老年用藥安全護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者張某所患疾病主要為高血壓（2級(jí)，很高危）、2型糖尿病以及冠心病。高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的慢性疾病，長(zhǎng)期血壓升高可損害心臟、腦、腎臟等重要臟器功能。2型糖尿病是由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗導(dǎo)致的代謝性疾病，若血糖控制不佳，易引發(fā)多種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。冠心病則是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心肌梗死。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，78歲，于2025年7月10日因“血壓、血糖控制不佳伴胸悶3天”入院?；颊哂懈哐獕翰∈?5年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）、纈沙坦膠囊（80mg，每日1次）控制血壓，但近3天血壓波動(dòng)較大，測(cè)量值在160-175/95-105mmHg之間。有2型糖尿病病史10年，一直皮下注射胰島素（早12U，晚10U）聯(lián)合口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）降糖，近3天空腹血糖在8.5-10.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在12.0-14.5mmol/L。同時(shí)，患者有冠心病病史8年，曾于5年前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片（100mg，每日1次）、阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次）?；颊叻裾J(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史。三、護(hù)理評(píng)估一般狀況：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓165/100mmHg。身高170cm，體重75kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為25.9kg/m2，屬于超重范圍。用藥情況：患者目前服用多種藥物，除上述提及的硝苯地平緩釋片、纈沙坦膠囊、胰島素、二甲雙胍片、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片外，因近期睡眠不佳，自行加用了艾司唑侖片（1mg，每晚1次），已服用1周。患者表示有時(shí)會(huì)忘記是否服藥，偶爾出現(xiàn)漏服情況，對(duì)部分藥物的服用時(shí)間和劑量記憶不清。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L?？崭寡?.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。心電圖示竇性心律，ST-T段輕度改變。四、護(hù)理問題血壓、血糖控制不佳：與患者可能存在的漏服藥物、自行調(diào)整藥物劑量不規(guī)范以及對(duì)藥物作用認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。用藥安全隱患：患者自行加用艾司唑侖片，未告知醫(yī)護(hù)人員，可能存在藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)；且患者對(duì)多種藥物的服用時(shí)間、劑量記憶不清，易導(dǎo)致服藥錯(cuò)誤。缺乏疾病及用藥相關(guān)知識(shí)：患者對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病的病情進(jìn)展、并發(fā)癥危害以及所用藥物的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)了解不夠，影響治療依從性。潛在的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)：患者有冠心病病史，心電圖存在ST-T段改變，血壓、血糖控制不佳進(jìn)一步增加了心血管事件發(fā)生的可能性。五、護(hù)理措施用藥管理建立詳細(xì)的用藥清單，將患者所用藥物的名稱、劑量、服用時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)整理成表，張貼在患者床頭，并向患者及家屬詳細(xì)講解。協(xié)助患者按時(shí)服藥，每日早晚各巡視一次，監(jiān)督患者服藥情況，避免漏服、誤服。與醫(yī)生溝通患者自行加用艾司唑侖片的情況，評(píng)估藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥方案。病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者及家屬正確測(cè)量血壓、血糖的方法，每日監(jiān)測(cè)血壓4次（晨起、上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)、睡前），監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，做好記錄，及時(shí)反饋給醫(yī)生。密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、頭暈、頭痛等不適癥狀，一旦出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。健康宣教向患者及家屬講解高血壓、糖尿病、冠心病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的危害、誘發(fā)因素、控制目標(biāo)等，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。詳細(xì)介紹所用藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、下肢水腫，二甲雙胍片可能導(dǎo)致胃腸道不適等，告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，嚴(yán)禁自行增減藥物劑量或加用其他藥物。生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽、低脂、低糖飲食，控制總熱量攝入，多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧等。鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者的身體狀況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。保證患者充足的睡眠，營(yíng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用助眠藥物，替代自行服用的艾司唑侖片。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)本次查房對(duì)患者張某的病情及用藥情況進(jìn)行了全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者存在血壓、血糖控制不佳、用藥安全隱患、疾病及用藥知識(shí)缺乏等問題。通過(guò)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，旨在改善患者的用藥依從性，控制血壓、血糖水平，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理干預(yù)，需密切觀察患者的病情變化，評(píng)估護(hù)理措施的效果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。醫(yī)囑繼續(xù)目前的降壓、降糖、調(diào)脂等藥物治療，停用患者自行加用的艾司唑侖片，遵醫(yī)囑改用其他安全性更高的助眠藥物（如佐匹克隆片，7.5mg，每晚1次）。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能