免疫性胃腸疾病護理查房記錄一、疾病介紹免疫性胃腸疾病是一組由機體免疫系統(tǒng)異常激活，攻擊胃腸道組織而引發(fā)的慢性疾病。這類疾病的發(fā)病機制復雜，主要與遺傳易感性、環(huán)境因素以及免疫調(diào)節(jié)紊亂密切相關(guān)。常見的免疫性胃腸疾病包括克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等，其主要特征為胃腸道黏膜的慢性炎癥、損傷和功能障礙，臨床表現(xiàn)多樣，常伴有腹痛、腹瀉、黏液膿血便、體重下降等癥狀，且病情易反復發(fā)作，對患者的生活質(zhì)量造成較大影響。二、病史簡介患者張某，男性，38歲，因“反復腹痛、腹瀉伴黏液膿血便3年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以左下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，排便后可稍緩解，同時伴有腹瀉，每日排便3-5次，為糊狀便，混有黏液及膿血，無里急后重感。曾在外院就診，行腸鏡檢查提示潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型，中度活動期），予以美沙拉嗪腸溶片口服治療后，癥狀有所緩解，但病情仍反復發(fā)作。1周前，患者上述癥狀加重，腹痛頻率增加，程度較前明顯，每日排便次數(shù)增至6-8次，為稀水樣便，黏液膿血增多，伴有乏力、食欲減退，體重較前1個月下降約3kg。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎（復發(fā)，中度活動期）”收入院。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物及食物過敏史，無手術(shù)、外傷史。三、護理評估（一）一般情況患者神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營養(yǎng)中等。體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。身高175cm，體重62kg，BMI20.2kg/m2。（二）癥狀評估腹痛：左下腹陣發(fā)性隱痛，疼痛評分（VAS）為4分，排便后疼痛可緩解至2分。腹瀉：每日排便6-8次，為稀水樣便，混有較多黏液及膿血，總量約800-1000ml。全身癥狀：存在乏力、食欲減退，近1周進食量較平時減少約1/3。（三）體格檢查左下腹有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。其他部位體格檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)350×10?/L。糞便常規(guī)：紅細胞（+++），白細胞（++），潛血試驗（++++）。血沉：35mm/h，C反應蛋白：28mg/L。腸鏡檢查（入院前1周外院）：進鏡至回腸末端，回腸末端黏膜未見異常。直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，可見多發(fā)糜爛及淺潰瘍，表面覆有膿性分泌物，病變呈連續(xù)性分布。四、護理問題疼痛：與腸道黏膜炎癥、潰瘍刺激有關(guān)。腹瀉：與腸道炎癥導致黏膜吸收功能障礙、腸蠕動加快有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腹瀉、食欲減退、腸道吸收不良有關(guān)。有皮膚完整性受損的風險：與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)。焦慮：與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關(guān)。知識缺乏：缺乏關(guān)于疾病治療、護理及預防復發(fā)的相關(guān)知識。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，記錄疼痛評分，及時報告醫(yī)生。指導患者采取舒適的體位，如左側(cè)臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片，觀察藥物療效及不良反應。采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。（二）腹瀉護理準確記錄患者排便的次數(shù)、量、顏色、性狀及伴隨癥狀，觀察有無脫水征象。指導患者進食清淡、易消化、少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免食用辛辣、生冷、油膩及易產(chǎn)氣的食物。遵醫(yī)囑給予止瀉藥物及腸道黏膜保護劑，如蒙脫石散，同時給予靜脈補液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，并用軟毛巾輕輕擦干，必要時涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚。（三）營養(yǎng)支持護理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)攝入。鼓勵患者少量多餐，逐漸增加飲食量，避免暴飲暴食。對于進食困難或營養(yǎng)狀況較差的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)改善情況。（四）皮膚護理每日觀察患者肛周皮膚情況，有無紅腫、破損、糜爛等。指導患者正確清潔肛周皮膚，避免使用刺激性肥皂或清潔劑。如肛周皮膚出現(xiàn)紅腫，可給予紅外線照射治療，每次15-20分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應。（五）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預后情況，讓患者了解疾病的可控性，增強治療信心。鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理治療。（六）健康指導向患者及家屬講解疾病的誘發(fā)因素，如感染、勞累、精神緊張、飲食不當?shù)?，指導患者避免這些因素。指導患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、用量及不良反應，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免勞累，適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)。告知患者定期復查的重要性，如腸鏡、血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因潰瘍性結(jié)腸炎復發(fā)入院，目前存在腹痛、腹瀉、營養(yǎng)失調(diào)等問題。經(jīng)過上述護理措施的實施，患者腹痛癥狀有所緩解，腹瀉次數(shù)減少，營養(yǎng)狀況逐漸改善，肛周皮膚保持完整，焦慮情緒得到一定程度的緩解，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)進食清淡、易消化、少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡至軟食，避免食用辛辣、生冷、油膩及易產(chǎn)氣的食物。藥物：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用美沙拉嗪腸溶片，每次1.0g，每日4次；蒙脫石散，每次3g，每日3次；必要時給予解痙止痛藥物及靜脈補液治療?；顒优c休息：保證充足的睡眠，避免勞累，適當進行床