工傷賠償代理訴訟文書范本一、工傷認定申請表（勞動者申請用）文書名稱：工傷認定申請表制作要點與說明：此為啟動工傷認定程序的基礎性文書，由申請人向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出。填寫時應確保信息準確無誤，特別是事故發(fā)生的時間、地點、原因以及傷害程度等核心要素。證據(jù)材料的列舉應全面，力求客觀反映事故全貌。范本：工傷認定申請表申請人：姓名：[申請人姓名]性別：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]民族：[XX族]籍貫：[XX省XX市/縣]身份證號碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]戶籍所在地/經(jīng)常居住地：[XX省XX市XX區(qū)/縣XX街道XX號]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]職業(yè)、工種或工作崗位：[具體崗位]入職時間：[XXXX年XX月XX日]用人單位全稱：[用人單位法定全稱]用人單位地址：[用人單位注冊地址或實際經(jīng)營地址]用人單位聯(lián)系人及電話：[若知曉，填寫]申請事項：請求依法認定申請人[XXXX年XX月XX日]在[工作地點]因[工作原因]所受傷害為工傷。事故經(jīng)過與理由：[詳細描述事故發(fā)生的時間、地點、當時所從事的工作內容、事故發(fā)生的具體過程、導致傷害的原因以及傷害的部位和程度。應力求客觀、準確，突出工作時間、工作場所、工作原因三大要素。例如：XXXX年XX月XX日上午X時許，申請人在本單位XX車間（或XX工地）從事XX操作（或XX工作任務）時，因[具體原因，如：機械故障/地面濕滑/物體墜落等]，導致[具體傷害，如：左手食指被機器擠壓傷/從高處墜落致腰椎骨折等]。事故發(fā)生后，被送往[醫(yī)院名稱]救治，診斷為：[診斷結論]。]附：證據(jù)材料清單1.申請人身份證復印件；2.與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料：如勞動合同復印件、工資支付憑證、工作證、考勤記錄等；3.醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）復印件；4.事故現(xiàn)場目擊證人證言（如有，需注明證人姓名、住址、聯(lián)系方式，并附身份證復印件）；5.其他與本次事故相關的證明材料：如現(xiàn)場照片、報警記錄等。申請人（簽名并按手?。喝掌冢篨XXX年XX月XX日用人單位意見：（此欄由用人單位填寫并蓋章）法定代表人（簽字）：單位（蓋章）：日期：XXXX年XX月XX日社會保險行政部門審查資料和受理意見：（此欄由社會保險行政部門填寫）經(jīng)辦人：負責人：日期：XXXX年XX月XX日---二、勞動能力鑒定申請書文書名稱：勞動能力鑒定申請書制作要點與說明：在工傷認定結論作出且傷情相對穩(wěn)定后，如存在殘疾、影響勞動能力的，應及時向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。填寫時，傷情描述應與醫(yī)療記錄一致，申請鑒定的等級和項目應明確。范本：勞動能力鑒定申請書申請人：姓名：[申請人姓名]性別：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]身份證號碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]住址：[詳細住址]工傷認定決定書編號：[XXXXXXXX]工傷發(fā)生時間：[XXXX年XX月XX日]受傷部位：[具體受傷部位，如：左股骨頸骨折、右手功能障礙等]治療終結時間：[XXXX年XX月XX日]醫(yī)療機構名稱：[主要治療醫(yī)院名稱]被申請人（用人單位）：單位名稱：[用人單位法定全稱]單位地址：[用人單位注冊地址或實際經(jīng)營地址]法定代表人：[姓名]職務：[職務]聯(lián)系電話：[單位聯(lián)系電話]申請事項：請求對申請人因工傷事故所致[具體傷情]進行勞動功能障礙程度等級鑒定及生活自理障礙程度等級鑒定。事實與理由：申請人于[XXXX年XX月XX日]在工作中發(fā)生工傷事故，經(jīng)[社會保險行政部門全稱]于[XXXX年XX月XX日]作出《工傷認定決定書》（編號：[XXXXXXXX]），認定為工傷。事故發(fā)生后，申請人被送往[醫(yī)療機構名稱]接受治療，診斷為：[診斷結論]。經(jīng)過[治療過程簡述，如：手術治療及康復治療]后，目前傷情已相對穩(wěn)定，但仍遺留[具體功能障礙或影響，如：左下肢行走不便、右手握力減弱等]，對申請人的勞動能力造成一定影響。為明確本次工傷事故對申請人勞動功能障礙程度及生活自理障礙程度的影響，以便依法享受相應的工傷保險待遇，特向貴委提出勞動能力鑒定申請，請予批準。附件：1.申請人身份證復印件；2.《工傷認定決定書》原件及復印件；3.醫(yī)療機構出具的診斷證明書、病歷本、出院小結、相關檢查報告等醫(yī)療資料復印件（需加蓋醫(yī)院印章或經(jīng)核對與原件無異）；4.其他需要提交的材料。此致[XX市/區(qū)]勞動能力鑒定委員會申請人（簽名）：日期：XXXX年XX月XX日---三、勞動人事爭議仲裁申請書文書名稱：勞動人事爭議仲裁申請書制作要點與說明：當工傷認定、勞動能力鑒定完成后，若與用人單位就工傷賠償事宜無法達成一致，申請人可向勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動人事爭議仲裁委員會提起仲裁?！罢埱笫马棥睉鞔_、具體，計算方式清晰；“事實與理由”應圍繞工傷事實、鑒定結論、法律依據(jù)展開，邏輯清晰，重點突出。范本：勞動人事爭議仲裁申請書申請人：姓名：[申請人姓名]性別：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]民族：[XX族]身份證號碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]戶籍所在地/經(jīng)常居住地：[XX省XX市XX區(qū)/縣XX街道XX號]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]被申請人（用人單位）：單位名稱：[用人單位法定全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]單位地址：[用人單位注冊地址或實際經(jīng)營地址]法定代表人/主要負責人：[姓名]職務：[職務]聯(lián)系電話：[單位聯(lián)系電話]仲裁請求：1.請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金[具體金額]元（以本人工資[具體月工資標準]元為基數(shù)，X級傷殘為X個月的本人工資）；2.請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金[具體金額]元（根據(jù)當?shù)匾?guī)定的標準及傷殘等級計算）；3.請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘就業(yè)補助金[具體金額]元（根據(jù)當?shù)匾?guī)定的標準及傷殘等級計算，如申請人提出解除勞動關系）；4.請求裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資[具體金額]元（以本人工資[具體月工資標準]元為基數(shù)，計算[具體月數(shù)]個月）；5.請求裁決被申請人支付申請人護理費[具體金額]元（根據(jù)護理期限及護理人員收入或當?shù)貥藴视嬎悖?.請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費[具體金額]元（根據(jù)住院天數(shù)及當?shù)貥藴视嬎悖?.請求裁決被申請人支付申請人交通費[具體金額]元；8.請求裁決被申請人支付申請人勞動能力鑒定費[具體金額]元；9.（其他根據(jù)實際情況增加的請求，如后續(xù)治療費等）。以上各項合計：[總金額]元。事實與理由：申請人系被申請人單位職工，擔任[職務]一職。[XXXX年XX月XX日]，申請人在[工作地點]因[工作原因]發(fā)生工傷事故。后經(jīng)[社會保險行政部門全稱]于[XXXX年XX月XX日]作出《工傷認定決定書》（編號：[XXXXXXXX]），認定申請人所受傷害為工傷。[XXXX年XX月XX日]，[XX市/區(qū)]勞動能力鑒定委員會對申請人的傷情作出了《勞動能力鑒定結論書》（編號：[XXXXXXXX]），鑒定結論為：勞動功能障礙程度[X]級，生活自理障礙程度[無/生活部分不能自理/生活大部分不能自理/生活完全不能自理]。申請人受傷前月平均工資為[具體金額]元。事故發(fā)生后，被申請人[已支付部分費用的情況，如無則寫“未支付任何工傷待遇”]。為維護自身合法權益，根據(jù)《工傷保險條例》及[地方性法規(guī)名稱，如《XX省工傷保險條例實施辦法》]等相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決，支持申請人的全部仲裁請求。證據(jù)材料清單：1.申請人身份證復印件；2.被申請人企業(yè)信息查詢單；3.《工傷認定決定書》原件及復印件；4.《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件；5.勞動合同復印件（或其他證明勞動關系的材料）；6.工資收入證明（如銀行流水、工資條等）；7.醫(yī)療病歷、診斷證明、出院小結、醫(yī)療費票據(jù)等；8.勞動能力鑒定費票據(jù)；9.交通費票據(jù)；10.其他與本案相關的證據(jù)材料。此致[XX市XX區(qū)/縣]勞動人事爭議仲裁委員會申請人（簽名并按手印）：日期：XXXX年XX月XX日---四、民事起訴狀（不服仲裁裁決或其他情況）文書名稱：民事起訴狀制作要點與說明：對勞動人事爭議仲裁委員會作出的仲裁裁決不服的，任何一方當事人均可在法定期限內向人民法院提起訴訟。此外，在某些特定情況下（如仲裁委不予受理等），當事人也可直接向法院提起訴訟。起訴狀的訴訟請求應與仲裁請求相銜接或根據(jù)新情況進行調整，事實與理由部分應簡明扼要地闡述案件基本事實、仲裁情況及不服仲裁的理由或直接起訴的緣由。范本：民事起訴狀原告：姓名：[原告姓名]性別：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月XX日]民族：[XX族]職業(yè)：[職業(yè)]身份證號碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]住址：[詳細住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]被告（用人單位）：單位名稱：[用人單位法定全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]住所地：[用人單位注冊地址]法定代表人：[姓名]職務：[職務]聯(lián)系電話：[單位聯(lián)系電話]訴訟請求：1.請求判令被告支付原告一次性傷殘補助金[具體金額]元；2.請求判令被告支付原告一次性工傷醫(yī)療補助金[具體金額]元；3.請求判令被告支付原告一次性傷殘就業(yè)補助金[具體金額]元；4.請求判令被告支付原告停工留薪期工資[具體金額]元；5.請求判令被告支付原告護理費[具體金額]元；6.請求判令被告支付原告住院伙食補助費[具體金額]元；7.請求判令被告支付原告交通費[具體金額]元；8.請求判令被告支付原告勞動能力鑒定費[具體金額]元；9.（其他訴訟請求）。以上各項合計：[總金額]元。事實與理由：原告與被告因工傷賠償糾紛一案，原告曾于[XXXX年XX月XX日]向[XX市XX區(qū)/縣]勞動人事爭議仲裁委員會申請勞動仲裁。該委于[XXXX年XX月XX日]作出[仲裁裁決書編號：（XXXX）X勞人仲字第XX號]仲裁裁決書。原告認為該裁決[簡述不服的理由，如：認定事實不清、適用法律錯誤等，或直接陳述起訴的緣由，如：仲裁委逾期未作出裁決/仲裁委不予受理等]。原告于[XXXX年XX月XX日]在被告處工作時發(fā)生工傷事故，該事故已被[社會保險行政部門全稱]認定為工傷（工傷認定決定書編號：[XXXXXXXX]），并經(jīng)[XX市/區(qū)]勞動能力鑒定委員會鑒定為勞動功能障礙程度[X]級（勞動能力鑒定結論書編號：[XXXXXXXX]）。原告受傷前月平均工資為[具體金額]元。被告未依法足額支付原告各項工傷待遇，為維護原告的合法權益，特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，向貴院提起訴訟，請求貴院依法支持原告的訴訟請求。證據(jù)材料清單：1.原告身份證復印件；2.被告企業(yè)信息查詢單；3.《工傷認定決定書》復印件；4.《勞動能力鑒定結論書》復印件；5.[勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書]復印件及送達回執(zhí)；6.其他與本案相關的證據(jù)材料（同仲裁階段證據(jù)或補充證據(jù)）。此致[XX市XX區(qū)/縣]人民法院起訴人（簽名并按手?。喝掌冢篨XXX年XX月XX日---五、調查取證申請書文書名稱：調查取證申請書制作要點與說明：在工傷賠償案件的仲裁或訴訟過程中，若某些關鍵證據(jù)材料由用人單位或其他第三方持有，而申請人/原告無法自行收集時，可向仲裁機構或人民法院提交調查取證申請書。申請書中應明確需要調查收集的證據(jù)名稱、內容、持有人、與案件事實的關聯(lián)性以及無法自行收集的理由。范本：調查取證申請書申請人（原告/申請人）：[基本信息，同前述文書中的申請人/原告信息]被申請人（被告/被申請人）：[基本信息，同前述文書中的被申請人/被告信息]申請事項：請求貴委/院依法向[證據(jù)持有人，如：被申請人XX公司]調取[具體證據(jù)名稱，如：XXXX年XX月至XXXX年XX月期間的職工工資發(fā)放表、考勤記錄、事故現(xiàn)場監(jiān)控錄像、安全生產(chǎn)日志等]。事實與理由：申請人與被申請人因工傷賠償糾紛一案，已由貴委/院受理[案號：（XXXX）……]。為證明[具體待證事實，如：申請人受傷前的實際工資收入、申請人的具體入職時間、事故發(fā)生時的現(xiàn)場情況等]，需要調取[再次明確證據(jù)名稱及范圍]。該證據(jù)材料由[證據(jù)持有人]實際控制和保管，申請人無法自行獲取。為查明案件事實，公正處理本案，特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》（或《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》）的相關規(guī)定，向貴委/院提出上述調查取證申請，懇請予以準許。此致[XX勞動人事爭議仲裁委員會或XX人民法院]申請人（簽名并按手印）：日期：XXXX年XX月XX日---溫馨提示：1.文書的個性化調整：上述范本僅為通用格式，實際應用中務必結合案件的具體事實、證據(jù)情況以及當?shù)胤煞ㄒ?guī)的具體規(guī)定進行修改和完善。2.證據(jù)的收集與提交：法律程序高度依賴證據(jù)，