顱內(nèi)靜脈竇血栓護(hù)理查房記錄一、疾病介紹顱內(nèi)靜脈竇血栓是一種特殊類型的腦血管疾病，主要是由于顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)血液凝固異常，形成血栓，導(dǎo)致靜脈竇回流受阻，引起顱內(nèi)壓升高、腦組織水腫等一系列病理改變。該病的病因較為復(fù)雜，常見的有感染、脫水、血液高凝狀態(tài)、外傷等。其臨床表現(xiàn)多樣，主要包括頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀，部分患者還可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識障礙、神經(jīng)功能缺損等。若不及時(shí)診斷和治療，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“頭痛伴嘔吐3天，加重1天”入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，部位以雙側(cè)額部及枕部為主，同時(shí)伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。1天前上述癥狀加重，頭痛劇烈，嘔吐次數(shù)增多，遂來我院就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支；飲酒史15年，每日約半斤白酒。入院查體：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。頸稍抵抗，克氏征陰性，布氏征陰性。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱CT示雙側(cè)額葉及頂葉可見斑片狀低密度影，考慮腦水腫。頭顱MRI+MRV示上矢狀竇、右側(cè)橫竇及乙狀竇內(nèi)流空信號消失，考慮血栓形成。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.5g/L，D-二聚體1.8mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均未見明顯異常。三、護(hù)理評估（一）身體狀況評估癥狀與體征：患者仍有頭痛，視覺模擬評分法（VAS）評分為6分，呈持續(xù)性脹痛，伴有惡心，未再嘔吐。神志清楚，精神狀態(tài)較入院時(shí)稍有好轉(zhuǎn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸抵抗較前減輕。四肢肌力、肌張力正常。生命體征：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg，均在正常范圍內(nèi)。輔助檢查結(jié)果評估：復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間12.3秒，活化部分凝血活酶時(shí)間34秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體1.5mg/L，較入院時(shí)有所下降，提示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)有所降低。（二）心理社會狀況評估患者因疾病的突然發(fā)生和癥狀的持續(xù)存在，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，擔(dān)心疾病的預(yù)后和治療效果。對治療和護(hù)理措施存在一定的疑問，渴望得到更多的疾病相關(guān)知識和護(hù)理指導(dǎo)。家屬對患者的病情較為關(guān)心，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。（三）日常生活能力評估患者目前生活部分自理，可在床上自行翻身、進(jìn)食，但因頭痛活動耐力較差，下床活動需家屬協(xié)助。四、護(hù)理問題急性疼痛：與顱內(nèi)壓升高、血栓形成導(dǎo)致靜脈竇回流受阻有關(guān)。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、對治療和護(hù)理不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、深靜脈血栓形成等。知識缺乏：缺乏顱內(nèi)靜脈竇血栓的相關(guān)疾病知識、治療護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識。活動無耐力：與頭痛、身體不適有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每4小時(shí)使用VAS評分法評估一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。保持病室安靜、整潔、光線柔和，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如頭高腳低位（床頭抬高15°-30°），以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓，緩解頭痛。遵醫(yī)囑給予脫水、降顱壓及止痛藥物，如甘露醇、布洛芬等，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。用藥后30分鐘再次評估頭痛程度，記錄用藥效果。（二）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，減輕其思想顧慮。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。（三）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理顱內(nèi)出血：密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及有無頭痛、嘔吐加重等癥狀。遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能和頭顱CT，嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便等。若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。癲癇發(fā)作：觀察患者有無癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如煩躁不安、幻覺、局部肢體抽搐等。一旦發(fā)生癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，防止窒息和誤吸。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，并記錄發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、癥狀等。深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，如踝泵運(yùn)動、股四頭肌收縮等，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免長時(shí)間保持同一姿勢。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等，定期測量雙下肢腿圍。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用氣壓治療或抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。（四）健康教育向患者及家屬講解顱內(nèi)靜脈竇血栓的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對疾病的認(rèn)識。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，尤其是抗凝藥物，不可自行增減劑量或停藥。告知患者藥物的常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，保持大便通暢。指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，避免過度勞累。出院后逐漸增加活動量，以不引起疲勞和頭痛為宜。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查凝血功能、頭顱MRI+MRV等，以便及時(shí)了解病情變化。（五）活動與休息指導(dǎo)根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定個(gè)性化的活動計(jì)劃。在患者頭痛癥狀減輕后，指導(dǎo)其逐漸增加活動量，如先在床上坐起，然后在床邊站立，再慢慢行走?；顒舆^程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭痛加重、頭暈、心慌等不適癥狀，立即停止活動，臥床休息，并報(bào)告醫(yī)生。保證患者充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，避免熬夜。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因顱內(nèi)靜脈竇血栓入院，經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前頭痛癥狀有所緩解，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)較入院時(shí)有所改善。在護(hù)理過程中，通過疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、健康教育及活動與休息指導(dǎo)等措施，有效緩解了患者的不適癥狀，減輕了其焦慮情緒，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗凝治療方案，遵醫(yī)囑服用華法林，定期監(jiān)測凝血功能（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.0-3.0），根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。若頭痛癥狀加重，可遵醫(yī)囑臨時(shí)