2025年牙醫(yī)診所診療服務合同協議甲方（牙醫(yī)診所）：[診所全稱]統一社會信用代碼：[診所統一社會信用代碼]地址：[診所詳細地址]法定代表人/負責人：[姓名]聯系電話：[診所聯系電話]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]聯系電話：[患者聯系電話]住址：[患者詳細住址]根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎上，就乙方在甲方處接受牙科診療服務事宜，經充分協商，達成如下協議：第一條服務內容與范圍甲方同意為乙方提供以下牙科診療服務：1.1常規(guī)口腔檢查，包括口腔衛(wèi)生狀況、牙齦狀況、牙齒狀況等一般檢查。1.2口腔專業(yè)檢查，包括視診、叩診、捫診、探診等。1.3口腔影像學檢查，如牙科X光片拍攝。1.4預防性牙科治療，包括口腔潔治（洗牙）、窩溝封閉、牙齒涂氟等。1.5蛀牙治療，即牙體充填治療。1.6根管治療。1.7牙齒拔除術。1.8牙周基礎治療，如齦上潔治、齦下刮治。1.9牙齒缺損修復，包括嵌體、冠修復等。1.10牙齒種植服務。1.11牙齒矯正服務。1.12其他甲方可提供的牙科診療服務。具體的服務項目及內容以甲方提供的診療方案為準。第二條服務費用與支付2.1甲方提供本合同第一條所述服務，乙方應按照甲方公示的標準支付相應費用。收費標準包括檢查費、治療費、材料費、藥品費、麻醉費等，具體費用標準詳見甲方提供的價目表。2.2乙方可以選擇以下方式支付費用：2.2.1現金支付。2.2.2銀行轉賬，乙方需提供正確的銀行賬戶信息。2.2.3信用卡支付。2.2.4第三方支付平臺支付。2.3乙方應按照甲方的要求按時足額支付服務費用。如乙方選擇醫(yī)保報銷或商業(yè)保險理賠，需自行負責辦理相關手續(xù)，并告知甲方所需材料。甲方將根據乙方提供的有效憑證及規(guī)定比例進行結算。2.4乙方未按時支付費用的，甲方有權暫停后續(xù)診療服務，直至費用結清。乙方逾期支付超過[]日的，甲方有權要求乙方支付逾期付款違約金，違約金為逾期金額的[]%。第三條雙方權利與義務3.1甲方的權利與義務：3.1.1依法取得相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員為乙方提供診療服務。3.1.2嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，確保提供符合標準的診療服務。3.1.3對乙方提供的個人健康信息和醫(yī)療隱私承擔保密義務，非經乙方同意或法律規(guī)定，不得泄露。3.1.4有權要求乙方如實告知既往病史、過敏史、正在使用的藥物等重要健康信息。3.1.5有權按照規(guī)定收取服務費用，并應向乙方提供合法的收費憑證。3.1.6有權管理診所秩序，要求乙方遵守診所的規(guī)章制度。3.1.7對可能存在的醫(yī)療風險進行告知。3.2乙方的權利與義務：3.2.1有權獲得安全、規(guī)范的診療服務。3.2.2有權了解自己的病情、診斷結果、治療方案及預期效果、風險、費用等。3.2.3有權要求甲方尊重其個人隱私和醫(yī)療保密信息。3.2.4有義務如實地向甲方提供個人健康信息、病史、過敏史、正在使用的藥物等重要情況。3.2.5有義務遵守甲方的預約規(guī)則和診所規(guī)章制度。3.2.6有義務按時足額支付服務費用。3.2.7有義務配合甲方進行必要的檢查和治療。第四條隱私保護與醫(yī)療保密4.1甲乙雙方確認，在提供和接受診療服務過程中，雙方將嚴格遵守國家有關隱私保護和醫(yī)療保密的法律法規(guī)。4.2甲方承諾對在服務過程中獲悉的乙方的個人健康信息、病史、診療記錄等嚴格保密，除非獲得乙方明確同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。4.3乙方也有義務保護其在甲方處獲得的關于自身或其他人的醫(yī)療信息不被非法泄露。第五條免責與責任限制5.1甲方在提供服務時，將盡到與其職業(yè)相當的注意義務，但醫(yī)療服務具有特殊性，存在一定的風險和不確定性。對于診療過程中可能出現的意外情況或治療效果未達預期，甲方將依法承擔相應責任。5.2因乙方自身健康狀況、未如實告知重要健康信息、未遵從甲方合法合理的診療建議和注意事項、使用不當或自行處理等原因導致的不良后果，甲方不承擔責任或依法減輕責任。5.3因不可抗力因素（如自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等）導致本合同無法履行或延遲履行，甲方不承擔違約責任，但應及時通知乙方并采取積極措施減少損失。5.4對于因醫(yī)療過錯行為導致的醫(yī)療事故，甲方將按照國家相關規(guī)定和法律法規(guī)處理。甲方的賠償責任以其過錯程度和實際造成的損失為限，但總賠償金額原則上不超過[具體金額或約定方式，如無特別約定可參考當地醫(yī)療事故處理相關規(guī)定或行業(yè)標準]。本條款不影響依法應當由甲方承擔的行政責任或刑事責任。第六條預約與診療安排6.1乙方可通過甲方提供的電話、在線平臺等方式進行預約。6.2乙方應按照甲方預約規(guī)則提前[]天進行預約，并按時到達診所。如需取消或更改預約，應至少提前[]小時通知甲方。6.3甲方將根據預約情況、診療復雜程度和診所實際安排為乙方安排診療時間。若出現特殊情況需要變更診療時間，甲方應及時通知乙方。第七條合同期限與變更7.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，直至乙方約定的診療項目全部完成且費用結清之日終止。7.2本合同的任何修改或補充，均須經雙方協商一致，并以書面形式作出，補充協議與本合同具有同等法律效力。第八條爭議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決。8.2協商不成的，任何一方均有權向[選擇一項：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管轄權的人民法院提起訴訟。第九條通知與送達9.1雙方在本合同首部載明的地址、電話為有效聯系方式。任何一方變更聯系方式，應提前[]日書面通知對方。否則，向原聯系方式發(fā)送的通知視為有效送達。9.2雙方發(fā)送書面通知或文件，可采取專人遞送、掛號信、傳真、電子郵件等方式。以專人遞送方式發(fā)送的，簽收之日視為送達；以掛號信方式發(fā)送的，掛號之日起[]日視為送達；以傳真或電子郵件方式發(fā)送的，發(fā)送成功之日視為送達。第十條合同的生效、解除與終止10.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。10.2在合同履行期間，出現以下情形之一，本合同可解除：10.2.1雙方協商一致同意解除。10.2.2一方嚴重違反本合同約定，導致合同目的無法實現。10.2.3甲方因不可抗力無法繼續(xù)履行合同。10.2.4乙方因不可抗力無法繼續(xù)接受服務。10.3合同期限屆滿，雙方未續(xù)簽的，合同自然終止。10.4合同解除或終止后，雙方應結清所有費用，甲方應將乙方的個人健康信息按照規(guī)定進行銷毀或移交。第十一條不可抗力11.1“不可抗力”是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災害（如地震、洪水、臺風等）、戰(zhàn)爭、政府行為、傳染病疫情等。11.2任何一方因不可抗力導致無法履行或無法完全履行本合同義務的，不承擔違約責任，但應在不可抗力發(fā)生后[]日內通知對方，并提供相關證明文件。雙方應根據不可抗力的影響，協商決定是否延期履行、部分履行或解除合同。第十二條其他條款12.1本合同未盡事宜，雙方可簽訂補充協議