2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度與操作試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為多久？2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立健全醫(yī)保管理制度，以下哪項(xiàng)不屬于其核心制度范疇？3.在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策落實(shí)、監(jiān)督管理和內(nèi)部協(xié)調(diào)的主要部門通常是？4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須首先核實(shí)患者提供的醫(yī)保憑證是否真實(shí)有效，這一環(huán)節(jié)屬于哪個(gè)管理環(huán)節(jié)？5.對(duì)于納入醫(yī)保支付范圍的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確保其使用的藥品符合國(guó)家《藥品目錄》的規(guī)定，這主要體現(xiàn)了哪項(xiàng)管理要求？6.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度，優(yōu)先使用哪些目錄內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材？7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收費(fèi)時(shí)，必須明確區(qū)分醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾突颊咦愿恫糠?，并向患者提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，這主要遵守了哪項(xiàng)規(guī)定？8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循診療規(guī)范，不得利用醫(yī)保對(duì)患者進(jìn)行過度檢查、過度治療或者分解項(xiàng)目收費(fèi)，這直接禁止了哪種行為？9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管患者的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和相關(guān)醫(yī)療文書，保管期限不少于多少年？10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)本單位存在欺詐騙保行為的，應(yīng)當(dāng)如何處理？11.患者異地就醫(yī)需要使用醫(yī)保結(jié)算的，原則上應(yīng)當(dāng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案可以通過哪些主要途徑辦理？12.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為門診慢特病患者提供服務(wù)時(shí)，對(duì)其申請(qǐng)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核，這是哪個(gè)環(huán)節(jié)的工作？13.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)操作中，確保費(fèi)用明細(xì)與實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、價(jià)格一致是哪個(gè)基本原則的要求？14.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到醫(yī)保部門關(guān)于開展飛行檢查的通知時(shí)，應(yīng)當(dāng)如何配合？15.醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)保基金，這是哪項(xiàng)原則的體現(xiàn)？二、多項(xiàng)選擇題（每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪些屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行的協(xié)議義務(wù)？2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度至少應(yīng)包括哪些方面的內(nèi)容？3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處方管理方面，需要遵循哪些規(guī)定？4.以下哪些行為屬于欺詐騙保的范疇？5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)保相關(guān)投訴時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照哪些流程進(jìn)行？6.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)送的要求主要包括哪些方面？7.以下哪些情況可能導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算爭(zhēng)議？8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理醫(yī)保目錄外項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意哪些事項(xiàng)？9.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要做好哪些服務(wù)？10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，可以采取哪些內(nèi)部管理措施？三、判斷題（判斷下列說法的正誤）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格可以完全按照市場(chǎng)調(diào)節(jié)，無需遵守醫(yī)保政策規(guī)定。2.所有進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品和醫(yī)用耗材，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以無限制地使用。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以誘導(dǎo)或強(qiáng)制患者使用醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。4.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采集、核對(duì)并按時(shí)上報(bào)給醫(yī)保部門即可。5.門診慢特病患者的診療費(fèi)用全部由醫(yī)保基金支付。6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，有權(quán)拒絕檢查人員查閱相關(guān)資料。7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性的醫(yī)保政策執(zhí)行問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告。8.醫(yī)務(wù)人員在開具處方時(shí)，必須明確標(biāo)注藥品的通用名和規(guī)格。9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收取任何形式的回扣或提成，只要不直接與醫(yī)保支付掛鉤。10.醫(yī)?？ɑ螂娮討{證僅限于本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，建立健全內(nèi)部管理制度的重要性。2.請(qǐng)描述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保患者提供服務(wù)時(shí)，核驗(yàn)患者身份和醫(yī)保資格的基本流程。3.針對(duì)醫(yī)保結(jié)算過程中可能出現(xiàn)的費(fèi)用爭(zhēng)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理？4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和合規(guī)教育？5.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)方面，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的幾個(gè)環(huán)節(jié)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及各地醫(yī)保局規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議通常為一年一簽或根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，最常見的是一年。2.B解析思路：選項(xiàng)A（協(xié)議管理）、C（組織與職責(zé)）、D（監(jiān)督與檢查）都屬于管理制度范疇。選項(xiàng)B（患者就醫(yī)流程指導(dǎo)）更偏向于服務(wù)操作或患者告知，而非機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理制度。3.C解析思路：醫(yī)保管理部門是專門負(fù)責(zé)醫(yī)保政策上傳下達(dá)、日常管理、監(jiān)督執(zhí)行和協(xié)調(diào)處理醫(yī)保相關(guān)事務(wù)的核心部門。其他選項(xiàng)如醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科有部分關(guān)聯(lián)，但不是專門的醫(yī)保管理部門。4.A解析思路：核實(shí)患者醫(yī)保憑證是醫(yī)保服務(wù)流程的起點(diǎn)，屬于醫(yī)保資格審核環(huán)節(jié)，是確保合規(guī)服務(wù)的前提。5.D解析思路：優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和服務(wù)，體現(xiàn)了“量入為出”、“合理使用”的原則，確保醫(yī)保基金資源的合理配置和有效使用。6.A解析思路：優(yōu)先使用“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度定的服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材”是醫(yī)保基金使用的基本原則，旨在保障參保人員的基本醫(yī)療需求。7.C解析思路：明確區(qū)分醫(yī)保支付和自付部分，并提供明細(xì)清單，是保障患者知情權(quán)、維護(hù)患者合法權(quán)益、確保費(fèi)用透明合規(guī)的重要體現(xiàn)。8.B解析思路：過度檢查、過度治療、分解項(xiàng)目收費(fèi)均屬于利用醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行不當(dāng)?shù)美男袨椋潜粐?yán)格禁止的欺詐騙保行為。9.D解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及檔案管理相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療文書等應(yīng)至少保存5年。10.A解析思路：發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，主動(dòng)調(diào)查、糾正并上報(bào)，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的主體責(zé)任和合規(guī)義務(wù)。11.B解析思路：異地就醫(yī)備案可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、官方網(wǎng)站、公眾號(hào)、服務(wù)窗口等多種途徑辦理，其中線上途徑是主要方式。12.B解析思路：對(duì)門診慢特病患者申請(qǐng)材料的審核，是確保符合納入條件、合規(guī)享受醫(yī)保待遇的前置工作。13.C解析思路：確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，即費(fèi)用明細(xì)與實(shí)際服務(wù)一致，是數(shù)據(jù)真實(shí)性原則的核心要求，也是防范欺詐騙保的基礎(chǔ)。14.C解析思路：接到飛行檢查通知，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立工作小組，積極配合檢查人員查閱資料、進(jìn)行訪談等。15.B解析思路：不得將個(gè)人自付費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)?；?，體現(xiàn)了醫(yī)?；鹗褂玫摹皩？顚Ｓ谩焙汀肮叫浴痹瓌t，防止基金濫用。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,E,F解析思路：協(xié)議義務(wù)通常包括遵守法律法規(guī)和協(xié)議條款、履行服務(wù)規(guī)范、保障數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確、配合監(jiān)督檢查、加強(qiáng)內(nèi)部管理、維護(hù)系統(tǒng)安全等。選項(xiàng)D（自主定價(jià)）錯(cuò)誤，醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格需按規(guī)定執(zhí)行。2.A,B,C,D,E解析思路：必備制度至少應(yīng)包括協(xié)議管理、費(fèi)用審核、處方管理、診療規(guī)范、投訴處理、數(shù)據(jù)管理、自查自糾等。3.A,B,C,D解析思路：處方管理需遵循處方權(quán)規(guī)范、合理用藥、藥品調(diào)配規(guī)范、特殊藥品管理（如麻醉藥品、精神藥品）等規(guī)定。4.A,B,C,D,E,F解析思路：所有這些行為（虛構(gòu)服務(wù)、掛床住院、分解收費(fèi)、過度診療、串換項(xiàng)目、虛開處方/票據(jù)等）都屬于典型的欺詐騙保行為。5.A,B,C,D,E解析思路：處理流程應(yīng)包括熱情接待、耐心傾聽、記錄投訴內(nèi)容、調(diào)查核實(shí)情況、解釋相關(guān)政策、提出解決方案、按規(guī)定上報(bào)等。6.A,B,C,D,E解析思路：報(bào)送要求包括數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、安全、符合格式規(guī)范，并按時(shí)限上報(bào)至指定醫(yī)保部門。7.A,B,C,D,E解析思路：費(fèi)用爭(zhēng)議可能源于服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)外界定不清、價(jià)格差異、結(jié)算方式不同、醫(yī)保政策理解偏差、收費(fèi)項(xiàng)目錯(cuò)誤等。8.A,B,C,D解析思路：管理目錄外項(xiàng)目需確?；颊咧橥?、符合診療指征、價(jià)格公示透明、符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定（如部分自付）、避免濫用等。9.A,B,C,D,E解析思路：異地就醫(yī)服務(wù)應(yīng)包括備案確認(rèn)、身份核驗(yàn)、按規(guī)定收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算、費(fèi)用清單提供、必要咨詢等。10.A,B,C,D,E,F解析思路：內(nèi)部管理措施可包括建立合規(guī)文化、定期培訓(xùn)、完善制度流程、加強(qiáng)監(jiān)督檢查、運(yùn)用信息化手段監(jiān)控、設(shè)立舉報(bào)渠道、對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰等。三、判斷題1.錯(cuò)誤解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格不僅受市場(chǎng)調(diào)節(jié)，更要嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方的醫(yī)保政策定價(jià)規(guī)定，特別是目錄內(nèi)項(xiàng)目的價(jià)格。2.錯(cuò)誤解析思路：并非所有目錄內(nèi)藥品和耗材都可以無限制使用，必須符合診療規(guī)范和患者病情需要，且部分目錄外項(xiàng)目在特定情況下也可使用。3.錯(cuò)誤解析思路：誘導(dǎo)或強(qiáng)制患者使用醫(yī)保支付費(fèi)用是違規(guī)甚至違法行為，嚴(yán)重違反了醫(yī)保政策規(guī)定和職業(yè)道德。4.錯(cuò)誤解析思路：上報(bào)數(shù)據(jù)前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需自行采集、核對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并確保符合醫(yī)保部門要求的格式和內(nèi)容，然后按時(shí)提交。5.錯(cuò)誤解析思路：門診慢特病費(fèi)用通常由醫(yī)保基金和患者按比例分擔(dān)，并非全部由醫(yī)保支付。6.錯(cuò)誤解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，包括查閱相關(guān)資料、