天自動發(fā)送提醒，患者可通過APP、電話或短信反饋隨訪信息；醫(yī)生根據反饋調治理療方案，對異常指標及時干預。健康檔案更新：將每次問診記錄、檢查結果、用藥情況同步至患者電子健康檔案，健康趨勢圖表（如血壓、血糖變化曲線），供患者與醫(yī)生查閱。4.3投訴與反饋處理投訴渠道：患者可通過APP“投訴建議”模塊、客服（400-X）或線下服務臺提交投訴，需注明投訴事由、時間、涉及人員及訴求。處理流程：受理登記：客服收到投訴后1小時內完成登記，工單并分類（醫(yī)療質量、服務態(tài)度、流程問題等）。調查核實：相關部門（醫(yī)務部、客服部）在24小時內聯(lián)系患者核實情況，調取問診記錄、錄音錄像等證據。處理反饋：3個工作日內提出處理方案（如道歉、整改、賠償），并通過電話、APP告知患者處理結果；對重大投訴，啟動醫(yī)療糾紛處理程序。4.4數據歸檔與質量控制數據歸檔：問診結束后，醫(yī)生在24小時內完善電子病歷（包括問診內容、診斷、治療方案、知情同意書等），系統(tǒng)自動加密存儲，保存時間不少于15年。質量抽查：質控科每月隨機抽取5%的問診記錄，從病史采集完整性、診斷準確性、用藥合理性、溝通規(guī)范性等維度進行評分，評分結果與醫(yī)生績效掛鉤。第五章特殊情況處理5.1患者信息異常身份核驗失?。喝艋颊咦C件號碼件與信息不符或無法通過核驗，醫(yī)生需終止問診并引導患者通過線下窗口更新信息；對疑似冒名頂替者，及時上報醫(yī)務部處理。病情描述矛盾：若患者主訴與既往史、檢查報告存在明顯矛盾（如“無糖尿病史”但檢查報告顯示空腹血糖15mmol/L），醫(yī)生需重新核實信息，必要時聯(lián)系原診療機構確認。5.2醫(yī)生臨時停診停診申請：醫(yī)生因突發(fā)疾病、緊急事務需臨時停診，需提前4小時通過系統(tǒng)提交申請，說明停診原因及時段，科室主任審批后生效。患者通知：系統(tǒng)自動向已預約患者發(fā)送停診短信及APP提醒，并提供3個解決方案：重新預約其他醫(yī)生時段、全額退款、轉為圖文咨詢（限非危急重癥）。5.3網絡與系統(tǒng)故障故障判斷：醫(yī)生或患者發(fā)覺網絡卡頓、系統(tǒng)登錄異常時，立即切換至備用網絡（4G/5G）或使用電話問診備用線路（提前預留聯(lián)系方式）。故障上報：信息科接到故障報告后，15分鐘內響應，30分鐘內排查原因，2小時內修復；若無法及時修復，需通過短信、APP公告告知患者預計恢復時間。5.4醫(yī)療糾紛預警風險識別：對以下情況標記為高風險病例，重點監(jiān)控：患者對治療效果不滿且有激烈言辭；診療過程存在明顯違規(guī)（如超范圍執(zhí)業(yè)、無適應癥用藥）；患者既往有醫(yī)療投訴史。干預措施：醫(yī)務部在24小時內介入，與患者溝通解釋，必要時組織專家會診，避免糾紛升級；對確屬醫(yī)療過錯的，按《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》處理。第六章質量控制保障6.1醫(yī)生資質動態(tài)管理定期考核：每季度對醫(yī)生線上診療質量進行考核，指標包括：診斷符合率（≥95%）、處方合格率（≥98%）、患者滿意度（≥90%）、投訴率（≤1%）。培訓提升：每月組織1次線上培訓，內容包括最新診療指南、溝通技巧、法律法規(guī)等，考核不合格者暫停