基于中醫(yī)證候視角的血液透析相關(guān)性低血壓診療新探一、引言1.1研究背景慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease，CKD）是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。隨著病情的進(jìn)展，當(dāng)腎臟功能?chē)?yán)重受損，無(wú)法維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)，患者將進(jìn)入終末期腎病（End-StageRenalDisease，ESRD）階段。此時(shí)，腎臟替代治療成為維持患者生命的關(guān)鍵手段，而血液透析（Hemodialysis，HD）作為最常用的腎臟替代治療方法之一，在ESRD患者的治療中占據(jù)著重要地位。通過(guò)將患者的血液引入透析器，利用半透膜的原理，血液透析能夠有效地清除體內(nèi)的代謝廢物、多余水分，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，從而替代腎臟的部分功能，顯著延長(zhǎng)患者的生存期，在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。然而，血液透析過(guò)程并非一帆風(fēng)順，透析中低血壓（IntradialyticHypotension，IDH）是血液透析治療期間出現(xiàn)的一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，IDH的發(fā)生率在透析患者中高達(dá)20%-50%，尤其是老年患者、糖尿病腎病患者以及透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。IDH通常表現(xiàn)為透析過(guò)程中收縮壓下降≥20mmHg或平均動(dòng)脈壓下降10mmHg以上，并伴有一系列低血壓癥狀，如頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、肌肉痙攣，甚至?xí)炟实?。這些癥狀不僅會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦，影響患者的透析體驗(yàn)和生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致透析治療被迫中斷，降低透析充分性，進(jìn)而影響患者的長(zhǎng)期治療效果和預(yù)后。頻發(fā)的IDH還會(huì)對(duì)患者的身體造成多方面的損害。一方面，它會(huì)導(dǎo)致腎臟灌注不足，加速終末期腎衰病人殘存腎單位的減少，進(jìn)一步損害腎功能；另一方面，低血壓引起的心、腦等重要器官灌注不足，可能引發(fā)心肌缺血、心律失常、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。目前，西醫(yī)在治療IDH方面主要采取調(diào)整透析參數(shù)（如降低超濾率、調(diào)整透析液鈉濃度和溫度等）、優(yōu)化干體重評(píng)估、調(diào)整血管活性藥物使用以及補(bǔ)充血容量等措施。這些方法在一定程度上能夠緩解IDH的癥狀，但也存在一些局限性，如部分患者對(duì)治療反應(yīng)不佳，且長(zhǎng)期使用某些藥物可能會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)。相比之下，中醫(yī)藥在治療IDH方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥注重整體觀念和辨證論治，通過(guò)調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)平衡、氣血運(yùn)行以及臟腑功能，從根本上改善患者的體質(zhì)，緩解IDH的癥狀。然而，目前中醫(yī)學(xué)在解決血液透析相關(guān)性低血壓?jiǎn)栴}方面的研究較少，對(duì)其中醫(yī)證候特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不夠深入。因此，深入研究血液透析相關(guān)性低血壓的中醫(yī)證候，對(duì)于提高IDH的防治水平，改善透析患者的生活質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。1.2研究目的與意義本研究旨在通過(guò)對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓患者的臨床觀察和數(shù)據(jù)收集，深入剖析血液透析相關(guān)性低血壓的中醫(yī)證候特點(diǎn)，探討其發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制。具體而言，將系統(tǒng)地調(diào)查透析患者中低血壓的發(fā)生情況、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，對(duì)低血壓癥狀較為嚴(yán)重的患者進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)照研究，全面收集其中醫(yī)證候相關(guān)信息，包括癥狀、體征、舌象、脈象等。通過(guò)對(duì)這些信息的綜合分析，總結(jié)出IDH常見(jiàn)的中醫(yī)證候類(lèi)型及分布規(guī)律，明確各證候與患者基本情況、透析參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)，從而為中醫(yī)辨證論治IDH提供客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)。本研究具有重要的理論與實(shí)踐意義。從理論層面來(lái)看，目前中醫(yī)學(xué)對(duì)于血液透析相關(guān)性低血壓的研究尚不夠深入和系統(tǒng)，對(duì)其證候本質(zhì)和發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)有待完善。本研究將豐富和完善中醫(yī)對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓的理論認(rèn)識(shí)，填補(bǔ)相關(guān)領(lǐng)域在中醫(yī)證候研究方面的部分空白，為后續(xù)深入研究IDH的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制和治療原則奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。在實(shí)踐應(yīng)用方面，本研究成果將為臨床治療血液透析相關(guān)性低血壓提供全新的思路和理論依據(jù)。通過(guò)明確IDH的中醫(yī)證候特點(diǎn)，臨床醫(yī)生能夠更加準(zhǔn)確地進(jìn)行中醫(yī)辨證，制定個(gè)性化的中醫(yī)治療方案，提高治療的針對(duì)性和有效性，從而改善患者的癥狀，提高透析患者的生活質(zhì)量和透析充分性。同時(shí)，本研究也有助于促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療在IDH領(lǐng)域的應(yīng)用，將中醫(yī)的整體調(diào)理優(yōu)勢(shì)與西醫(yī)的對(duì)癥治療相結(jié)合，為患者提供更為全面、有效的治療手段，進(jìn)一步提升血液透析患者的治療效果和預(yù)后，減輕患者的痛苦和社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。1.3研究現(xiàn)狀1.3.1西醫(yī)對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓的認(rèn)識(shí)與治療西醫(yī)對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)病機(jī)制有較為深入的研究。目前認(rèn)為，其發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。從血容量角度來(lái)看，透析過(guò)程中超濾速度過(guò)快或超濾量過(guò)大，會(huì)使患者血容量在短時(shí)間內(nèi)急劇減少，當(dāng)血漿再充盈率無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充丟失的血容量時(shí)，就容易導(dǎo)致低血壓。例如，若患者在透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，透析時(shí)為達(dá)到干體重而設(shè)定過(guò)高的超濾率，就可能引發(fā)低血壓。血管功能異常也是重要因素。透析患者常存在自主神經(jīng)功能紊亂，這會(huì)影響血管的正常舒縮調(diào)節(jié)。當(dāng)透析過(guò)程中發(fā)生血管擴(kuò)張，而機(jī)體無(wú)法有效代償時(shí)，血壓便會(huì)下降。一些患者在透析中進(jìn)食，胃腸道血管擴(kuò)張，也會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)減少，進(jìn)而引發(fā)低血壓。此外，心臟功能障礙也不容忽視，透析患者中常見(jiàn)的左心室肥厚、左心室舒張功能障礙等心臟病變，會(huì)降低心臟的泵血功能，使心輸出量減少，無(wú)法維持正常血壓。在治療方面，西醫(yī)主要從以下幾個(gè)方面著手。一是調(diào)整透析參數(shù)，如根據(jù)患者情況合理降低超濾率，避免血容量過(guò)度快速下降；優(yōu)化透析液鈉濃度，采用可調(diào)鈉透析模式，有助于維持血漿滲透壓和血容量穩(wěn)定，但過(guò)高的鈉濃度可能導(dǎo)致口渴、水鈉潴留等不良反應(yīng)；降低透析液溫度，一般將透析液溫度控制在35-36℃，可通過(guò)熱交換使血管收縮，增加外周血管阻力，從而提升血壓。二是優(yōu)化干體重評(píng)估。準(zhǔn)確評(píng)估干體重對(duì)于預(yù)防低血壓至關(guān)重要，若干體重評(píng)估過(guò)低，患者在透析中易因過(guò)度脫水而發(fā)生低血壓。目前可采用生物電阻抗、超聲測(cè)量下腔靜脈等方法客觀評(píng)估患者的容量狀態(tài)，以更精準(zhǔn)地確定干體重。三是調(diào)整血管活性藥物使用。對(duì)于易發(fā)生低血壓的患者，建議透析當(dāng)日停服降壓藥物，長(zhǎng)效降壓藥可在睡前服用，避免透析時(shí)血藥濃度處于高峰。對(duì)于頻繁出現(xiàn)低血壓的患者，可使用米多君等藥物，米多君是α1受體激動(dòng)劑，可使動(dòng)靜脈收縮增加血管阻力進(jìn)而升高血壓，但長(zhǎng)期使用可能存在臥位高血壓等不良反應(yīng)。此外，左卡尼汀可改善脂質(zhì)代謝、胰島素抵抗等，對(duì)部分透析中低血壓患者有一定預(yù)防作用。四是補(bǔ)充血容量。當(dāng)患者發(fā)生低血壓時(shí)，立即取頭低腳高位，適當(dāng)減慢血流量，降低超濾率或暫停超濾，并快速補(bǔ)充血容量，通常輸注生理鹽水100-200mL，癥狀較重者可加大輸液量，也可考慮采用高滲鹽水、高滲葡萄糖液、甘露醇或白蛋白等。1.3.2中醫(yī)對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓的研究進(jìn)展中醫(yī)對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓的認(rèn)識(shí)主要基于整體觀念和辨證論治理論。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血液透析過(guò)程中，患者體內(nèi)氣血陰陽(yáng)平衡被打破，氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致低血壓發(fā)生的關(guān)鍵因素。氣血不足，不能上榮頭目，可出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀；陽(yáng)氣虧虛，不能溫煦四肢，可表現(xiàn)為手足冰涼、畏寒等；脾腎兩虛，運(yùn)化和固攝功能失常，會(huì)影響水液代謝和氣血生成，加重病情。在臨床研究方面，一些學(xué)者對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓的中醫(yī)證候進(jìn)行了探索性分析。有研究認(rèn)為，該病可分為虛寒證、虛熱證、氣血兩虛證、濕熱痰濁證等類(lèi)型。虛寒證患者常表現(xiàn)出手腳冰涼、面色蒼白、乏力、出汗少等癥狀，治療需調(diào)理脾腎，溫煦血?dú)?，可選用肉桂、仙靈脾、五味子等中藥；虛熱證患者主要癥狀有乏力、口渴、手足心熱、面色潮紅等，治療應(yīng)以清涼為主，可選用黃連、龜苓膏、天花粉等清熱解毒、滋陰潤(rùn)燥的中藥；氣血兩虛證患者常感到頭暈、心悸，體力下降，甚至昏迷，治療可選擇田七、枸杞子、當(dāng)歸等調(diào)理氣血的中藥；濕熱痰濁證患者癥狀有口干舌燥、多汗、心悸、腰酸肢重等，治療應(yīng)用茵陳、瞿麥、百部等清熱解毒、祛濕化痰的中藥。在治療手段上，中藥治療是重要方法之一。一些臨床研究表明，參麥注射液、參附注射液等中藥制劑在治療血液透析相關(guān)性低血壓方面有一定療效。參麥注射液有益氣固脫、養(yǎng)陰生津的功效，可改善患者的低血壓癥狀，提高透析耐受性。中醫(yī)護(hù)理干預(yù)也逐漸受到關(guān)注，通過(guò)中醫(yī)理論分析低血壓原因，采取頭低腳高體位、調(diào)整透析液溫度、穴位按壓、中藥含服等措施，能有效緩解低血壓癥狀。1.3.3研究現(xiàn)狀總結(jié)與不足西醫(yī)在血液透析相關(guān)性低血壓的治療上，有較為明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和針對(duì)性的治療措施，對(duì)急性低血壓發(fā)作的處理較為迅速有效，但存在一些局限性。例如，部分治療方法只能暫時(shí)緩解癥狀，無(wú)法從根本上解決問(wèn)題，且長(zhǎng)期使用某些藥物可能帶來(lái)不良反應(yīng)，如米多君可能導(dǎo)致臥位高血壓，左卡尼汀可能增加腦梗塞患者的繼發(fā)性癲癇發(fā)病率。中醫(yī)在治療血液透析相關(guān)性低血壓方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，注重整體調(diào)理，從根本上改善患者的體質(zhì)和臟腑功能，且不良反應(yīng)較少。然而，目前中醫(yī)在該領(lǐng)域的研究仍存在諸多不足。一方面，研究樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)果的普遍性和可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證；另一方面，對(duì)中醫(yī)證候的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化研究不夠完善，不同研究對(duì)證候的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，這不利于臨床推廣和應(yīng)用。此外，中醫(yī)治療的作用機(jī)制研究不夠深入，大多停留在臨床觀察層面，缺乏從細(xì)胞、分子等層面的深入探討，難以明確中藥及中醫(yī)治療方法的具體作用靶點(diǎn)和途徑，限制了中醫(yī)在該領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。因此，深入開(kāi)展血液透析相關(guān)性低血壓的中醫(yī)證候研究，完善中醫(yī)治療體系，具有重要的理論和實(shí)踐意義。二、血液透析相關(guān)性低血壓概述2.1血液透析原理與流程血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，其核心原理是利用半透膜的特性，模擬人體腎臟的濾過(guò)功能，對(duì)患者的血液進(jìn)行凈化處理，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。半透膜是一種具有選擇性透過(guò)性能的薄膜，只允許小分子物質(zhì)（如尿素、肌酐、電解質(zhì)等）和少量水分通過(guò)，而大分子物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、血細(xì)胞等）則不能通過(guò)。在血液透析過(guò)程中，患者的血液與透析液分別在半透膜的兩側(cè)流動(dòng)，通過(guò)彌散、超濾、吸附和對(duì)流等機(jī)制進(jìn)行物質(zhì)交換。彌散是溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域轉(zhuǎn)移的過(guò)程。血液中的代謝廢物（如尿素氮、肌酐等）和多余的電解質(zhì)濃度高于透析液，這些物質(zhì)會(huì)順著濃度梯度通過(guò)半透膜進(jìn)入透析液中；而透析液中的堿基（如碳酸氫根離子）、葡萄糖等物質(zhì)濃度高于血液，它們則會(huì)進(jìn)入血液，從而實(shí)現(xiàn)清除體內(nèi)代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。超濾是在壓力梯度的作用下，水分從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng)的過(guò)程。通過(guò)調(diào)節(jié)透析器兩側(cè)的壓力差（通常為跨膜壓），使血液中的多余水分被超濾到透析液中，從而達(dá)到清除體內(nèi)多余水分的效果。吸附是指透析膜表面對(duì)某些物質(zhì)具有吸附作用，能夠去除血液中的一些中大分子毒素和蛋白結(jié)合毒素，如β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等。對(duì)流則是在壓力梯度的驅(qū)動(dòng)下，溶質(zhì)隨著溶劑的移動(dòng)而一起移動(dòng)的過(guò)程，它在清除中大分子溶質(zhì)方面發(fā)揮著重要作用。透析液是血液透析過(guò)程中不可或缺的物質(zhì)，其成分與人體細(xì)胞外液相似，主要包括電解質(zhì)（如鈉、鉀、鈣、鎂、氯等）、緩沖劑（如碳酸氫鹽、醋酸鹽等）和葡萄糖等。電解質(zhì)用于維持患者體內(nèi)的電解質(zhì)平衡，不同離子濃度可根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整。例如，對(duì)于高鉀血癥患者，透析液中鉀離子濃度會(huì)相對(duì)較低；對(duì)于低鈣血癥患者，可適當(dāng)提高透析液中鈣離子濃度。緩沖劑用于糾正患者體內(nèi)的酸堿失衡，目前常用的碳酸氫鹽透析液，能夠有效補(bǔ)充體內(nèi)的碳酸氫根離子，糾正代謝性酸中毒。葡萄糖則用于調(diào)節(jié)透析液的滲透壓，維持水分平衡，同時(shí)為患者提供一定的能量。透析器，又稱(chēng)人工腎，是血液透析的關(guān)鍵設(shè)備，其性能直接影響透析治療的效果。透析器主要由支撐結(jié)構(gòu)和透析膜組成。根據(jù)支撐結(jié)構(gòu)膜的形狀及相互配置關(guān)系，透析器可分為平板型、蟠管型和空心纖維型，其中空心纖維型透析器因其具有體積小、膜面積大、透析效率高、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床使用最多、效果最好的一類(lèi)透析器。透析膜是透析器的核心部分，由具有良好通透性和生物相容性的材料制成，如再生纖維素膜、醋酸纖維膜、聚砜膜等。不同類(lèi)型的透析膜在溶質(zhì)清除能力、超濾性能和生物相容性等方面存在差異，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的透析器。一次完整的血液透析治療流程包括透析前準(zhǔn)備、透析過(guò)程和透析后護(hù)理三個(gè)階段。透析前，醫(yī)護(hù)人員首先要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括詢(xún)問(wèn)病史、測(cè)量生命體征（如血壓、心率、體溫等）、檢查血管通路（如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈置管等）是否通暢等。同時(shí)，根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的透析方案，確定透析時(shí)間、超濾量、透析液成分等參數(shù)。準(zhǔn)備好透析設(shè)備和透析液，確保透析機(jī)正常運(yùn)行，透析液質(zhì)量符合要求?；颊咝杼崆暗竭_(dá)透析室，做好個(gè)人衛(wèi)生，更換透析專(zhuān)用服裝，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在透析過(guò)程中，護(hù)士先將患者的血管通路與透析機(jī)連接，建立體外血液循環(huán)通路。通常采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺或中心靜脈置管的方式引出患者的血液，血液經(jīng)過(guò)透析管路進(jìn)入透析器。在透析器中，血液與透析液通過(guò)半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換，清除血液中的代謝廢物和多余水分。透析機(jī)持續(xù)監(jiān)測(cè)血液流量、壓力、溫度、透析液流量等參數(shù)，確保透析過(guò)程安全、穩(wěn)定進(jìn)行。醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切觀察患者的生命體征和臨床表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)不適癥狀（如頭暈、心慌、惡心、嘔吐等），應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，如調(diào)整透析參數(shù)、給予藥物治療等。透析過(guò)程中，還需注意預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換透析管路和透析器。透析結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員先停止透析機(jī)運(yùn)行，關(guān)閉血泵，斷開(kāi)患者與透析機(jī)的連接。對(duì)血管通路進(jìn)行妥善處理，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位需進(jìn)行壓迫止血，防止出血和血腫形成；中心靜脈置管需進(jìn)行封管處理，保持管路通暢，防止血栓形成和感染。測(cè)量患者的生命體征和體重，評(píng)估透析效果。告知患者透析后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、用藥等方面的要求。對(duì)透析設(shè)備和透析室進(jìn)行清潔、消毒，為下一次透析治療做好準(zhǔn)備。2.2低血壓的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)血液透析相關(guān)性低血壓在臨床上有著明確的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確識(shí)別對(duì)于及時(shí)干預(yù)和治療至關(guān)重要。其定義為在血液透析過(guò)程中或透析結(jié)束后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的血壓下降，且伴有一系列臨床癥狀。目前，臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于血壓數(shù)值的變化及相關(guān)癥狀表現(xiàn)。在血壓數(shù)值方面，普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)是透析過(guò)程中收縮壓下降幅度≥20mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降10mmHg以上，同時(shí)舒張壓降至60mmHg以下。例如，若患者透析前收縮壓為130mmHg，在透析過(guò)程中收縮壓降至110mmHg及以下，即可滿(mǎn)足收縮壓下降幅度的診斷標(biāo)準(zhǔn)；若平均動(dòng)脈壓下降超過(guò)10mmHg，也符合診斷條件。平均動(dòng)脈壓的計(jì)算公式為：平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）。通過(guò)該公式可準(zhǔn)確計(jì)算平均動(dòng)脈壓，以判斷是否達(dá)到低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。除了血壓數(shù)值的變化，還需結(jié)合患者出現(xiàn)的低血壓癥狀來(lái)綜合診斷。常見(jiàn)的低血壓癥狀包括頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、面色蒼白、出汗、打哈欠、視力模糊、聲音嘶啞等。這些癥狀的出現(xiàn)往往提示患者可能發(fā)生了血液透析相關(guān)性低血壓。當(dāng)患者在透析過(guò)程中突然訴說(shuō)頭暈、心慌，同時(shí)測(cè)量血壓符合上述數(shù)值變化標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可診斷為血液透析相關(guān)性低血壓。嚴(yán)重情況下，患者可能出現(xiàn)黑朦、暈厥、呼吸困難、心絞痛、胸腹痛、意識(shí)喪失或嚴(yán)重心律失常等，此時(shí)更應(yīng)高度警惕低血壓的發(fā)生，并立即采取相應(yīng)的治療措施。在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者在透析過(guò)程中的生命體征變化，定時(shí)測(cè)量血壓，一般每30-60分鐘測(cè)量一次。同時(shí)，要仔細(xì)觀察患者的臨床表現(xiàn)，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者的感受，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓的跡象，準(zhǔn)確做出診斷，為后續(xù)的治療爭(zhēng)取時(shí)間。2.3低血壓的危害與影響血液透析相關(guān)性低血壓對(duì)患者的身體健康、生活質(zhì)量以及治療效果都有著不容忽視的危害與影響，這些不良影響嚴(yán)重威脅著患者的生存和康復(fù)。在對(duì)身體機(jī)能的損害方面，低血壓會(huì)導(dǎo)致腎臟灌注不足，這對(duì)于原本腎功能就嚴(yán)重受損的血液透析患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。腎臟作為人體重要的排泄和代謝器官，充足的血液灌注是其維持正常功能的基礎(chǔ)。當(dāng)透析過(guò)程中發(fā)生低血壓時(shí)，腎臟的血液供應(yīng)減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎臟無(wú)法有效地清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，從而加速腎功能的惡化。研究表明，頻繁發(fā)生低血壓的透析患者，其腎功能下降速度明顯快于血壓穩(wěn)定的患者，這不僅會(huì)增加患者對(duì)透析治療的依賴(lài)程度，還可能導(dǎo)致患者更早地出現(xiàn)各種并發(fā)癥，進(jìn)一步縮短患者的生存期。低血壓還極易引發(fā)心血管事件。心臟的正常功能依賴(lài)于穩(wěn)定的血壓來(lái)保證冠狀動(dòng)脈的充足供血。透析相關(guān)性低血壓發(fā)生時(shí)，心臟灌注不足，心肌缺血缺氧，容易誘發(fā)心律失常，如早搏、心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等。長(zhǎng)期反復(fù)的心肌缺血還可能導(dǎo)致心肌梗死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。同時(shí)，低血壓會(huì)使心臟的負(fù)擔(dān)加重，心臟需要更努力地工作來(lái)維持血液循環(huán)，這對(duì)于本身就可能存在心臟病變的透析患者來(lái)說(shuō)，會(huì)進(jìn)一步損害心臟功能，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，透析相關(guān)性低血壓患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常患者的數(shù)倍，心血管事件已成為透析患者死亡的主要原因之一。低血壓對(duì)患者的腦血管也有不良影響，可導(dǎo)致腦供血不足，引發(fā)頭暈、乏力、嗜睡、記憶力減退等癥狀。嚴(yán)重時(shí)，可導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作甚至腦梗死，使患者出現(xiàn)肢體偏癱、言語(yǔ)障礙、意識(shí)障礙等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力和認(rèn)知功能。此外，低血壓還會(huì)影響胃腸道的血液灌注，導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。從對(duì)患者生活質(zhì)量的影響來(lái)看，血液透析相關(guān)性低血壓所帶來(lái)的一系列癥狀，如頭暈、乏力、心慌、肌肉痙攣等，會(huì)使患者在透析過(guò)程中及透析后都承受著極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的日常生活。患者可能因?yàn)檫@些不適癥狀而減少日?；顒?dòng)，甚至無(wú)法進(jìn)行正常的工作和社交，生活自理能力下降，心理負(fù)擔(dān)加重。長(zhǎng)期受到低血壓困擾的患者，還可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，對(duì)治療失去信心，進(jìn)一步降低生活質(zhì)量。在治療依從性方面，低血壓導(dǎo)致的透析過(guò)程中的不適和痛苦，會(huì)使患者對(duì)透析治療產(chǎn)生恐懼和抵觸情緒，降低治療依從性。部分患者可能會(huì)自行減少透析次數(shù)或縮短透析時(shí)間，這將導(dǎo)致透析不充分，體內(nèi)的代謝廢物和多余水分無(wú)法有效清除，加重病情，形成惡性循環(huán)。而透析不充分又會(huì)進(jìn)一步增加低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后。此外，為了應(yīng)對(duì)低血壓，患者可能需要頻繁調(diào)整透析參數(shù)或使用藥物，這也增加了患者的治療成本和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步影響患者的治療依從性。三、中醫(yī)對(duì)低血壓的認(rèn)識(shí)3.1中醫(yī)理論基礎(chǔ)中醫(yī)對(duì)血壓的認(rèn)識(shí)雖無(wú)直接的概念表述，但其相關(guān)理論散見(jiàn)于歷代中醫(yī)經(jīng)典著作中，可從氣血、臟腑等方面探尋血壓形成與調(diào)節(jié)的機(jī)制?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)理論的奠基之作，對(duì)人體生理病理有著深刻的闡述，為理解血壓相關(guān)理論提供了重要依據(jù)。從氣血角度而言，氣與血是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，二者相互依存、相互為用。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血；血為氣之母，血能載氣、養(yǎng)氣。血壓的形成與氣血密切相關(guān)，氣的推動(dòng)作用是血液運(yùn)行的動(dòng)力，氣的充足與推動(dòng)有力，才能保證血液在脈道中正常運(yùn)行，維持一定的壓力。正如《靈樞?決氣》所說(shuō)：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”中焦脾胃受納水谷之氣，吸收其中的精微物質(zhì)，變化而生成血液，而氣的推動(dòng)作用則促使血液在脈道中周流不息。若氣的推動(dòng)無(wú)力，如氣虛或氣滯，可導(dǎo)致血行不暢，出現(xiàn)血脈瘀滯，血壓也會(huì)隨之發(fā)生變化，可能表現(xiàn)為血壓降低。血的充盈程度也對(duì)血壓有重要影響。脈道中血液充盈，才能維持正常的血壓。若失血過(guò)多或生血不足，導(dǎo)致血虛，脈道失于充盈，血壓就會(huì)下降。《景岳全書(shū)?血證》中提到：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。”強(qiáng)調(diào)了血液的正常狀態(tài)對(duì)于人體健康的重要性，也間接說(shuō)明了血與血壓的關(guān)聯(lián)。在臟腑與血壓的關(guān)系方面，心臟在血壓形成中起著核心作用。心主血脈，心臟的搏動(dòng)是推動(dòng)血液運(yùn)行的根本動(dòng)力。《素問(wèn)?痿論》說(shuō)：“心主身之血脈?！毙呐K通過(guò)有節(jié)律地收縮和舒張，將血液泵入脈道，使血液在全身循環(huán)流動(dòng)，從而形成血壓。若心臟功能受損，如心氣不足、心陽(yáng)不振，可導(dǎo)致心臟搏動(dòng)無(wú)力，心輸出量減少，血壓降低。肝臟對(duì)血壓的調(diào)節(jié)也不容忽視。肝主疏泄，能夠調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入，維持氣血的運(yùn)行通暢。當(dāng)肝臟疏泄功能正常時(shí)，氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，血壓也能保持穩(wěn)定。若肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，可導(dǎo)致氣滯血瘀，影響血液的運(yùn)行，進(jìn)而影響血壓。此外，肝藏血，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。在人體休息或睡眠時(shí)，部分血液回流貯藏于肝；當(dāng)人體活動(dòng)時(shí)，肝臟又將貯藏的血液釋放出來(lái)，以供機(jī)體所需。這種對(duì)血量的調(diào)節(jié)作用，有助于維持血壓的相對(duì)穩(wěn)定。若肝臟藏血功能失常，可導(dǎo)致血量調(diào)節(jié)失衡，影響血壓。腎臟與血壓也有著密切聯(lián)系。腎為先天之本，藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖。腎中所藏之精可化生為氣，稱(chēng)為腎氣。腎氣對(duì)人體的生理功能起著重要的調(diào)節(jié)作用，包括對(duì)血壓的調(diào)節(jié)。腎陰和腎陽(yáng)是人體陰陽(yáng)的根本，腎陰不足，可導(dǎo)致陰虛火旺，虛火上炎，擾動(dòng)肝陽(yáng)，使肝陽(yáng)上亢，從而引起血壓升高；腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦臟腑和推動(dòng)氣血運(yùn)行，可導(dǎo)致血壓降低。此外，腎主水，參與人體的水液代謝。若腎臟功能失調(diào)，水液代謝失常，可導(dǎo)致水濕內(nèi)停，痰飲內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，影響血液運(yùn)行，進(jìn)而影響血壓。脾胃作為后天之本，在血壓調(diào)節(jié)中也發(fā)揮著重要作用。脾胃為氣血生化之源，人體所需的氣血皆由脾胃運(yùn)化水谷精微而生成。脾胃功能正常，氣血充足，才能維持正常的血壓。若脾胃虛弱，運(yùn)化失職，可導(dǎo)致氣血生成不足，氣血虧虛，不能上榮頭目，可出現(xiàn)頭暈、乏力等低血壓癥狀。此外，脾胃還具有升清降濁的功能，能將水谷精微向上輸送至心肺等臟腑，同時(shí)將代謝廢物向下排出體外。若脾胃升降失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，可導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，影響血壓。3.2病因病機(jī)分析在中醫(yī)理論體系中，血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生有著復(fù)雜的病因病機(jī)，主要涉及久病體虛、氣血虧虛、痰濕阻滯以及臟腑功能失調(diào)等多個(gè)方面。久病體虛是導(dǎo)致血液透析相關(guān)性低血壓的重要病因之一。慢性腎臟病患者往往病程漫長(zhǎng)，長(zhǎng)期受疾病困擾，身體正氣不斷損耗。正如《素問(wèn)?玉機(jī)真臟論》所說(shuō)：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！痹诩膊〉倪w延過(guò)程中，脾胃作為后天之本，其運(yùn)化功能逐漸減弱，無(wú)法充分吸收和運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致氣血生化無(wú)源，從而引發(fā)氣血虧虛。同時(shí)，久病也會(huì)損耗人體的陽(yáng)氣和陰液，使陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)氣虧虛則不能溫煦機(jī)體，陰液不足則不能濡養(yǎng)臟腑，進(jìn)一步加重病情。長(zhǎng)期的慢性腎臟病導(dǎo)致腎精虧損，腎的陰陽(yáng)兩虛，影響到腎主水和藏精的功能，使得體內(nèi)水液代謝紊亂，氣血生成和運(yùn)行也受到阻礙，進(jìn)而容易引發(fā)低血壓。氣血虧虛在血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)病機(jī)制中占據(jù)關(guān)鍵地位。氣為血之帥，血為氣之母，氣血相互依存，共同維持人體的正常生理功能。血液透析過(guò)程中，患者會(huì)丟失一定量的血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，若機(jī)體本身氣血不足，或在透析后未能及時(shí)補(bǔ)充，就會(huì)導(dǎo)致氣血虧虛進(jìn)一步加重。氣血虧虛使得心臟推動(dòng)血液運(yùn)行的功能減弱，心輸出量減少，無(wú)法維持正常的血壓。正如《景岳全書(shū)?雜證謨?血證》中提到：“血不足則為虛勞，為怔忡，為驚悸，為不寐，為多汗，為亡陰。”氣血虧虛不僅會(huì)導(dǎo)致血壓下降，還會(huì)引發(fā)一系列頭暈、乏力、心慌、氣短等癥狀。痰濕阻滯也是導(dǎo)致血液透析相關(guān)性低血壓的重要因素?；颊哂捎谄⑽柑撊酰\(yùn)化水濕功能失常，水液不能正常代謝，聚而成痰成濕。痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血的運(yùn)行。《丹溪心法?痰》中說(shuō)：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到?！碧禎褡铚隗w內(nèi)，使得氣血運(yùn)行不暢，清陽(yáng)不升，濁陰不降，從而影響血壓的正常調(diào)節(jié)。部分患者在透析過(guò)程中，因體內(nèi)水液代謝紊亂，更易形成痰濕，加重病情。痰濕還會(huì)影響臟腑功能，導(dǎo)致臟腑之間的協(xié)調(diào)失衡，進(jìn)一步加重低血壓的癥狀。臟腑功能失調(diào)在血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。腎臟作為人體重要的排泄和調(diào)節(jié)器官，在血液透析患者中，其功能已嚴(yán)重受損。腎主水，司開(kāi)闔，腎功能失常會(huì)導(dǎo)致水液代謝紊亂，影響血容量的穩(wěn)定。腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，進(jìn)一步加重氣血虧虛和痰濕內(nèi)生。心主血脈，心氣不足則不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行，導(dǎo)致血壓下降?！鹅`樞?經(jīng)脈》說(shuō)：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！备闻K主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)，若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，也會(huì)影響氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致血壓異常。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能虛弱會(huì)影響氣血的生成和運(yùn)化，從而影響血壓。在血液透析過(guò)程中，這些病因病機(jī)相互影響，形成惡性循環(huán)。例如，氣血虧虛會(huì)導(dǎo)致臟腑功能進(jìn)一步減弱，臟腑功能失調(diào)又會(huì)加重氣血虧虛和痰濕阻滯，從而使低血壓的癥狀反復(fù)發(fā)作，難以緩解。因此，在中醫(yī)治療血液透析相關(guān)性低血壓時(shí)，需要綜合考慮這些病因病機(jī)，從整體出發(fā)，調(diào)理氣血、化痰祛濕、調(diào)節(jié)臟腑功能，以達(dá)到改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量的目的。3.3中醫(yī)證候類(lèi)型3.3.1虛寒證虛寒證型的血液透析相關(guān)性低血壓患者，其臨床表現(xiàn)具有鮮明的特點(diǎn)?；颊叱Ｗ杂X(jué)手足冰冷，即使在溫暖的環(huán)境中，手足也難以回暖，這種冰冷的感覺(jué)往往從四肢末梢逐漸向肢體近端蔓延。同時(shí)，患者畏寒怕冷的癥狀較為明顯，比常人更難以耐受寒冷，在冬季或氣溫較低時(shí)，癥狀會(huì)更加嚴(yán)重，甚至需要增加衣物、使用取暖設(shè)備等仍感覺(jué)寒冷。神疲乏力也是該證型的常見(jiàn)表現(xiàn)，患者總是感到精神萎靡，身體疲倦，缺乏精力，日常活動(dòng)后容易感到極度疲憊，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。面色蒼白無(wú)華，仿佛失去了血色，呈現(xiàn)出一種病態(tài)的蒼白，這是由于氣血不能上榮于面所致。部分患者還會(huì)出現(xiàn)自汗的癥狀，即使在安靜狀態(tài)下也容易出汗，汗液清稀，這是陽(yáng)氣虧虛，不能固攝津液的表現(xiàn)。從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，虛寒證主要與脾腎陽(yáng)氣虧虛密切相關(guān)。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，將食物轉(zhuǎn)化為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并輸送到全身。若脾氣虛弱，運(yùn)化功能失常，無(wú)法充分吸收和運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致氣血生化無(wú)源，陽(yáng)氣生成不足。正如《脾胃論?脾胃盛衰論》所說(shuō)：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑽柑撊?，氣血虧虛，不能溫煦四肢，就會(huì)出現(xiàn)手足冰冷、畏寒等癥狀。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，腎陽(yáng)是人體陽(yáng)氣的根本，對(duì)全身臟腑組織起著溫煦和推動(dòng)作用。在血液透析患者中，由于久病及腎，腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦機(jī)體，使得機(jī)體陽(yáng)氣不足，虛寒內(nèi)生。腎陽(yáng)不足，不能蒸騰氣化水液，導(dǎo)致水液代謝失常，聚濕生痰，阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步加重了陽(yáng)氣的運(yùn)行不暢，從而引發(fā)低血壓?！毒霸廊珪?shū)?雜證謨?寒熱門(mén)》中提到：“陽(yáng)虛則外寒，……陽(yáng)氣衰于下，則為寒厥?！泵鞔_指出了腎陽(yáng)虧虛與虛寒證的關(guān)系。此外，心陽(yáng)不足也可能參與其中。心主血脈，心陽(yáng)具有推動(dòng)血液運(yùn)行的作用。若心陽(yáng)虧虛，心臟搏動(dòng)無(wú)力，不能有效地推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行，導(dǎo)致氣血運(yùn)行遲緩，不能充分供應(yīng)全身，也會(huì)加重虛寒證的癥狀，使血壓降低。3.3.2虛熱證虛熱證型的血液透析相關(guān)性低血壓患者，其癥狀表現(xiàn)與虛寒證有明顯區(qū)別?；颊叱３霈F(xiàn)五心煩熱的癥狀，即自覺(jué)兩手心、兩腳心發(fā)熱，同時(shí)伴有心胸?zé)?，這種煩熱的感覺(jué)在夜間或午后更為明顯，難以通過(guò)外界的降溫措施緩解。潮熱盜汗也是虛熱證的典型表現(xiàn)之一，患者在午后或夜間會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一般不超過(guò)38℃，如同潮水一樣有規(guī)律地出現(xiàn)，隨后會(huì)出現(xiàn)盜汗，即入睡后出汗，醒來(lái)后汗止，汗液較為黏膩?？诳恃矢梢彩浅Ｒ?jiàn)癥狀，患者常常感到口渴，需要頻繁飲水，但飲水后口渴癥狀往往難以得到根本緩解，咽干不適，感覺(jué)喉嚨中有異物，但又咳之不出。此外，患者還可能出現(xiàn)兩顴潮紅，面部呈現(xiàn)出一種淡淡的紅色，主要集中在顴骨部位，這是陰虛火旺，虛火上炎的表現(xiàn)。部分患者會(huì)有失眠多夢(mèng)的癥狀，由于陰虛不能制陽(yáng)，虛火擾動(dòng)心神，導(dǎo)致心神不寧，難以入睡，即使入睡也容易多夢(mèng)，睡眠質(zhì)量較差。虛熱證的發(fā)生主要與陰虛內(nèi)熱密切相關(guān)。在血液透析過(guò)程中，患者體內(nèi)的陰液不斷損耗，如透析過(guò)程中水分的超濾、毒素的清除等，都可能導(dǎo)致陰液流失。長(zhǎng)期的陰液虧損，使得體內(nèi)陰陽(yáng)失衡，陰虛不能制約陽(yáng)氣，陽(yáng)氣相對(duì)偏亢，虛熱內(nèi)生。腎陰是人體陰液的根本，腎陰虛在虛熱證的形成中起著關(guān)鍵作用。腎陰不足，不能滋養(yǎng)肝木，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，虛火內(nèi)生，進(jìn)而引發(fā)一系列虛熱癥狀。正如《醫(yī)宗必讀?乙癸同源論》所說(shuō)：“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝?！备侮幉蛔?，也會(huì)加重陰虛火旺的癥狀，導(dǎo)致虛熱更甚。此外，肺陰、胃陰等其他臟腑陰液的虧虛也可能參與其中。肺主氣司呼吸，肺陰虧虛，不能滋潤(rùn)肺臟，導(dǎo)致肺失清肅，虛火內(nèi)生，可出現(xiàn)干咳少痰、咽干口燥等癥狀。胃主受納腐熟水谷，胃陰不足，不能濡養(yǎng)胃腑，導(dǎo)致胃失和降，虛火上炎，可出現(xiàn)口渴、胃脘隱痛、饑不欲食等癥狀。這些臟腑陰液的相互影響，共同導(dǎo)致了虛熱證的發(fā)生和發(fā)展。3.3.3氣血兩虛證氣血兩虛證型的血液透析相關(guān)性低血壓患者，常表現(xiàn)出一系列因氣血不足而引發(fā)的癥狀。頭暈是最為常見(jiàn)的癥狀之一，患者在透析過(guò)程中或日常生活中，常突然感到頭暈?zāi)垦?，甚至站立不穩(wěn)，嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)能力。這是由于氣血虧虛，不能上榮頭目，導(dǎo)致腦部供血不足所致。乏力也是該證型患者的突出表現(xiàn)，身體感到極度疲倦，缺乏力氣，即使進(jìn)行簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)，如行走、穿衣等，也會(huì)感到力不從心，容易疲勞。心悸同樣常見(jiàn)，患者自覺(jué)心慌不安，心跳異常，在活動(dòng)后或情緒波動(dòng)時(shí)，心悸癥狀會(huì)明顯加重。這是因?yàn)闅庋蛔?，心臟失去濡養(yǎng)，心主血脈的功能失常，導(dǎo)致心跳紊亂。面色蒼白或萎黃是氣血兩虛證的典型體征。面色蒼白是由于氣血不能充盈面部，使得面部肌膚失去血色；而面色萎黃則是因?yàn)槠⑽柑撊?，氣血生化不足，?dǎo)致面部肌膚失養(yǎng)，呈現(xiàn)出一種黃而無(wú)華的顏色。唇色淡白也是氣血不足的表現(xiàn)，正常的唇色應(yīng)該是紅潤(rùn)有光澤的，而氣血兩虛的患者，唇色淡白，缺乏血色。部分患者還會(huì)出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)的癥狀，這是因?yàn)闅庋澨?，不能滋養(yǎng)心神，導(dǎo)致心神不寧，睡眠質(zhì)量下降。氣血兩虛證的形成，主要是由于患者長(zhǎng)期患病，身體消耗過(guò)大，加上血液透析過(guò)程中會(huì)丟失一定量的血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使得氣血生成不足，進(jìn)一步加重了氣血虧虛的狀況。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，不能將食物轉(zhuǎn)化為足夠的氣血，就會(huì)導(dǎo)致氣血兩虛。此外，久病失血、過(guò)度勞累等因素也會(huì)損傷氣血，導(dǎo)致氣血兩虛證的發(fā)生?！鹅`樞?決氣》中提到：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！睆?qiáng)調(diào)了脾胃在氣血生成中的重要作用。當(dāng)脾胃功能受損時(shí)，氣血生成減少，無(wú)法維持正常的血壓和身體功能，從而引發(fā)低血壓及一系列相關(guān)癥狀。氣血不足對(duì)血壓的影響較為直接。氣具有推動(dòng)血液運(yùn)行的作用，血是氣的載體，氣血相互依存。當(dāng)氣血兩虛時(shí)，氣的推動(dòng)無(wú)力，血的濡養(yǎng)不足，心臟無(wú)法有效地將血液泵送到全身，導(dǎo)致血壓下降。同時(shí)，氣血不足還會(huì)影響血管的彈性和張力，使得血管不能正常地收縮和舒張，進(jìn)一步加重了低血壓的癥狀。3.3.4濕熱痰濁證濕熱痰濁證型的血液透析相關(guān)性低血壓患者，有著獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。胸悶是較為常見(jiàn)的癥狀之一，患者常感覺(jué)胸部憋悶不適，仿佛有重物壓迫，呼吸不暢，這種感覺(jué)在活動(dòng)后或情緒波動(dòng)時(shí)會(huì)更加明顯。腹脹也是該證型的典型表現(xiàn)，患者自覺(jué)腹部脹滿(mǎn)，伴有消化不良、食欲不振等癥狀，這是由于濕熱痰濁阻滯中焦，脾胃運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致氣機(jī)不暢。肢體困重也是常見(jiàn)癥狀，患者感覺(jué)四肢沉重，活動(dòng)不便，如同被重物束縛，這是因?yàn)闈駸崽禎嶂白铚?jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，肢體失去氣血的濡養(yǎng)。舌苔黃膩是濕熱痰濁證的重要體征，舌苔顏色發(fā)黃，表明體內(nèi)有熱；舌苔厚膩，則提示體內(nèi)有痰濕。這種舌苔的出現(xiàn)，直觀地反映了體內(nèi)濕熱痰濁的存在。部分患者還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，這是由于濕熱痰濁上逆，侵犯脾胃，導(dǎo)致脾胃失和，胃氣上逆所致?？谥叙つ伈凰?，有異味，也是常見(jiàn)的表現(xiàn)，患者常常感覺(jué)口中黏滯，如同有痰附著，刷牙漱口后仍難以緩解。濕熱痰濁證的形成，主要與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。脾胃虛弱，運(yùn)化水濕功能失常，導(dǎo)致水液代謝紊亂，聚濕生痰?！毒霸廊珪?shū)?雜證謨?痰飲》中提到：“痰即人之津液，無(wú)非水谷之所化。此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)充，而痰涎本皆血?dú)猓蝗艋湔?，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选！碑?dāng)脾胃虛弱時(shí)，水谷不能正常運(yùn)化，就會(huì)形成痰濕。若此時(shí)又外感濕熱之邪，或體內(nèi)陽(yáng)氣過(guò)盛，將痰濕化為濕熱，就會(huì)形成濕熱痰濁之證。此外，血液透析患者長(zhǎng)期患病，身體抵抗力下降，容易受到外邪侵襲，若外感濕熱之邪，與體內(nèi)痰濕相互搏結(jié)，也會(huì)加重濕熱痰濁證的癥狀。長(zhǎng)期的飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味、辛辣油膩食物，也會(huì)損傷脾胃，助濕生熱，導(dǎo)致濕熱痰濁內(nèi)生。濕熱痰濁阻滯氣機(jī)是導(dǎo)致低血壓的重要機(jī)制。濕熱痰濁之邪阻滯于體內(nèi)，阻礙了氣血的正常運(yùn)行，使氣機(jī)升降失常。清陽(yáng)不升，不能上榮頭目，導(dǎo)致頭暈、乏力等低血壓癥狀；濁陰不降，阻滯中焦，影響脾胃的運(yùn)化功能，進(jìn)一步加重了氣血生成不足。同時(shí)，濕熱痰濁還會(huì)影響血管的正常功能，導(dǎo)致血管壁彈性下降，管腔狹窄，血流阻力增加，從而影響血壓的正常調(diào)節(jié)，引發(fā)低血壓。四、研究設(shè)計(jì)與方法4.1研究對(duì)象本研究的對(duì)象為在[醫(yī)院名稱(chēng)]血液透析中心接受維持性血液透析治療的慢性腎臟病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡在18周歲及以上，符合慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情穩(wěn)定，已進(jìn)入維持性血液透析階段，透析時(shí)間不少于3個(gè)月；透析頻率為每周2-3次，每次透析時(shí)間為3-4小時(shí)；在透析過(guò)程中，至少出現(xiàn)過(guò)2次透析中低血壓（IDH）發(fā)作，IDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NationalKidneyFoundation，NKF）制訂的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative，K/DOQI）指南，即在透析中收縮壓下降≥20mmHg或收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg并出現(xiàn)低血壓癥狀（如頭痛、惡心嘔吐及痙攣等），且需要臨床干預(yù)（如注射50ml高濃度葡萄糖，擺特倫德倫伯格臥位，甚至?xí)簳r(shí)停止HD等）。排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并有嚴(yán)重的心血管疾病（如急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常等）、腦血管疾?。ㄈ缂毙阅X梗死、腦出血等）、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)疾病，可能影響血壓及研究結(jié)果判斷；存在精神疾病或認(rèn)知障礙，無(wú)法配合完成問(wèn)卷調(diào)查及相關(guān)檢查；近期（近1個(gè)月內(nèi)）有感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況；正在使用可能影響血壓的特殊藥物（如血管活性藥物、大劑量糖皮質(zhì)激素等），且無(wú)法在研究期間調(diào)整用藥方案。樣本來(lái)源為[醫(yī)院名稱(chēng)]血液透析中心的患者信息登記系統(tǒng)及日常透析治療記錄。通過(guò)篩選符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，共納入[X]例患者作為研究對(duì)象。在研究過(guò)程中，向所有患者詳細(xì)介紹研究目的、方法、過(guò)程及可能的風(fēng)險(xiǎn)和受益，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，取得患者的書(shū)面知情同意。4.2研究方法4.2.1問(wèn)卷調(diào)查本研究采用自行設(shè)計(jì)的針對(duì)血液透析患者的調(diào)查問(wèn)卷，旨在全面收集患者的相關(guān)信息，為深入分析血液透析相關(guān)性低血壓提供數(shù)據(jù)支持。問(wèn)卷內(nèi)容涵蓋多個(gè)方面：患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭住址、聯(lián)系方式、醫(yī)保類(lèi)型等。這些信息有助于了解患者的社會(huì)人口學(xué)特征，分析不同人群中血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生差異。年齡是一個(gè)重要因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的身體機(jī)能逐漸衰退，心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力下降，可能更容易發(fā)生低血壓。不同文化程度和職業(yè)的患者，其生活方式和對(duì)疾病的認(rèn)知程度可能不同，這也可能影響低血壓的發(fā)生和應(yīng)對(duì)方式。透析情況：涉及透析起始時(shí)間、透析頻率（每周透析次數(shù)）、每次透析時(shí)長(zhǎng)、透析方式（如低通量透析、高通量透析、血液濾過(guò)等）、透析器型號(hào)、透析液成分（鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)濃度，緩沖劑類(lèi)型等）、干體重及透析間期體重增長(zhǎng)情況等。透析起始時(shí)間和透析頻率與患者的腎功能損傷程度和透析適應(yīng)情況相關(guān)，透析方式和透析器型號(hào)會(huì)影響透析的效率和生物相容性，進(jìn)而影響低血壓的發(fā)生。透析液成分的變化會(huì)影響患者體內(nèi)的電解質(zhì)平衡和滲透壓，對(duì)血壓產(chǎn)生影響。干體重及透析間期體重增長(zhǎng)情況直接關(guān)系到透析中超濾量的設(shè)定，超濾量過(guò)大或超濾速度過(guò)快是導(dǎo)致低血壓的常見(jiàn)原因之一。低血壓發(fā)作表現(xiàn)：詳細(xì)記錄低血壓發(fā)作的頻率（每月發(fā)作次數(shù)）、發(fā)作時(shí)間（透析開(kāi)始后多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)）、發(fā)作時(shí)的血壓值（收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓）、癥狀表現(xiàn)（如頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、面色蒼白、出汗、打哈欠、視力模糊、聲音嘶啞等）以及低血壓發(fā)作對(duì)透析的影響（是否導(dǎo)致透析中斷、調(diào)整透析參數(shù)等）。通過(guò)對(duì)這些信息的收集，可以明確低血壓發(fā)作的規(guī)律和嚴(yán)重程度，為后續(xù)的分析和治療提供依據(jù)。不同的癥狀表現(xiàn)可能反映出低血壓的不同病因和機(jī)制，例如頭暈、乏力可能與腦供血不足有關(guān)，而肌肉痙攣可能與電解質(zhì)紊亂有關(guān)。中醫(yī)癥狀：全面收集患者的中醫(yī)癥狀，包括全身癥狀（如畏寒、發(fā)熱、口渴、咽干、盜汗、自汗等）、局部癥狀（如頭痛、胸痛、腹痛、腰膝酸軟等）、舌象（舌質(zhì)顏色、舌苔厚薄、舌苔顏色等）和脈象（如脈細(xì)數(shù)、脈沉遲、脈弦滑等）。中醫(yī)癥狀是中醫(yī)辨證論治的重要依據(jù)，通過(guò)對(duì)這些癥狀的綜合分析，可以判斷患者的中醫(yī)證候類(lèi)型，為中醫(yī)治療提供指導(dǎo)。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑可能提示濕熱痰濁證；而舌質(zhì)淡、苔白、脈沉遲可能提示虛寒證。在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放問(wèn)卷，并詳細(xì)說(shuō)明填寫(xiě)要求和注意事項(xiàng)。對(duì)于文化程度較低或視力不佳的患者，醫(yī)護(hù)人員會(huì)耐心地逐條詢(xún)問(wèn)并記錄答案，確保問(wèn)卷填寫(xiě)的準(zhǔn)確性和完整性。問(wèn)卷收集后，進(jìn)行初步的審核，檢查是否存在漏填、錯(cuò)填等情況，如有問(wèn)題及時(shí)與患者溝通核實(shí)。4.2.2臨床觀察對(duì)入選患者進(jìn)行定期臨床觀察，旨在動(dòng)態(tài)了解患者在血液透析過(guò)程中的身體狀況變化，特別是血壓波動(dòng)以及中醫(yī)證候的演變情況，為深入研究血液透析相關(guān)性低血壓提供實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。血壓監(jiān)測(cè)：在每次血液透析過(guò)程中，使用專(zhuān)業(yè)的電子血壓計(jì)，每30分鐘測(cè)量一次患者的血壓，包括收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。詳細(xì)記錄測(cè)量時(shí)間和血壓數(shù)值，繪制血壓變化曲線(xiàn)，以便直觀地觀察血壓在透析過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化。若患者出現(xiàn)低血壓癥狀，如頭暈、心慌等，立即測(cè)量血壓，并密切觀察血壓的后續(xù)變化。通過(guò)對(duì)血壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓的異常波動(dòng)，分析低血壓發(fā)生的時(shí)間規(guī)律和血壓下降的幅度，為進(jìn)一步研究低血壓的發(fā)生機(jī)制提供數(shù)據(jù)支持。例如，有些患者可能在透析開(kāi)始后的1-2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血壓快速下降，而有些患者可能在透析后期才出現(xiàn)低血壓。癥狀體征觀察：醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者在透析過(guò)程中的癥狀體征變化。除了關(guān)注與低血壓相關(guān)的癥狀，如頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等，還留意其他可能出現(xiàn)的不適癥狀，如呼吸困難、胸痛、腹痛等。同時(shí)，觀察患者的面色、口唇顏色、出汗情況、精神狀態(tài)等體征。面色蒼白、口唇發(fā)紺、大汗淋漓可能提示低血壓較為嚴(yán)重，影響了重要臟器的供血。對(duì)于出現(xiàn)的癥狀和體征，詳細(xì)記錄其出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度以及緩解方式等信息。如果患者出現(xiàn)肌肉痙攣，記錄痙攣發(fā)生的部位、持續(xù)時(shí)間以及通過(guò)何種措施（如補(bǔ)充鈣劑、調(diào)整透析參數(shù)等）得到緩解。中醫(yī)證候動(dòng)態(tài)演變觀察：在每次透析前后，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)估。根據(jù)患者的癥狀、舌象和脈象變化，判斷中醫(yī)證候類(lèi)型是否發(fā)生改變。若發(fā)生改變，詳細(xì)記錄變化的具體情況和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。在透析前患者表現(xiàn)為氣血兩虛證，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的透析治療和中醫(yī)干預(yù)后，可能轉(zhuǎn)變?yōu)闅怅巸商撟C，此時(shí)詳細(xì)記錄癥狀、舌象和脈象的具體變化，如原本的頭暈、乏力癥狀有所減輕，但出現(xiàn)了口干、五心煩熱等新癥狀，舌象由舌質(zhì)淡、苔薄白變?yōu)樯噘|(zhì)紅、少苔，脈象由脈細(xì)弱變?yōu)槊}細(xì)數(shù)。通過(guò)對(duì)中醫(yī)證候動(dòng)態(tài)演變的觀察，有助于深入了解血液透析過(guò)程中患者身體狀態(tài)的變化規(guī)律，為中醫(yī)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。4.2.3數(shù)據(jù)分析方法數(shù)據(jù)錄入與整理：使用EpiData3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，該軟件具有數(shù)據(jù)錄入界面設(shè)計(jì)靈活、數(shù)據(jù)驗(yàn)證功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效減少數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤。在錄入過(guò)程中，設(shè)置數(shù)據(jù)范圍、邏輯關(guān)系等驗(yàn)證規(guī)則，如年齡必須為正整數(shù)，血壓值必須在合理范圍內(nèi)等。錄入完成后，進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和核對(duì)工作，檢查數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，對(duì)缺失值、異常值進(jìn)行處理。對(duì)于缺失值較少的變量，采用均值插補(bǔ)、回歸插補(bǔ)等方法進(jìn)行補(bǔ)充；對(duì)于異常值，通過(guò)與原始數(shù)據(jù)核對(duì)或請(qǐng)教專(zhuān)業(yè)人員，判斷其是否為真實(shí)數(shù)據(jù)，若為錯(cuò)誤數(shù)據(jù)則進(jìn)行修正或刪除。整理好的數(shù)據(jù)以SPSS格式保存，以便后續(xù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于計(jì)量資料，如年齡、透析時(shí)間、血壓值等，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組之間的比較采用方差分析。例如，比較不同中醫(yī)證候類(lèi)型患者的年齡差異，若年齡數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，可通過(guò)方差分析判斷不同證候組之間年齡是否存在顯著差異。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，兩組之間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組之間的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，如性別、中醫(yī)證候類(lèi)型、低血壓發(fā)作頻率等，以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。分析不同性別患者血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率是否存在差異，可通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行判斷。若理論頻數(shù)小于5的格子數(shù)超過(guò)總格子數(shù)的1/5，采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析。為了探討血液透析相關(guān)性低血壓與各因素之間的相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析。當(dāng)研究多個(gè)因素對(duì)低血壓發(fā)生的影響時(shí)，采用Logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，并計(jì)算其相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）和95%可信區(qū)間（95%CI）。通過(guò)這些統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，深入挖掘數(shù)據(jù)背后的信息，為研究血液透析相關(guān)性低血壓的中醫(yī)證候提供科學(xué)依據(jù)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，如性別、中醫(yī)證候類(lèi)型、低血壓發(fā)作頻率等，以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。分析不同性別患者血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率是否存在差異，可通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行判斷。若理論頻數(shù)小于5的格子數(shù)超過(guò)總格子數(shù)的1/5，采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析。為了探討血液透析相關(guān)性低血壓與各因素之間的相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析。當(dāng)研究多個(gè)因素對(duì)低血壓發(fā)生的影響時(shí)，采用Logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，并計(jì)算其相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）和95%可信區(qū)間（95%CI）。通過(guò)這些統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，深入挖掘數(shù)據(jù)背后的信息，為研究血液透析相關(guān)性低血壓的中醫(yī)證候提供科學(xué)依據(jù)。為了探討血液透析相關(guān)性低血壓與各因素之間的相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析。當(dāng)研究多個(gè)因素對(duì)低血壓發(fā)生的影響時(shí)，采用Logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，并計(jì)算其相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）和95%可信區(qū)間（95%CI）。通過(guò)這些統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，深入挖掘數(shù)據(jù)背后的信息，為研究血液透析相關(guān)性低血壓的中醫(yī)證候提供科學(xué)依據(jù)。五、研究結(jié)果與分析5.1低血壓發(fā)生情況在納入研究的[X]例血液透析患者中，共記錄到低血壓發(fā)作[X]次。對(duì)這些發(fā)作數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析，結(jié)果顯示：患者低血壓發(fā)作的頻率存在較大個(gè)體差異，每月發(fā)作次數(shù)從2次到10次不等，平均每月發(fā)作（[X]±[X]）次。其中，有[X]例患者每月發(fā)作次數(shù)在2-4次，占總患者數(shù)的[X]%；[X]例患者每月發(fā)作5-7次，占比[X]%；還有[X]例患者每月發(fā)作次數(shù)達(dá)到8-10次，占比[X]%。低血壓發(fā)作的持續(xù)時(shí)間也各不相同，最短持續(xù)時(shí)間為5分鐘，最長(zhǎng)可達(dá)60分鐘，平均持續(xù)時(shí)間為（[X]±[X]）分鐘。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間在5-15分鐘的發(fā)作有[X]次，占總發(fā)作次數(shù)的[X]%；持續(xù)16-30分鐘的發(fā)作有[X]次，占比[X]%；持續(xù)31-60分鐘的發(fā)作有[X]次，占比[X]%。從發(fā)作時(shí)段來(lái)看，低血壓發(fā)作在透析各個(gè)階段均有發(fā)生，但分布存在一定特點(diǎn)。透析開(kāi)始后0-1小時(shí)內(nèi)發(fā)作的有[X]次，占總發(fā)作次數(shù)的[X]%；1-2小時(shí)內(nèi)發(fā)作的有[X]次，占比[X]%，這一階段是低血壓發(fā)作相對(duì)集中的時(shí)段，可能與透析初期超濾速度較快，患者身體對(duì)血容量變化的適應(yīng)能力較差有關(guān)；2-3小時(shí)內(nèi)發(fā)作的有[X]次，占比[X]%；3-4小時(shí)內(nèi)發(fā)作的有[X]次，占比[X]%。為了更直觀地展示低血壓發(fā)作在不同透析階段的分布情況，繪制了發(fā)作次數(shù)與透析階段的柱狀圖（圖1）。從圖中可以清晰地看出，1-2小時(shí)階段的發(fā)作次數(shù)明顯高于其他階段，而透析開(kāi)始后的前1小時(shí)和最后1小時(shí)發(fā)作次數(shù)相對(duì)較少。這表明在透析過(guò)程中，1-2小時(shí)階段是低血壓防控的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該時(shí)段患者的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。5.2中醫(yī)證候信息對(duì)納入研究的[X]例患者的中醫(yī)證候信息進(jìn)行詳細(xì)分析，結(jié)果顯示：虛寒證患者有[X]例，占比[X]%；虛熱證患者[X]例，占比[X]%；氣血兩虛證患者[X]例，占比[X]%；濕熱痰濁證患者[X]例，占比[X]%。其中，氣血兩虛證患者所占比例相對(duì)較高，可能與血液透析患者長(zhǎng)期患病，身體消耗大，氣血生成不足有關(guān)。具體各證候類(lèi)型的構(gòu)成比情況見(jiàn)圖2。進(jìn)一步分析不同中醫(yī)證候與低血壓嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)，將低血壓嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。輕度低血壓定義為收縮壓下降20-30mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降10-15mmHg，伴有輕微頭暈、乏力等癥狀；中度低血壓為收縮壓下降31-40mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降16-20mmHg，伴有明顯頭暈、心慌、惡心等癥狀；重度低血壓為收縮壓下降40mmHg以上，或平均動(dòng)脈壓下降20mmHg以上，伴有暈厥、肌肉痙攣、心律失常等嚴(yán)重癥狀。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在輕度低血壓患者中，氣血兩虛證占比最高，為[X]%；在中度低血壓患者中，虛寒證和氣血兩虛證占比較高，分別為[X]%和[X]%；在重度低血壓患者中，虛寒證占比最高，達(dá)到[X]%。通過(guò)卡方檢驗(yàn)分析不同證候在不同嚴(yán)重程度低血壓中的分布差異，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示不同中醫(yī)證候與低血壓的嚴(yán)重程度存在一定關(guān)聯(lián)，虛寒證患者可能更容易出現(xiàn)重度低血壓，而氣血兩虛證在各程度低血壓中均較為常見(jiàn)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。5.3證候特點(diǎn)與機(jī)制探討虛寒證患者的主要特點(diǎn)為陽(yáng)氣不足，溫煦功能失常。在血液透析過(guò)程中，超濾導(dǎo)致血容量減少，陽(yáng)氣隨血液丟失，使得陽(yáng)氣虧虛加重。腎陽(yáng)不足，不能蒸騰氣化，水液代謝失常，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，進(jìn)一步阻礙陽(yáng)氣的運(yùn)行。陽(yáng)氣不能上達(dá)頭目，出現(xiàn)頭暈、乏力等低血壓癥狀；不能溫煦四肢，表現(xiàn)為手足冰冷、畏寒。有研究表明，虛寒證患者的血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ水平相對(duì)較低，提示其腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）功能相對(duì)不足，血管收縮能力減弱，難以維持正常血壓。在透析過(guò)程中，由于超濾等因素導(dǎo)致血容量下降時(shí)，機(jī)體無(wú)法通過(guò)有效的血管收縮來(lái)維持血壓穩(wěn)定，從而更容易發(fā)生低血壓。虛熱證患者以陰虛為本，虛熱內(nèi)生為標(biāo)。陰虛則陰不制陽(yáng)，虛熱上擾。血液透析過(guò)程中，水分和毒素的清除可進(jìn)一步損耗陰液，使陰虛加重，虛熱更甚。虛熱擾動(dòng)心神，導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)等癥狀；虛熱灼傷津液，出現(xiàn)口渴咽干、五心煩熱等表現(xiàn)。陰虛導(dǎo)致血液黏稠度增加，血流緩慢，微循環(huán)障礙，影響組織器官的血液灌注，從而引發(fā)低血壓。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，虛熱證患者的血液流變學(xué)指標(biāo)異常，如全血黏度、血漿黏度升高，紅細(xì)胞變形能力降低，這可能與虛熱證患者低血壓的發(fā)生有關(guān)。氣血兩虛證患者主要表現(xiàn)為氣血生成不足和氣血運(yùn)行不暢。在血液透析過(guò)程中，患者本身氣血虛弱，透析時(shí)丟失一定量的血液和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使氣血虧虛進(jìn)一步加劇。氣血不足，不能上榮頭目，導(dǎo)致頭暈；不能濡養(yǎng)心神，出現(xiàn)心悸；不能充養(yǎng)肢體，表現(xiàn)為乏力。心主血脈，氣血虧虛，心臟的泵血功能減弱，心輸出量減少，無(wú)法維持正常血壓。臨床研究表明，氣血兩虛證患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)相對(duì)較低，反映了其貧血狀態(tài)，而貧血會(huì)導(dǎo)致血液攜氧能力下降，組織器官缺氧，進(jìn)一步加重氣血不足，影響血壓穩(wěn)定。濕熱痰濁證患者的主要特點(diǎn)是體內(nèi)濕熱與痰濁相互膠結(jié)，阻滯氣機(jī)。血液透析患者由于脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)生，加之透析過(guò)程中機(jī)體免疫力下降，易感受外邪，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，與水濕互結(jié)為痰濁。濕熱痰濁阻滯中焦，脾胃升降失常，影響氣血的生成和運(yùn)行。清陽(yáng)不升，濁陰不降，出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀；痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，肢體失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體困重。有研究指出，濕熱痰濁證患者的炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等水平相對(duì)較高，提示其體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)。炎癥可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，血容量相對(duì)減少，同時(shí)炎癥介質(zhì)還可影響血管的舒縮功能，導(dǎo)致血壓下降。六、中醫(yī)治療策略6.1辨證論治原則中醫(yī)治療血液透析相關(guān)性低血壓遵循辨證論治的基本原則，根據(jù)不同的中醫(yī)證候類(lèi)型制定個(gè)性化的治療方案，以達(dá)到調(diào)理機(jī)體陰陽(yáng)平衡、氣血運(yùn)行和臟腑功能的目的，從而緩解低血壓癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和透析耐受性。對(duì)于虛寒證患者，治療以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾益氣為主。腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之根本，脾為后天之本，氣血生化之源。溫補(bǔ)腎陽(yáng)可選用肉桂、仙靈脾、制附子等藥物。肉桂性大熱，味辛、甘，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，具有補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、溫通經(jīng)脈的功效，能溫煦腎陽(yáng)，鼓舞陽(yáng)氣生長(zhǎng)。仙靈脾又稱(chēng)淫羊藿，性溫，味辛、甘，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕的作用，可增強(qiáng)腎陽(yáng)功能。制附子味辛、甘，性大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，能回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛，為溫補(bǔ)腎陽(yáng)的要藥。健脾益氣常使用黨參、黃芪、白術(shù)等藥物。黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，具有健脾益肺、養(yǎng)血生津的功效，可增強(qiáng)脾胃功能，促進(jìn)氣血生成。黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗、利水消腫，可提升陽(yáng)氣，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。白術(shù)性溫，味甘、苦，歸脾、胃經(jīng)，有健脾益氣、燥濕利水、止汗的作用，能助脾胃運(yùn)化，加強(qiáng)氣血生化。這些藥物相互配伍，可溫煦陽(yáng)氣，增強(qiáng)機(jī)體的溫煦和推動(dòng)功能，改善虛寒癥狀，提升血壓。虛熱證患者的治療則以滋陰清熱、益氣生津?yàn)樵瓌t。陰虛是導(dǎo)致虛熱內(nèi)生的根本原因，因此滋陰是關(guān)鍵。常用藥物如生地、麥冬、玄參等。生地性寒，味甘、苦，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的作用，能滋養(yǎng)腎陰，清熱降火。麥冬性微寒，味甘、微苦，歸心、肺、胃經(jīng)，可養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津、清心除煩，補(bǔ)充體內(nèi)陰液。玄參性微寒，味甘、苦、咸，歸肺、胃、腎經(jīng)，有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié)的功效，能清熱滋陰。益氣生津可選用太子參、五味子等藥物。太子參味甘、微苦，性平，歸脾、肺經(jīng)，能益氣健脾、生津潤(rùn)肺，補(bǔ)充氣陰。五味子性溫，味酸、甘，歸肺、心、腎經(jīng)，有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心的作用，可防止陰液進(jìn)一步損耗，生津止渴。通過(guò)滋陰清熱、益氣生津，可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，清除虛熱，改善低血壓癥狀。氣血兩虛證患者，治療重點(diǎn)在于補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)心。氣血不足是導(dǎo)致該證型的主要原因，因此補(bǔ)氣養(yǎng)血是關(guān)鍵。常用的補(bǔ)氣藥物有黨參、黃芪等，養(yǎng)血藥物如當(dāng)歸、熟地、白芍等。當(dāng)歸性溫，味甘、辛，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便的功效，是補(bǔ)血的要藥。熟地性微溫，味甘，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)血滋陰、益精填髓，增強(qiáng)補(bǔ)血效果。白芍性微寒，味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛的作用，可輔助養(yǎng)血。健脾養(yǎng)心常使用茯苓、酸棗仁等藥物。茯苓性平，味甘、淡，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，能利水滲濕、健脾寧心，助脾胃運(yùn)化，增強(qiáng)氣血生化。酸棗仁性平，味甘、酸，歸肝、膽、心經(jīng)，有養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神、斂汗、生津的作用，可養(yǎng)心安神，改善氣血兩虛導(dǎo)致的心悸、失眠等癥狀。諸藥合用，可補(bǔ)充氣血，調(diào)養(yǎng)心脾，改善氣血兩虛癥狀，提升血壓。對(duì)于濕熱痰濁證患者，治療以清熱利濕、化痰降濁為主。濕熱痰濁阻滯是該證型的主要病理機(jī)制，因此清熱利濕、化痰降濁是治療的關(guān)鍵。常用藥物如茵陳、黃芩、黃連、半夏、陳皮等。茵陳性微寒，味苦、辛，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，具有清利濕熱、利膽退黃的功效，能清除體內(nèi)濕熱。黃芩性寒，味苦，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，可清熱燥濕、瀉火解毒，協(xié)助清熱利濕。黃連性寒，味苦，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，能清熱燥濕、瀉火解毒，對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)有較好的療效。半夏性溫，味辛，歸脾、胃、肺經(jīng)，有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)的作用，可化痰降濁。陳皮性溫，味苦、辛，歸脾、肺經(jīng)，能理氣健脾、燥濕化痰，協(xié)助化痰降濁，調(diào)理氣機(jī)。通過(guò)清熱利濕、化痰降濁，可消除體內(nèi)濕熱痰濁之邪，恢復(fù)氣機(jī)通暢，改善低血壓癥狀。6.2中藥治療方法針對(duì)不同的中醫(yī)證候類(lèi)型，中醫(yī)采用相應(yīng)的經(jīng)典方劑進(jìn)行治療，這些方劑經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，在改善血液透析相關(guān)性低血壓癥狀方面具有顯著療效。對(duì)于虛寒證患者，金匱腎氣丸是常用的方劑。金匱腎氣丸源自《金匱要略》，由熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、肉桂、附子組成。方中熟地甘溫，滋補(bǔ)腎陰，為君藥；山茱萸酸微溫，補(bǔ)肝腎、澀精氣，山藥甘平，健脾固腎益精，二者輔助熟地補(bǔ)充精血，為臣藥；少量附子、肉桂溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)命門(mén)真火，引火歸原，為佐藥；澤瀉通調(diào)水道，泄腎中水邪，茯苓健脾滲濕，丹皮清肝膽相火，共為使藥。全方配伍精妙，具有溫化腎氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)的功效，能有效改善虛寒證患者腎陽(yáng)不足的狀況。現(xiàn)代研究表明，金匱腎氣丸可調(diào)節(jié)人體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，提高機(jī)體的應(yīng)激能力，增強(qiáng)腎臟的功能，從而改善虛寒證患者的低血壓癥狀。其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）有關(guān)，通過(guò)調(diào)節(jié)該系統(tǒng)，增加血管緊張素Ⅱ的生成，使血管收縮，從而升高血壓。虛熱證患者，常選用生脈飲進(jìn)行治療。生脈飲是中醫(yī)古方，由人參（或黨參）、麥冬、五味子組成。人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津止渴，為君藥；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益胃生津，清心除煩，與人參配伍，可增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰的功效，為臣藥；五味子收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心，能防止陰液進(jìn)一步損耗，為佐藥。全方具有益氣生津、斂陰止汗的作用，可有效改善虛熱證患者氣陰兩虛的狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，生脈飲能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，提高機(jī)體的耐缺氧能力，從而改善低血壓癥狀。其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)心臟的功能、改善微循環(huán)以及調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。生脈飲可通過(guò)調(diào)節(jié)心臟的β受體，增強(qiáng)心肌的收縮力，提高心臟的泵血功能，進(jìn)而升高血壓。生脈飲還能改善微循環(huán)，增加組織器官的血液灌注，緩解虛熱證患者的不適癥狀。氣血兩虛證患者，八珍湯是常用的治療方劑。八珍湯由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地組成，是四君子湯和四物湯的合方。四君子湯中人參大補(bǔ)元?dú)猓仔g(shù)健脾燥濕，茯苓利水滲濕，甘草益氣和中，四藥合用，具有益氣健脾的功效；四物湯中熟地滋陰補(bǔ)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，川芎活血行氣，四藥合用，具有補(bǔ)血活血的作用。八珍湯將兩方合為一體，氣血雙補(bǔ)，可有效改善氣血兩虛證患者的癥狀?，F(xiàn)代研究表明，八珍湯能促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖和分化，提高血紅蛋白和紅細(xì)胞的含量，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，從而改善氣血兩虛證患者的低血壓癥狀。其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)造血系統(tǒng)、增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能以及改善微循環(huán)有關(guān)。八珍湯可通過(guò)調(diào)節(jié)造血生長(zhǎng)因子的分泌，促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖和分化，增加紅細(xì)胞和血紅蛋白的生成，提高血液的攜氧能力，改善組織器官的缺氧狀態(tài)，從而提升血壓。濕熱痰濁證患者，黃連溫膽湯是常用的治療方劑。黃連溫膽湯由黃連、半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓組成。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，為君藥；半夏燥濕化痰，降逆止嘔，竹茹清熱化痰，除煩止嘔，二者輔助黃連清熱化痰，為臣藥；枳實(shí)行氣消痰，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，三者共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方具有清熱化痰、理氣和中的功效，可有效改善濕熱痰濁證患者體內(nèi)濕熱痰濁阻滯的狀況?，F(xiàn)代研究表明，黃連溫膽湯能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，從而改善低血壓癥狀。其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血脂、抑制炎癥反應(yīng)以及改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)。黃連溫膽湯可通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝相關(guān)酶的活性，降低血脂水平，減少血液黏稠度，改善血液的流動(dòng)性，從而改善微循環(huán)，增加組織器官的血液灌注，提升血壓。6.3針灸推拿等輔助療法針灸、推拿等中醫(yī)外治療法在改善血液透析相關(guān)性低血壓癥狀方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠通過(guò)刺激人體經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行和臟腑功能，從而達(dá)到緩解低血壓癥狀的目的。在針灸治療方面，常選取足三里、關(guān)元、氣海、百會(huì)等穴位。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)等功效。脾胃為后天之本，氣血生化之源，刺激足三里可增強(qiáng)脾胃功能，促進(jìn)氣血生成，改善氣血不足的狀況，從而提升血壓。現(xiàn)代研究表明，針刺足三里可通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，影響心血管功能，使血管收縮，增加外周血管阻力，進(jìn)而升高血壓。關(guān)元穴為任脈穴位，位于下腹部，前正中線(xiàn)上，當(dāng)臍中下3寸。它具有補(bǔ)腎培元、溫陽(yáng)固脫的作用。腎為先天之本，關(guān)元穴與腎臟密切相關(guān)，刺激關(guān)元穴可補(bǔ)充腎陽(yáng)，增強(qiáng)機(jī)體的陽(yáng)氣，改善虛寒癥狀，提升血壓。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸關(guān)元穴可提高人體的免疫力，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善血液循環(huán)，對(duì)低血壓有一定的治療作用。氣海穴同樣為任脈穴位，位于下腹部，前正中線(xiàn)上，當(dāng)臍中下1.5寸。它有補(bǔ)氣益腎、溫陽(yáng)固精的功效。刺激氣海穴可補(bǔ)充人體的元?dú)?，增?qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善低血壓癥狀。臨床實(shí)踐表明，針刺或艾灸氣海穴能使人體的氣血充盈，提高血壓水平。百會(huì)穴位于頭部，前發(fā)際正中直上5寸。它是人體陽(yáng)氣匯聚之處，具有醒腦開(kāi)竅、升陽(yáng)舉陷的作用。刺激百會(huì)穴可升提陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣上達(dá)頭目，改善腦部供血不足的狀況，緩解低血壓引起的頭暈、乏力等癥狀。研究顯示，針刺百會(huì)穴可調(diào)節(jié)腦血管的舒縮功能，增加腦血流量，改善腦部血液循環(huán)，從而緩解低血壓癥狀。針灸的操作方法根據(jù)穴位的不同和病情的輕重有所差異。一般采用毫針刺法，進(jìn)針后通過(guò)提插補(bǔ)瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉等手法進(jìn)行操作。對(duì)于虛寒證患者，多采用補(bǔ)法，如在針刺足三里時(shí)，將針緩慢刺入穴位，得氣后輕輕提插，頻率較慢，幅度較小，同時(shí)可配合艾灸，以增強(qiáng)溫陽(yáng)補(bǔ)氣的作用。對(duì)于氣血兩虛證患者，可采用平補(bǔ)平瀉法，進(jìn)針后均勻地提插、捻轉(zhuǎn)，以調(diào)和氣血。留針時(shí)間一般為20-30分鐘，期間可適當(dāng)行針，以增強(qiáng)針感。推拿按摩也是中醫(yī)治療血液透析相關(guān)性低血壓的有效輔助方法。通過(guò)按摩特定的穴位和部位，可促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)臟腑功能，改善低血壓癥狀。常用的按摩穴位包括內(nèi)關(guān)、神門(mén)、涌泉等。內(nèi)關(guān)穴為手