甲狀腺癌診療指南2025甲狀腺癌是頭頸部常見惡性腫瘤，近年來全球發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，我國最新流行病學數(shù)據(jù)顯示其年發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤第3位。由于疾病生物學行為差異顯著，規(guī)范診療需結(jié)合病理類型、分子特征、臨床分期及患者個體情況制定精準方案。本指南基于近年循證醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐進展，系統(tǒng)闡述甲狀腺癌診療全流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、流行病學與危險因素甲狀腺癌好發(fā)于25-65歲人群，女性發(fā)病率約為男性3倍。流行病學研究顯示，電離輻射暴露（尤其兒童期頭頸部放療史）是明確危險因素，單次10-100mGy輻射可使甲狀腺癌風險增加3-5倍。遺傳因素在家族性甲狀腺癌中占比約5%-10%，其中RET原癌基因突變是遺傳性髓樣癌（MTC）的核心驅(qū)動因素，而DICER1、PTEN等基因突變與部分濾泡性腫瘤相關(guān)。碘攝入異常（高碘或低碘地區(qū)）可能通過影響甲狀腺激素合成與細胞增殖參與發(fā)病，具體機制仍需進一步研究。環(huán)境內(nèi)分泌干擾物（如多氯聯(lián)苯、雙酚A）的潛在作用近年受到關(guān)注，但尚缺乏明確因果證據(jù)。二、病理分型與分子特征2022年WHO甲狀腺腫瘤分類更新強調(diào)分子病理與形態(tài)學結(jié)合，主要病理類型及特征如下：1.乳頭狀甲狀腺癌（PTC）：占比約85%-90%，具有特征性核改變（毛玻璃樣核、核溝、核內(nèi)假包涵體）。經(jīng)典型最常見，侵襲性較低；濾泡亞型易被誤診為良性濾泡性腫瘤，需結(jié)合分子檢測（如BRAFV600E突變）輔助診斷；高細胞型、柱狀細胞型等變異型侵襲性較強，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。2.濾泡狀甲狀腺癌（FTC）：占比約5%-10%，以濾泡結(jié)構(gòu)為主，無PTC核特征，需通過血管或被膜侵犯確診。微小浸潤型（侵犯血管≤4處）預后較好，廣泛浸潤型易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移（骨、肺多見）。3.低分化甲狀腺癌（PDTC）：占比約1%-3%，形態(tài)介于分化型（DTC）與未分化癌（ATC）之間，具有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，伴核分裂象增多（≥3/10HPF）或壞死。TERT啟動子突變聯(lián)合BRAF/RAS突變提示預后不良。4.未分化甲狀腺癌（ATC）：占比<2%，高度惡性，腫瘤細胞呈多形性、梭形或巨細胞樣，常見廣泛壞死及血管侵犯。多數(shù)存在TP53突變，可伴TERT、PIK3CA等基因異常，確診時約50%已有遠處轉(zhuǎn)移，中位生存期僅5-8個月。5.髓樣甲狀腺癌（MTC）：占比約2%-5%，起源于甲狀腺濾泡旁C細胞，可分泌降鈣素（CT）。散發(fā)性占75%-80%，多為RET基因體細胞突變（最常見M918T）；遺傳性占20%-25%，為RET基因germline突變（如C634R），常合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN2A/MEN2B）或家族性MTC。三、診斷流程與評估（一）臨床表現(xiàn)與篩查多數(shù)患者以頸部無痛性腫塊就診，部分因體檢超聲發(fā)現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受累）、吞咽困難（食管受壓）、呼吸困難（氣管侵犯）或頸部淋巴結(jié)腫大。MTC患者可能伴隨腹瀉（前列腺素分泌）、面部潮紅（5-羥色胺分泌）等類癌綜合征表現(xiàn)。甲狀腺癌篩查推薦對高危人群（如童年輻射暴露史、MTC家族史）行頸部超聲檢查，不建議普通人群常規(guī)篩查。（二）影像學檢查1.超聲檢查：為甲狀腺結(jié)節(jié)評估首選方法。推薦采用TI-RADS分類（2017版）：3類（可能良性，惡性風險<5%）、4類（可疑惡性，4a類5%-10%，4b類10%-50%，4c類50%-90%）、5類（惡性風險>90%）。超聲特征提示惡性的指標包括：低回聲/極低回聲、邊界不清、微鈣化（≤2mm）、縱橫比>1、血流信號紊亂、淋巴結(jié)異常（皮質(zhì)增厚、鈣化、囊性變）。2.超聲彈性成像：可輔助評估結(jié)節(jié)硬度，彈性評分4-5分提示惡性可能，但需結(jié)合常規(guī)超聲結(jié)果綜合判斷。3.CT/MRI：用于評估腫瘤外侵（如氣管、食管、頸血管受累）、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移（肺、骨）。增強CT可見甲狀腺癌灶強化不均，邊界不清；MRI在顯示軟組織侵犯及神經(jīng)受累方面更具優(yōu)勢。4.核素掃描：采用99mTc或123I，適用于評估結(jié)節(jié)功能（熱結(jié)節(jié)惡性風險<1%，冷結(jié)節(jié)需進一步評估）。18F-FDGPET-CT主要用于評估復發(fā)/轉(zhuǎn)移灶（尤其TSH抑制狀態(tài)下Tg升高但超聲陰性者）。（三）實驗室檢查1.甲狀腺功能：多數(shù)患者甲狀腺功能正常，少數(shù)PTC可能合并橋本甲狀腺炎（TPOAb、TgAb升高），F(xiàn)TC偶見甲亢（因腫瘤自主性分泌甲狀腺激素）。2.血清標志物：-甲狀腺球蛋白（Tg）：僅對DTC有意義（MTC、ATC不表達），基礎(chǔ)Tg聯(lián)合TgAb（干擾檢測準確性）可用于術(shù)后隨訪，刺激后Tg（TSH>30mIU/L時）>1ng/mL提示殘留/復發(fā)。-降鈣素（CT）：MTC特異性標志物，基礎(chǔ)CT>100pg/mL高度提示MTC，需結(jié)合CEA（與腫瘤負荷正相關(guān)）評估。-癌胚抗原（CEA）：在MTC、PDTC/ATC中升高，可用于療效監(jiān)測。（四）細針穿刺活檢（FNA）FNA是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標準，推薦對直徑>1cm的可疑惡性結(jié)節(jié)（TI-RADS4-5類）或直徑>1.5cm的3類結(jié)節(jié)行FNA。操作需在超聲引導下進行，至少獲取6組有效細胞涂片。采用Bethesda分類（2017版）：-I類（無法診斷）：需重復穿刺；-II類（良性）：6-12個月隨訪超聲；-III類（意義不明確的非典型細胞）：重復穿刺或分子檢測；-IV類（濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤）：需結(jié)合手術(shù)病理（無法通過FNA鑒別良惡性）；-V類（可疑惡性）：建議手術(shù)；-VI類（惡性）：確診。（五）分子檢測對FNA結(jié)果為III類、IV類或V類（不典型/濾泡性/可疑惡性但細胞不典型）的結(jié)節(jié)，推薦進行分子檢測（如ThyroSeqv3、AfirmaGSC）。檢測基因包括：-BRAFV600E（PTC特異性，陽性提示侵襲性增加）；-RAS（FTC、濾泡亞型PTC，提示包膜/血管侵犯風險）；-RET/PTC（PTC，與輻射相關(guān)）；-TERT啟動子突變（與復發(fā)、轉(zhuǎn)移相關(guān)）；-RET（MTC，指導遺傳性篩查）。四、治療策略（一）分化型甲狀腺癌（DTC，包括PTC、FTC）1.手術(shù)治療-術(shù)式選擇：-低危DTC（腫瘤≤4cm，無包膜/血管侵犯，無淋巴結(jié)/遠處轉(zhuǎn)移）：可選擇患側(cè)腺葉+峽部切除（需確保切緣陰性），避免過度治療；-高危DTC（腫瘤>4cm，多灶性，包膜/血管廣泛侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，童年輻射史）：推薦全甲狀腺切除，便于術(shù)后放射性碘（RAI）治療及Tg監(jiān)測；-腫瘤侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等周圍組織時，需聯(lián)合部分切除（如氣管袖狀切除、喉部分切除），避免盲目擴大手術(shù)導致功能損傷。-淋巴結(jié)清掃：-中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（VI區(qū)）清掃：所有cN1a（臨床陽性）患者必須清掃；cN0（臨床陰性）患者中，腫瘤>1cm、多灶性、腺外侵犯或高危病理亞型（如高細胞型）建議預防性清掃；-側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)（II-V區(qū)）清掃：cN1b患者需行治療性清掃，推薦功能性清掃（保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突?。籧N0患者不建議預防性清掃。-神經(jīng)保護：所有甲狀腺手術(shù)推薦使用神經(jīng)監(jiān)測（IONM），記錄喉返神經(jīng)（RLN）和喉上神經(jīng)（SLN）的基線電位。RLN顯露率應(yīng)達100%，避免電刀熱損傷（距離神經(jīng)≥2mm）。甲狀旁腺原位保留需確認血供，無法保留時行自體移植（切成1mm3顆粒植入胸鎖乳突肌）。2.放射性碘（RAI）治療-適應(yīng)癥：-高危DTC（腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥5個/最大直徑>3cm、遠處轉(zhuǎn)移）：推薦清甲+清灶治療；-中危DTC（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-4個/最大直徑≤3cm、鏡下腺外侵犯、高危病理亞型）：根據(jù)分子特征（如TERT突變）決定是否RAI；-低危DTC：不推薦常規(guī)RAI，僅當術(shù)后Tg>1ng/mL（TSH刺激后）或超聲提示殘留時考慮。-劑量選擇：清甲治療通常30-100mCi（1110-3700MBq），清灶治療（肺/骨轉(zhuǎn)移）需50-200mCi（1850-7400MBq）。腎功能不全、唾液腺損傷高風險者建議采用低劑量分次給藥。-準備與注意事項：治療前需停用左甲狀腺素（L-T4）2-3周或使用重組人TSH（rhTSH）刺激（避免甲減癥狀），確保TSH>30mIU/L。治療后24小時內(nèi)隔離（避免輻射暴露），多飲水促進排碘，監(jiān)測唾液腺功能（含服維生素C預防口干）。3.TSH抑制治療-目標值：根據(jù)復發(fā)風險分層（低危、中危、高危）制定個體化目標：-高危患者（術(shù)后1-2年）：TSH<0.1mIU/L；-中?；颊撸篢SH0.1-0.5mIU/L；-低?；颊撸o病生存5年以上）：TSH0.5-2.0mIU/L（老年患者可放寬至1.0-3.0mIU/L）。-藥物選擇：首選L-T4單藥，起始劑量1.6-2.2μg/kg/d，根據(jù)TSH調(diào)整。需監(jiān)測骨密度（尤其絕經(jīng)后女性），補充鈣劑（1000-1200mg/d）和維生素D（800-1000IU/d）預防骨質(zhì)疏松。4.進展期DTC的靶向治療-適應(yīng)癥：無法手術(shù)或RAI抵抗的局部晚期/轉(zhuǎn)移性DTC（Tg持續(xù)升高，病灶進展）。-藥物選擇：-侖伐替尼（Lenvatinib）：口服24mg/d，針對VEGFR1-3、FGFR1-4等，客觀緩解率（ORR）約64.8%；-索拉非尼（Sorafenib）：400mgbid，ORR約12.2%，但需注意手足皮膚反應(yīng)（3級以上發(fā)生率約30%）；-安羅替尼（Anlotinib）：12mg/d（d1-14，q3w），中國獲批用于RAI抵抗DTC，ORR約34.1%。-管理：治療前評估心功能（QT間期延長風險）、血壓（控制<140/90mmHg），治療期間每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，3級以上不良反應(yīng)需劑量調(diào)整（如侖伐替尼減至18mg/d或暫停）。（二）髓樣甲狀腺癌（MTC）1.手術(shù)治療：為唯一根治手段。散發(fā)性MTC推薦全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（VI區(qū)），側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）需清掃II-V區(qū)。遺傳性MTC（RET突變攜帶者）手術(shù)時機：MEN2B（RETM918T）患者建議1歲內(nèi)手術(shù)；MEN2A（RETC634R）建議5歲前手術(shù)；家族性MTC建議10歲前手術(shù)（或CT升高時）。2.靶向治療：晚期/轉(zhuǎn)移性MTC推薦：-卡博替尼（Cabozantinib）：140mg/d，針對RET、VEGFR2，ORR約34%，中位無進展生存期（PFS）11.2個月；-凡德他尼（Vandetanib）：300mg/d，ORR約45%，PFS19.3個月；-普拉替尼（Pralsetinib）：400mgqd（RET融合/突變），2022年NCCN指南推薦用于RET驅(qū)動型MTC，ORR高達77%。3.支持治療：腹瀉是常見并發(fā)癥（卡博替尼相關(guān)腹瀉發(fā)生率約73%），需給予洛哌丁胺（初始2mg，隨后每次腹瀉后2mg，最大16mg/d），嚴重者暫停靶向藥物。（三）低分化/未分化甲狀腺癌（PDTC/ATC）1.綜合治療：ATC以多學科聯(lián)合治療為主?？墒中g(shù)切除的局限性ATC（T1-2N0M0）建議根治性手術(shù)（全甲狀腺切除+淋巴結(jié)清掃），術(shù)后輔助放療（60-70Gy）聯(lián)合化療（多柔比星60mg/m2q3w）。無法手術(shù)者采用放療（調(diào)強放療/質(zhì)子治療）聯(lián)合系統(tǒng)治療：-靶向治療：針對PD-L1陽性患者可聯(lián)合帕博利珠單抗（200mgq3w）；存在BRAFV600E突變者使用達拉非尼（150mgbid）+曲美替尼（2mgqd），ORR約61%；-化療：多柔比星單藥或聯(lián)合紫杉醇（175mg/m2q3w），但有效率<20%。2.支持治療：呼吸困難者需評估氣管受壓程度，緊急情況行氣管切開；疼痛管理遵循三階梯原則（非甾體類→弱阿片類→強阿片類）；高鈣血癥（常見于骨轉(zhuǎn)移）予雙膦酸鹽（唑來膦酸4mgivq4w）。五、隨訪與監(jiān)測（一）隨訪頻率-術(shù)后1-2年：每3-6個月隨訪；-術(shù)后3-5年：每6-12個月隨訪；-無病生存5年以上：每年隨訪1次（低?；颊撸?。（二）監(jiān)測指標1.血清學：-DTC：基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）、TgAb（若持續(xù)升高提示復發(fā)）；-MTC：CT（>150pg/mL提示復發(fā)）、CEA（與腫瘤負荷相關(guān)）；-PDTC/ATC：無特異性標志物，監(jiān)測LDH、SCC等腫瘤相關(guān)抗原。2.影像學：-頸部超聲：每6-12個月，重點觀察甲狀腺床、中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)（可疑淋巴結(jié)需FNA+Tg檢測）；-胸部CT：每年1次（高危DTC、MTC），或當Tg/CT升高時；-骨掃描/PET-CT：僅當臨床懷疑骨/遠處轉(zhuǎn)移時（如骨痛、LDH升高）。（三）復發(fā)風險再評估根據(jù)術(shù)后病理、RAI療效及隨訪結(jié)果重新分層：-結(jié)構(gòu)性復發(fā)（可檢測到病灶）：需再次手術(shù)、RAI或靶向治療；-生化復發(fā)（Tg/CT升高但無影像學證據(jù)）：密切監(jiān)測（每3個月Tg/CT，每6個月超聲），若持續(xù)升高考慮PET-CT定位；-無病生存：維持TSH抑制治療，逐步放寬目標值（低?；颊?年后可調(diào)整至正常范圍）。六、多學科協(xié)作（MDT）模式甲狀腺癌診療涉及外科、內(nèi)分泌、核醫(yī)學、病理、影像、藥學等多學科，推薦建立固定MDT團隊（每周1次病例討論）。MDT核心內(nèi)容包括：-初診患者：確定病理類型、分期及分子特征，制定個體化治療方案；-疑難病例：評估手術(shù)可行性（如侵犯頸總動脈的ATC是否血管置換）、RAI禁忌癥（如嚴重腎功能不全）、靶向藥物選擇（考慮患者合并癥及經(jīng)濟承受能力）；-隨訪患者：分析復發(fā)風險，調(diào)整TSH抑制目標，處理治療相關(guān)并發(fā)癥（如L-T4過量導致的心悸、靶向藥物引起的高血壓）。七、特殊人群管理1.兒童甲狀腺癌：以PTC為主，生物