2025年醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作考試題庫(kù)及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類(lèi)藥品通常不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍？（）A.符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的藥品B.保障基本醫(yī)療需求、臨床必需、安全有效且價(jià)格合理的藥品C.治療特定疾病且效果顯著但價(jià)格昂貴的藥品D.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠負(fù)擔(dān)的藥品2.在處理參保人員異地就醫(yī)備案信息時(shí)，操作人員發(fā)現(xiàn)參保人員提交的材料不完整，正確的處理方式是？（）A.直接拒絕備案申請(qǐng)，要求其補(bǔ)充完整材料B.先行辦理備案手續(xù)，后續(xù)再要求補(bǔ)充材料C.將材料暫存，聯(lián)系參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助核實(shí)D.根據(jù)材料中已有信息，初步判斷是否符合報(bào)銷(xiāo)條件3.醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，生成月度結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)表時(shí)，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是必須優(yōu)先進(jìn)行的？（）A.數(shù)據(jù)校驗(yàn)與核對(duì)B.報(bào)表格式設(shè)置C.數(shù)據(jù)采集與匯總D.報(bào)表簽發(fā)與上報(bào)4.當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，符合報(bào)銷(xiāo)條件但需要個(gè)人先行自付一定比例時(shí)，系統(tǒng)在結(jié)算時(shí)應(yīng)如何處理？（）A.直接按報(bào)銷(xiāo)比例扣除，剩余部分由個(gè)人墊付B.先計(jì)算總費(fèi)用，再減去個(gè)人應(yīng)繳部分，得出醫(yī)保支付金額C.將個(gè)人應(yīng)繳部分單獨(dú)列出，并在結(jié)算單上注明D.直接將符合報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用劃入醫(yī)保基金賬戶(hù)5.以下哪項(xiàng)操作不符合醫(yī)保信息化系統(tǒng)的安全管理制度？（）A.定期修改操作人員的登錄密碼B.對(duì)不同崗位的操作人員授予不同的系統(tǒng)權(quán)限C.允許操作人員使用個(gè)人賬戶(hù)登錄系統(tǒng)處理業(yè)務(wù)D.建立操作日志記錄，以便追溯查詢(xún)6.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中查詢(xún)特定病種的參保人員時(shí)，以下哪個(gè)查詢(xún)條件通常最為精確？（）A.按參保人員姓名拼音首字母查詢(xún)B.按參保人員身份證號(hào)碼查詢(xún)C.按就診醫(yī)院名稱(chēng)查詢(xún)D.按參保人員所在區(qū)縣查詢(xún)7.2025年醫(yī)保信息化系統(tǒng)可能新增的功能模塊中，以下哪項(xiàng)最有可能與大數(shù)據(jù)分析技術(shù)直接相關(guān)？（）A.參保人員身份驗(yàn)證B.醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算C.基于歷史數(shù)據(jù)的疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與干預(yù)D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息管理8.定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中進(jìn)行購(gòu)藥結(jié)算時(shí)，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)是關(guān)鍵控制點(diǎn)？（）A.藥品上架與庫(kù)存管理B.核對(duì)購(gòu)藥人員醫(yī)保卡信息與身份C.藥品價(jià)格公示D.收銀員收款操作9.處理醫(yī)?；鸾Y(jié)算爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)保信息化系統(tǒng)應(yīng)支持以下哪個(gè)操作？（）A.直接修改已結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)B.自動(dòng)比對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)與實(shí)際收費(fèi)情況C.按需凍結(jié)或劃撥相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算額度D.無(wú)需記錄爭(zhēng)議處理過(guò)程10.關(guān)于DRG/DIP支付方式下的系統(tǒng)操作，以下描述哪項(xiàng)是正確的？（）A.系統(tǒng)不再需要根據(jù)具體的診療項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用核算B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)完全由醫(yī)院自主確定C.系統(tǒng)需根據(jù)病例分型和藥品/耗材目錄進(jìn)行分組結(jié)算D.參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在DRG/DIP分組中是固定的二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.參保人員在同一自然年度內(nèi)，累計(jì)發(fā)生的住院費(fèi)用超過(guò)一定限額后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將按比例支付所有費(fèi)用。（）2.醫(yī)保信息化系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)備份通常只需要進(jìn)行一次，即可保證數(shù)據(jù)安全。（）3.對(duì)于異地就醫(yī)的門(mén)診費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常不予支付。（）4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期向醫(yī)保信息化系統(tǒng)上報(bào)藥品和診療項(xiàng)目目錄及價(jià)格信息。（）5.系統(tǒng)操作人員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，如果遇到不確定的情況，可以隨意查詢(xún)他人賬號(hào)下的信息。（）6.醫(yī)保信息化系統(tǒng)可以通過(guò)生成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，輔助醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行政策評(píng)估和決策。（）7.特殊病種參保人員在就醫(yī)時(shí)，需要按照普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（）8.系統(tǒng)生成的結(jié)算臺(tái)賬是醫(yī)?；鹬Ц兜奈ㄒ灰罁?jù)。（）9.醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作人員有責(zé)任對(duì)所操作的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步審核，確保其準(zhǔn)確性。（）10.隨著信息技術(shù)發(fā)展，未來(lái)醫(yī)保信息化系統(tǒng)可能會(huì)實(shí)現(xiàn)與個(gè)人移動(dòng)支付平臺(tái)的直接對(duì)接。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線(xiàn)上）1.根據(jù)我國(guó)醫(yī)保政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為_(kāi)_______、________和________三種基本險(xiǎn)種。2.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，處理參保人員信息變更時(shí)，通常需要驗(yàn)證其________和________信息。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議通常由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂，有效期一般為_(kāi)_______年。4.醫(yī)保信息化系統(tǒng)在費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需要根據(jù)________和________進(jìn)行匹配，確保報(bào)銷(xiāo)的準(zhǔn)確性。5.對(duì)于涉及醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要按照規(guī)定時(shí)限向醫(yī)保信息化系統(tǒng)________。6.系統(tǒng)操作人員在使用完畢系統(tǒng)后，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行________，并記錄操作日志。7.2025年醫(yī)保信息化系統(tǒng)可能引入________技術(shù)，用于識(shí)別參保人員身份，提高結(jié)算效率。8.在處理醫(yī)保結(jié)算爭(zhēng)議時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)記錄詳細(xì)的________和________過(guò)程。9.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，其個(gè)人自付部分通常由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)________。10.醫(yī)保信息化系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)報(bào)表，需要經(jīng)過(guò)________、________和________等環(huán)節(jié)，確保其質(zhì)量。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，為參保人員辦理住院登記的基本流程。2.闡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)在處理異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)的主要步驟和注意事項(xiàng)。3.系統(tǒng)操作人員在日常工作中，應(yīng)遵守哪些基本的安全操作規(guī)范？4.解釋什么是DRG支付方式，并簡(jiǎn)述其在醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作中的體現(xiàn)。五、操作題/案例分析題（請(qǐng)根據(jù)要求作答）1.某參保人員持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院就診，產(chǎn)生門(mén)診費(fèi)用1200元。已知該人員屬于在職職工，其所在單位已按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)用，該地區(qū)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為70%，起付線(xiàn)為200元。請(qǐng)模擬計(jì)算該參保人員需要個(gè)人支付多少費(fèi)用，醫(yī)保基金應(yīng)支付多少費(fèi)用。并在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，簡(jiǎn)述完成此項(xiàng)結(jié)算操作的主要步驟。2.某定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報(bào)的藥品價(jià)格出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者結(jié)算時(shí)多支付了某藥品費(fèi)用。作為系統(tǒng)操作人員，發(fā)現(xiàn)此問(wèn)題后，應(yīng)按流程進(jìn)行處理。請(qǐng)簡(jiǎn)述處理此問(wèn)題的步驟，并說(shuō)明在系統(tǒng)中需要執(zhí)行哪些操作來(lái)糾正錯(cuò)誤，確?；颊邫?quán)益不受損失。試卷答案一、選擇題1.C解析：選項(xiàng)A、B、D描述的是納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的范圍或條件。選項(xiàng)C描述的是可能納入“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”或“商業(yè)健康險(xiǎn)”覆蓋的藥品，而非基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。2.A解析：操作規(guī)范要求材料完整才能辦理業(yè)務(wù)。選項(xiàng)B可能導(dǎo)致后續(xù)糾紛；選項(xiàng)C職責(zé)不清；選項(xiàng)D可能造成基金風(fēng)險(xiǎn)。直接拒絕并要求補(bǔ)充是標(biāo)準(zhǔn)流程。3.C解析：報(bào)表生成依賴(lài)于準(zhǔn)確、完整的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。必須先完成數(shù)據(jù)采集與匯總，才能進(jìn)行后續(xù)的校驗(yàn)、格式設(shè)置和上報(bào)。數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)。4.B解析：結(jié)算時(shí)需先計(jì)算總費(fèi)用，然后根據(jù)報(bào)銷(xiāo)比例和起付線(xiàn)等規(guī)則，計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付部分和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分。剩余費(fèi)用由個(gè)人墊付或通過(guò)其他方式結(jié)算。5.C解析：安全制度要求個(gè)人賬戶(hù)密碼獨(dú)立管理，禁止他人使用或共享。其他選項(xiàng)均為標(biāo)準(zhǔn)的安全管理措施。6.B解析：身份證號(hào)碼具有唯一性，是標(biāo)識(shí)公民身份的最精確證件，用于系統(tǒng)查詢(xún)可避免同名同姓混淆。姓名拼音、醫(yī)院名稱(chēng)、區(qū)縣可能存在重合或模糊。7.C解析：大數(shù)據(jù)分析是利用海量數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘、預(yù)測(cè)和決策的技術(shù)。疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)正是大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保領(lǐng)域的典型應(yīng)用，與系統(tǒng)功能緊密相關(guān)。8.B解析：核對(duì)醫(yī)?？ㄐ畔⑴c身份是防止冒名頂替、確保交易合規(guī)的第一道關(guān)口，是關(guān)鍵控制點(diǎn)。其他環(huán)節(jié)也很重要，但核對(duì)身份是源頭。9.B解析：系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)包含爭(zhēng)議處理流程支持。自動(dòng)比對(duì)功能有助于快速發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)差異，是爭(zhēng)議處理的輔助手段。修改數(shù)據(jù)、凍結(jié)額度、無(wú)記錄均不符合規(guī)范或系統(tǒng)功能。10.C解析：DRG/DIP是基于疾病診斷或服務(wù)項(xiàng)目組合進(jìn)行分組結(jié)算，系統(tǒng)需按分組對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算。選項(xiàng)A、B、D的描述均不準(zhǔn)確。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：超過(guò)限額的部分可能進(jìn)入大病保險(xiǎn)或由個(gè)人完全承擔(dān)，并非一定按比例支付所有費(fèi)用，具體取決于當(dāng)?shù)卣摺?.錯(cuò)誤解析：數(shù)據(jù)備份需要定期進(jìn)行，并根據(jù)重要性和變化頻率設(shè)定備份周期（如每日、每周），而非僅一次。3.錯(cuò)誤解析：根據(jù)不同地區(qū)和政策，部分符合條件的異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用也可能納入報(bào)銷(xiāo)范圍。4.正確解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需定期更新其提供的藥品、診療項(xiàng)目目錄及價(jià)格信息，以確保醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性。5.錯(cuò)誤解析：操作人員有責(zé)任保護(hù)數(shù)據(jù)隱私，不得查詢(xún)超出自身權(quán)限或工作需要的信息。6.正確解析：統(tǒng)計(jì)分析是醫(yī)保信息化系統(tǒng)的重要功能之一，為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。7.錯(cuò)誤解析：特殊病種通常有獨(dú)立的報(bào)銷(xiāo)政策，報(bào)銷(xiāo)比例和范圍可能與普通門(mén)診不同，需按特殊病種政策結(jié)算。8.錯(cuò)誤解析：結(jié)算臺(tái)賬是重要依據(jù)，但最終依據(jù)還包括政策規(guī)定、服務(wù)協(xié)議、原始票據(jù)等。9.正確解析：操作人員對(duì)輸入和處理的data負(fù)有審核責(zé)任，是保障數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一道防線(xiàn)。10.正確解析：隨著技術(shù)發(fā)展，醫(yī)保系統(tǒng)與外部支付平臺(tái)對(duì)接以方便群眾是可能的趨勢(shì)。三、填空題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助解析：這是我國(guó)目前主要的三大基本醫(yī)療保障制度。2.社保卡號(hào)碼、身份證號(hào)碼解析：這是標(biāo)識(shí)參保人員身份的最主要、最可靠的兩位信息。3.一解析：通常定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議有效期為一年，到期后需要續(xù)簽。4.參保人員身份信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息解析：系統(tǒng)需要將兩者進(jìn)行匹配，才能準(zhǔn)確完成結(jié)算。5.上傳解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有義務(wù)按規(guī)定時(shí)限將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。6.注銷(xiāo)/簽出解析：安全規(guī)定要求操作結(jié)束或離開(kāi)崗位時(shí)進(jìn)行注銷(xiāo)，防止未授權(quán)操作。7.人工智能（AI）/圖像識(shí)別解析：AI和圖像識(shí)別技術(shù)在身份驗(yàn)證、票據(jù)識(shí)別等方面有廣泛應(yīng)用前景。8.爭(zhēng)議原因、處理過(guò)程解析：系統(tǒng)需記錄詳細(xì)信息，以便追溯和復(fù)核。9.扣除/劃扣解析：個(gè)人自付部分通常由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接從患者應(yīng)支付總額中扣除。10.數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)審核解析：這是保證數(shù)據(jù)報(bào)表質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，為參保人員辦理住院登記的基本流程。解析思路：首先，操作人員需核對(duì)入院患者身份信息（如身份證、社?？ǎ?。其次，在系統(tǒng)中查詢(xún)?cè)搮⒈Ｈ藛T是否具有住院資格及所屬統(tǒng)籌區(qū)信息。接著，錄入患者基本信息、診斷信息、入院日期、預(yù)計(jì)住院天數(shù)等。然后，系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則判斷起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例等參數(shù)。最后，生成住院登記記錄，并通知相關(guān)科室。整個(gè)流程需確保信息準(zhǔn)確，并在系統(tǒng)中完成所有錄入操作。2.闡述醫(yī)保信息化系統(tǒng)在處理異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)的主要步驟和注意事項(xiàng)。解析思路：主要步驟包括：接收異地就醫(yī)備案信息（在線(xiàn)或紙質(zhì)轉(zhuǎn)錄入）、核驗(yàn)備案信息有效性、患者就醫(yī)時(shí)，核對(duì)參保人員身份及備案信息、讀取患者異地就醫(yī)待遇政策（如報(bào)銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)）、根據(jù)診療項(xiàng)目和費(fèi)用計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付金額及個(gè)人自付金額、打印結(jié)算單并提示患者繳費(fèi)、將結(jié)算信息上傳至系統(tǒng)。注意事項(xiàng)包括：確保備案信息準(zhǔn)確無(wú)誤、核對(duì)患者身份與備案信息一致、嚴(yán)格按照本地和就醫(yī)地政策執(zhí)行結(jié)算、妥善保管相關(guān)記錄、及時(shí)處理結(jié)算過(guò)程中的疑問(wèn)。3.系統(tǒng)操作人員在日常工作中，應(yīng)遵守哪些基本的安全操作規(guī)范？解析思路：基本安全操作規(guī)范應(yīng)涵蓋：嚴(yán)格遵守操作權(quán)限，不越權(quán)操作；妥善保管用戶(hù)名、密碼，定期修改；不隨意安裝軟件、連接互聯(lián)網(wǎng)；不泄露系統(tǒng)數(shù)據(jù)和個(gè)人信息；操作前后進(jìn)行數(shù)據(jù)檢查和備份；發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告；遵守機(jī)房管理規(guī)定；下班或離開(kāi)時(shí)及時(shí)注銷(xiāo)登錄。4.解釋什么是DRG支付方式，并簡(jiǎn)述其在醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作中的體現(xiàn)。解析思路：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）是一種按疾病診斷和相應(yīng)治療方式組合進(jìn)行付費(fèi)的方式，將具有相似臨床路徑和資源消耗模式的患者歸為一組，按組制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作中體現(xiàn)為：系統(tǒng)需有DRG分組規(guī)則庫(kù)；能夠?qū)⒆≡夯颊叩脑\斷、操作等信息進(jìn)行匹配，確定其所屬DRG分組；根據(jù)DRG分組和對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)（含基線(xiàn)費(fèi)用、權(quán)重、支付系數(shù)等）計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付金額；系統(tǒng)需能處理DRG分組內(nèi)的費(fèi)用明細(xì)，區(qū)分哪些費(fèi)用已包含在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，哪些可額外收費(fèi)（如藥品目錄外費(fèi)用）；操作人員需掌握DRG分組和結(jié)算規(guī)則，并在系統(tǒng)中正確執(zhí)行分組和結(jié)算操作。五、操作題/案例分析題1.某參保人員持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院就診，產(chǎn)生門(mén)診費(fèi)用1200元。已知該人員屬于在職職工，其所在單位已按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)用，該地區(qū)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為70%，起付線(xiàn)為200元。請(qǐng)模擬計(jì)算該參保人員需要個(gè)人支付多少費(fèi)用，醫(yī)?；饝?yīng)支付多少費(fèi)用。并在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，簡(jiǎn)述完成此項(xiàng)結(jié)算操作的主要步驟。解析思路：計(jì)算步驟：首先判斷費(fèi)用是否超過(guò)起付線(xiàn)：1200>200，超過(guò)。然后計(jì)算醫(yī)保應(yīng)支付部分：(1200-200)*70%=700*70%=490元。最后計(jì)算個(gè)人自付部分：1200-490=710元，或200+(1200-200)*(1-70%)=200+700*30%=200+210=410元。此處按計(jì)算順序，個(gè)人支付710元