2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策宣傳試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（下列每題只有一個(gè)正確答案，請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在答題卡相應(yīng)位置。每題1分，共20分）1.根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材目錄及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行服務(wù)，以下行為不屬于違規(guī)的是（）。A.使用目錄內(nèi)的藥品為參保患者治療B.額外收取目錄外的診療費(fèi)用C.為參?；颊唛_具符合規(guī)定的處方D.接受患者自帶藥品并按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算3.醫(yī)保基金使用監(jiān)管的核心目標(biāo)是（）。A.提高醫(yī)療技術(shù)水平B.降低醫(yī)療費(fèi)用支出C.維護(hù)醫(yī)?；鸢踩獶.保障參保人員權(quán)益4.對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核的主要依據(jù)是（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定C.患者的個(gè)人要求D.市場調(diào)節(jié)價(jià)格5.“按病種分值付費(fèi)（DRG）”支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更加關(guān)注（）。A.單位時(shí)間內(nèi)收入多少B.平均每床日費(fèi)用C.單個(gè)病種的費(fèi)用控制D.藥品利潤空間6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保政策宣傳制度，確保醫(yī)保政策信息（）。A.僅向管理層傳達(dá)B.僅在院內(nèi)公告欄公示C.確保患者能夠獲取D.定期更新但無需通知7.參保患者因特殊疾病需要使用醫(yī)保目錄外藥品，通常需要履行（）程序。A.提前預(yù)約B.醫(yī)保部門批準(zhǔn)C.院級專家評審D.患者自行購買8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)保結(jié)算產(chǎn)生的爭議，一般應(yīng)首先通過（）途徑解決。A.向司法部門提起訴訟B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)議C.協(xié)商解決D.向行業(yè)協(xié)會投訴9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要應(yīng)用于（）。A.患者身份識別B.醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算C.醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)測D.醫(yī)保政策宣傳10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品和醫(yī)用耗材管理中，必須執(zhí)行（）。A.自主定價(jià)原則B.醫(yī)保目錄管理要求C.優(yōu)先使用高價(jià)藥品D.患者自由選擇原則11.醫(yī)保協(xié)議管理中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評估結(jié)果通常與其（）掛鉤。A.下一年度醫(yī)保服務(wù)費(fèi)B.醫(yī)師職稱評定C.醫(yī)院等級評審D.科研項(xiàng)目立項(xiàng)12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)保協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取的措施包括（）。A.降低其醫(yī)保結(jié)算比例B.暫停其醫(yī)保服務(wù)資格C.罰沒其違規(guī)收入D.以上都是13.“異地就醫(yī)直接結(jié)算”政策主要解決了參保人員（）的難題。A.在本地看病排隊(duì)時(shí)間長B.在外就醫(yī)報(bào)銷手續(xù)繁瑣C.本地醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用高D.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接困難14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，包括（）。A.提供相關(guān)數(shù)據(jù)和資料B.拒絕檢查人員進(jìn)入現(xiàn)場C.只提供部分不利的證據(jù)D.由醫(yī)務(wù)科全權(quán)處理15.關(guān)于醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，以下說法正確的是（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意解釋收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.參保患者必須支付全額費(fèi)用C.醫(yī)保結(jié)算金額是患者最終需支付的費(fèi)用D.超出醫(yī)保目錄的費(fèi)用可以由醫(yī)保按比例報(bào)銷16.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，明確（）責(zé)任。A.醫(yī)療質(zhì)量B.醫(yī)?；鹗褂肅.患者服務(wù)D.以上都是17.醫(yī)保政策宣傳的內(nèi)容應(yīng)確保（）。A.簡單易懂，避免專業(yè)術(shù)語B.僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)保福利C.準(zhǔn)確無誤，符合官方表述D.吸引眼球，形式新穎18.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)遵循（）原則。A.以經(jīng)濟(jì)效益為先B.以醫(yī)療質(zhì)量為核心C.最大化用藥量D.以患者滿意為目標(biāo)19.針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為線索，醫(yī)保部門通常會采?。ǎ┓绞胶藢?shí)。A.現(xiàn)場檢查B.調(diào)取數(shù)據(jù)比對C.詢問相關(guān)人員D.以上都是20.新型冠狀病毒疫情期間，醫(yī)保部門通常會（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算B.調(diào)整醫(yī)保政策以支持疫情防控C.降低對所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的結(jié)算比例D.取消異地就醫(yī)結(jié)算二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”。每題1分，共10分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格可以完全按照市場調(diào)節(jié)，醫(yī)保基金按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有費(fèi)用，都可以通過醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行的監(jiān)督檢查。（）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以自動識別和攔截所有的醫(yī)保欺詐行為。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用耗材就是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用的，不得有選擇。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議是雙方權(quán)利和義務(wù)的憑證。（）7.對于參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取任何押金或預(yù)付款（特殊情況除外）。（）8.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅適用于住院費(fèi)用，門診費(fèi)用無法結(jié)算。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善導(dǎo)致醫(yī)保基金損失，相關(guān)責(zé)任人可能承擔(dān)法律責(zé)任。（）10.醫(yī)保政策宣傳是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，應(yīng)常態(tài)化開展。（）三、簡答題（請根據(jù)題目要求，簡要回答問題。每題5分，共15分）1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中應(yīng)承擔(dān)的主要義務(wù)。2.請列舉至少三種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的醫(yī)保違規(guī)行為。3.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好醫(yī)保政策宣傳工作？四、論述題（請根據(jù)題目要求，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行論述。10分）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保改革形勢（如DRG/DIP支付方式改革、藥品集采等），談?wù)劧c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何調(diào)整管理策略以適應(yīng)新的要求，并確保合規(guī)運(yùn)營。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.A3.C4.B5.C6.C7.C8.C9.C10.B11.A12.D13.B14.A15.C16.D17.C18.B19.D20.B二、判斷題1.X2.X3.X4.X5.X6.√7.√8.X9.√10.√三、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中應(yīng)承擔(dān)的主要義務(wù)包括：遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定；按照醫(yī)保目錄、診療規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等提供服務(wù)；履行協(xié)議約定的管理要求，如費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、監(jiān)督檢查配合等；維護(hù)醫(yī)保基金安全，防止欺詐騙保行為；做好醫(yī)保政策宣傳解釋工作，指導(dǎo)患者規(guī)范就醫(yī)；按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)向參保人員反饋結(jié)算信息；接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問題等。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的醫(yī)保違規(guī)行為包括：超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（如超過醫(yī)保目錄限定價(jià)格收費(fèi)）；串換項(xiàng)目收費(fèi)（如將屬于甲類項(xiàng)目的費(fèi)用冒充乙類項(xiàng)目收費(fèi)）；虛增服務(wù)量或藥品用量；分解住院、掛床住院；將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算；過度診療、不合理用藥；偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；誘導(dǎo)使用高價(jià)藥品或耗材；違反醫(yī)保結(jié)算規(guī)定等。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保政策宣傳工作的方法包括：設(shè)立醫(yī)保政策宣傳專欄或咨詢窗口，利用院內(nèi)電子屏、宣傳冊、公告欄等多種形式發(fā)布政策信息；組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高自身政策水平和服務(wù)能力，并在診療過程中向患者進(jìn)行政策解釋；通過患者座談會、健康講座等形式，主動向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、注意事項(xiàng)等；利用官方網(wǎng)站、微信公眾號、短信等新媒體平臺，及時(shí)推送醫(yī)保政策更新和解讀；配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)、進(jìn)企業(yè)等活動，擴(kuò)大政策宣傳覆蓋面；耐心解答患者咨詢，提供清晰、準(zhǔn)確的醫(yī)保政策信息。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保改革形勢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極調(diào)整管理策略以適應(yīng)新要求并確保合規(guī)運(yùn)營。首先，在支付方式改革（如DRG/DIP）下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需從過去關(guān)注收入轉(zhuǎn)向關(guān)注成本和效率，加強(qiáng)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費(fèi)下的成本控制意識，優(yōu)化診療路徑，提高資源利用效率，避免次均費(fèi)用超標(biāo)。其次，面對藥品集中采購（集采）帶來的藥品結(jié)構(gòu)變化，醫(yī)院需調(diào)整用藥策略，優(yōu)先使用集采中標(biāo)藥品，同時(shí)加強(qiáng)臨床用藥管理，確保用藥安全有效，并積極開發(fā)或引進(jìn)非集采藥品以滿足臨床需求。再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善醫(yī)保管理制度和流程，明確各部門和崗位的醫(yī)保職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人