2025年醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理考試：醫(yī)保政策與法規(guī)題庫及答案考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內）1.根據(jù)國家現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須使用醫(yī)保藥品目錄內的藥品進行診療，以下哪種情況不屬于“超目錄使用”的范疇？A.醫(yī)保乙類藥品，但患者個人自付比例過高，患者選擇暫不使用。B.經(jīng)醫(yī)保管理部門批準，為特定疑難雜癥患者使用的目錄外藥品。C.診療過程中，因患者病情變化，醫(yī)生根據(jù)臨床需要臨時增加了目錄內另一種藥品的使用。D.醫(yī)院為了方便患者，將部分醫(yī)保甲類藥品換成了同類的非醫(yī)保藥品。2.在DRG/DIP付費方式下，醫(yī)保定點醫(yī)療機構的責任主要包括：A.嚴格按照國家或地方制定的費率標準進行收費。B.控制醫(yī)療成本，確保醫(yī)療服務量達到預設目標。C.確保所有診療項目都在醫(yī)保目錄范圍內。D.對進入同一DRG/DIP分組的患者，提供標準化的診療方案。3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構及其工作人員，通過偽造醫(yī)療文書、虛構醫(yī)療服務等方式騙取醫(yī)?；?，這種行為屬于：A.濫用醫(yī)保目錄外診療項目。B.虛記或冒領醫(yī)保費用。C.將非醫(yī)保費用串換為醫(yī)保費用。D.過度診療導致費用不合理增長。4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門可以對定點醫(yī)藥機構進行現(xiàn)場檢查，檢查內容不包括：A.醫(yī)保目錄使用情況。B.醫(yī)保費用結算情況。C.醫(yī)療機構內部財務審計報告。D.患者診療記錄管理情況。5.定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂的服務協(xié)議，其核心內容通常不包括：A.醫(yī)保基金結算辦法。B.患者診療費用自付比例。C.醫(yī)療服務質量標準與評價。D.醫(yī)療機構基本建設投資計劃。6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)技術，對定點醫(yī)療機構的哪些行為進行實時或準實時的監(jiān)控分析？A.患者排隊等候時間。B.醫(yī)保藥品進銷存情況。C.門診日志與收費記錄的匹配性。D.醫(yī)生個人收入水平。7.參保人員因特殊情況需要使用醫(yī)保目錄之外的藥品或診療項目，通常需要履行以下哪種程序？A.提前向所在社區(qū)居委會報備。B.獲得醫(yī)保經(jīng)辦機構的批準。C.支付全額費用后，事后申請報銷部分費用。D.由醫(yī)院藥劑科自行決定是否可以使用。8.以下關于醫(yī)保定點醫(yī)療機構協(xié)議管理的表述，錯誤的是：A.協(xié)議是定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保服務資質的基礎。B.協(xié)議管理是醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構進行事前、事中、事后監(jiān)管的重要手段。C.協(xié)議周期通常為一年，到期后自動續(xù)簽。D.協(xié)議履行情況是醫(yī)保經(jīng)辦機構核定支付費用的重要依據(jù)。9.根據(jù)醫(yī)保政策，以下哪項服務通常不屬于基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍？A.符合規(guī)定的門診慢性病用藥。B.因工作原因受到事故傷害后的醫(yī)療救治。C.患者自愿選擇的私立高端醫(yī)療服務。D.符合規(guī)定的住院診療服務。10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構在接收醫(yī)保轉診患者時，正確的做法是：A.只接收本機構有醫(yī)保協(xié)議的轉診患者。B.可以自行決定是否接收轉診患者，特別是上級醫(yī)院的轉診。C.應按照轉診要求和程序接待患者，并按規(guī)定進行登記。D.對轉診患者可以收取額外的轉診協(xié)調費。二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填寫在括號內）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構可以誘導、強迫或者誤導參保人員使用非醫(yī)保藥品或診療項目。（）2.在按病種分值（DRG）付費模式下，醫(yī)療機構每治療一個病例獲得的支付金額是固定的，與實際發(fā)生的費用多少無關。（）3.定點醫(yī)療機構的工作人員發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保行為，有義務向所在機構報告，也可以直接向醫(yī)療保障行政部門舉報。（）4.醫(yī)?；鸬闹С鼍褪轻t(yī)保基金的監(jiān)管重點。（）5.定點醫(yī)療機構使用的醫(yī)保結算編碼（如藥品編碼、診療項目編碼）必須與醫(yī)保信息系統(tǒng)中的編碼完全一致，不得有任何微調或替換。（）6.對于醫(yī)保目錄內的藥品，定點醫(yī)療機構只能使用通用名，不得使用商品名。（）7.醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查頻次和方式由國家統(tǒng)一規(guī)定，醫(yī)療機構無需配合。（）8.參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的必要醫(yī)療費用，可以持相關證明材料向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構申請報銷一定比例的費用。（）9.定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構就服務協(xié)議內容發(fā)生爭議時，可以通過協(xié)商、調解、仲裁等多種方式解決。（）10.醫(yī)保信息化建設的主要目的是為了方便定點醫(yī)療機構收費，減輕其財務負擔。（）三、填空題（請將正確答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須遵守國家法律法規(guī)和______的各項規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)療服務。2.醫(yī)保基金的監(jiān)管對象包括定點醫(yī)藥機構和______。3.“過度診療”是指醫(yī)療機構違反診療規(guī)范，為參保人員提供不必要或超出病情需要的______的行為。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術，實現(xiàn)對醫(yī)保基金使用行為的______監(jiān)控。5.定點醫(yī)療機構必須建立健全醫(yī)保管理制度，明確______崗位責任，加強內部監(jiān)督管理。6.醫(yī)保目錄分為______、______和______三類。7.醫(yī)保協(xié)議通常每年簽訂一次，有效期一般為______年。8.對于參保人員舉報的欺詐騙保線索，醫(yī)療保障行政部門應當依法依規(guī)及時調查處理，并______舉報人信息。9.在DRG/DIP付費方式下，醫(yī)療機構需要承擔控制______的責任。10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須按照規(guī)定對處方進行______，并保存一定期限的處方副本。四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管方面應承擔的主要責任。2.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構在藥品管理方面需要遵守的主要規(guī)定。3.簡述DRG付費方式對定點醫(yī)療機構管理和發(fā)展的主要影響。五、案例分析題某定點醫(yī)療機構醫(yī)生張某在為一名參保患者診治時，發(fā)現(xiàn)該患者病情復雜，符合使用某項醫(yī)保乙類藥品的治療方案，但該藥品自付比例較高?；颊弑硎倦y以承擔，希望醫(yī)生能更換為同樣有效的、自付比例較低的醫(yī)保甲類藥品。醫(yī)生張某考慮到醫(yī)院藥品利潤空間有限，且該甲類藥品并非最佳治療方案，便為患者開具了不符合病情需求的甲類藥品處方，并誘導患者使用了該藥品。事后，該患者因病情未得到有效控制而向醫(yī)保部門投訴。請分析：1.醫(yī)生張某的行為可能違反了醫(yī)保政策法規(guī)的哪些規(guī)定？2.該醫(yī)療機構在此案例中可能存在哪些管理方面的問題？3.針對此類情況，定點醫(yī)療機構應采取哪些內部管理措施進行防范？試卷答案一、選擇題1.A2.C3.B4.C5.D6.B7.B8.C9.C10.C二、判斷題1.正確2.錯誤3.正確4.錯誤5.錯誤6.錯誤7.錯誤8.正確9.正確10.錯誤三、填空題1.醫(yī)保政策法規(guī)2.參保人員3.醫(yī)療服務4.準實時5.各類6.甲類、乙類、丙類7.一8.保密9.醫(yī)療成本10.審核審核四、簡答題1.定點醫(yī)療機構在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管方面應承擔的主要責任包括：嚴格遵守醫(yī)保政策法規(guī)和診療規(guī)范，合理使用醫(yī)保基金，確保醫(yī)療服務行為合規(guī)；建立健全內部醫(yī)保管理制度，明確崗位職責，加強人員培訓；配合醫(yī)保經(jīng)辦機構進行協(xié)議管理、監(jiān)督檢查和費用審核；落實醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)要求，及時整改存在的問題；真實、準確、完整地報送醫(yī)保相關數(shù)據(jù)；按規(guī)定處理參保人員舉報的欺詐騙保線索；承擔因自身管理不善導致醫(yī)?；鹆魇У南嚓P責任。2.定點醫(yī)療機構在藥品管理方面需要遵守的主要規(guī)定包括：嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理，不得隨意超目錄采購和使用藥品；規(guī)范藥品采購行為，確保藥品來源合法、質量可靠；建立藥品進銷存管理制度，定期盤點，防止藥品流失；按規(guī)定進行藥品儲存和保管，保證藥品安全；合理使用藥品，避免濫用和浪費；配合醫(yī)保部門對藥品管理情況的監(jiān)督檢查；確保藥品收費與實際使用藥品一致，不得串換藥品費用。3.DRG付費方式對定點醫(yī)療機構管理和發(fā)展的主要影響包括：促進了醫(yī)療服務成本意識的提升，醫(yī)療機構需要更加注重成本控制；推動了診療行為的規(guī)范化，引導醫(yī)生按標準進行診療；加強了醫(yī)療服務質量的內涵管理，因為質量不好可能導致次均費用超標；促使醫(yī)療機構更加注重提高運行效率；需要加強病案管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和智能審核能力；對醫(yī)療機構的精細化管理水平提出了更高要求。五、案例分析題1.醫(yī)生張某的行為可能違反了醫(yī)保政策法規(guī)的以下規(guī)定：違反了“合理用藥”原則，未根據(jù)患者病情需要使用最佳治療方案；誘導參保人員使用非必要或自付比例較高的藥品，損害了參保人員權益；可能存在過度醫(yī)療的行為，違反了醫(yī)?；鹗褂霉芾淼囊?guī)定。具體可能違反的法規(guī)條款需依據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策法規(guī)確定，例如《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中關于不得誘導使用藥品、不得過度診療等規(guī)定。2.該醫(yī)療機構在此案例中可能存在的管理方面的問題：醫(yī)生培訓不到位，缺乏對醫(yī)保政策法規(guī)和合理診療原則的深刻理解；醫(yī)院內部缺乏有效的醫(yī)保合規(guī)管理機制和監(jiān)督制約措施；對科室和個人業(yè)績考核存在偏差，可能激勵了醫(yī)生追求不當收入；藥品管理和處方審核流程存在漏洞，未能有效阻止不合理處方的開具。3.針對此類情況，定點醫(yī)療機構應采取的內部管理措施包