職業(yè)健康禁忌癥告知書標(biāo)準格式一、基本信息員工姓名：`[員工姓名]`性別：`[男/女]`年齡：`[年齡]`入職日期：`[年月日]`所在部門：`[部門名稱]`現(xiàn)任崗位：`[崗位名稱]`職業(yè)健康檢查日期：`[年月日]`告知單位（蓋章）：`[單位全稱]`告知日期：`[年月日]`二、職業(yè)健康禁忌癥定義職業(yè)健康禁忌癥，是指勞動者從事特定職業(yè)或者接觸特定職業(yè)病危害因素時，比一般職業(yè)人群更易于遭受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病，或者可能導(dǎo)致原有自身疾病病情加重，或者在作業(yè)過程中誘發(fā)可能對他人生命健康構(gòu)成危險的疾病的個人特殊生理或者病理狀態(tài)。三、您所在崗位可能存在的主要職業(yè)危害因素根據(jù)您所從事的崗位（`[再次明確崗位名稱]`），經(jīng)評估，該崗位可能存在的主要職業(yè)危害因素包括（但不限于）：*`[例如：粉塵（如矽塵、煤塵）]`*`[例如：化學(xué)毒物（如苯、甲醛、鉛及其化合物）]`*`[例如：物理因素（如噪聲、高溫、高頻電磁場）]`*`[例如：生物因素（如布魯氏菌、炭疽桿菌）]`*`[其他相關(guān)危害因素]`四、經(jīng)職業(yè)健康檢查/評估，您被識別出的職業(yè)健康禁忌癥及相關(guān)說明根據(jù)您近期的職業(yè)健康檢查結(jié)果（或結(jié)合您提供的既往病史信息及職業(yè)健康風(fēng)險評估），您被識別出存在以下職業(yè)健康禁忌癥：1.職業(yè)健康禁忌癥名稱：`[具體禁忌癥名稱，如：噪聲聾、塵肺病、活動性肺結(jié)核等]`*診斷/評估依據(jù)：`[簡述依據(jù)，如職業(yè)健康檢查報告結(jié)論、臨床診斷證明等]`*與當(dāng)前崗位的關(guān)聯(lián)性說明：`[闡述為何該禁忌癥不適合當(dāng)前崗位，例如：該崗位存在持續(xù)性噪聲暴露，您的聽力檢查結(jié)果顯示已存在噪聲性聽力損傷，繼續(xù)在此崗位工作可能導(dǎo)致聽力進一步惡化。]`2.（如有其他禁忌癥，請逐條列出）*職業(yè)健康禁忌癥名稱：`[具體禁忌癥名稱]`*診斷/評估依據(jù)：`[簡述依據(jù)]`*與當(dāng)前崗位的關(guān)聯(lián)性說明：`[闡述關(guān)聯(lián)性]`五、告知單位的意見和建議鑒于以上情況，根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》及相關(guān)職業(yè)健康管理規(guī)定，為保障您的職業(yè)健康與安全，本單位特此向您履行告知義務(wù)，并提出以下處理意見與建議：1.崗位調(diào)整建議：建議您不再繼續(xù)從事`[原崗位名稱]`工作。本單位將根據(jù)您的健康狀況、技能特長以及單位實際生產(chǎn)經(jīng)營需要，在力所能及的范圍內(nèi)為您考慮并提供其他適宜的工作崗位（具體崗位將另行協(xié)商確定）。2.醫(yī)學(xué)觀察/治療建議：建議您就已識別的職業(yè)健康禁忌癥，及時到具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行進一步的咨詢、診斷或治療，并遵循醫(yī)囑。3.配合義務(wù)：請您理解并配合單位進行職業(yè)健康管理相關(guān)工作，包括后續(xù)的崗位調(diào)整協(xié)商、職業(yè)健康復(fù)查等。六、員工確認本人已仔細閱讀并充分理解本《職業(yè)健康禁忌癥告知書》的全部內(nèi)容，知曉本人所存在的職業(yè)健康禁忌癥及其對當(dāng)前崗位工作的潛在影響，以及單位提出的相關(guān)意見和建議。本人對告知內(nèi)容無異議。員工簽字：_______________日期：`年月日`七、送達記錄*本告知書已于`年月日時分`當(dāng)面送達員工本人。*（如員工拒絕簽字，可在此處注明情況，并由兩名送達見證人簽字）送達人簽字：_______________見證人簽字（如有）：_______________、_______________八、附件（可選）*職業(yè)健康檢查報告復(fù)印件*相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷證明復(fù)印件---使用說明及注意事項：1.信息準確：告知書中所有涉及員工個人信息、崗位信息、職業(yè)危害因素、禁忌癥名稱及依據(jù)等內(nèi)容，均需確保準確無誤。2.及時送達：在確認員工存在職業(yè)健康禁忌癥后，應(yīng)盡快將本告知書送達員工本人，并確保其知曉。3.書面形式：本告知書應(yīng)以書面形式制作，一式兩份，一份交員工本人保存，一份由用人單位歸檔備查。4.協(xié)商溝通：崗位調(diào)整等事宜需與員工進行充分溝通和協(xié)商，體現(xiàn)人文關(guān)懷。5.法律依據(jù)：本告知書的制定和使用應(yīng)