一例肺炎合并二型呼衰患者的護理疾病知識回顧病例介紹護理問題及措施護理重難點查房總結(jié)主要內(nèi)容ONTENTS12345

疾病知識回顧疾病知識回顧呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維

持足夠的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)

二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能

和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼

吸困難、發(fā)紺等。按動脈血氣分析結(jié)果I型呼衰：PaO?

<60mmHgPaCO?

降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO?

<60mmHgPaCO?

>50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見按發(fā)病機制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為I型呼衰呼吸衰竭的分類01

肺通氣功能障礙02

通氣/血流比例失調(diào)03

肺動-靜脈樣分流增加04

彌散障礙05

氧耗量增加呼吸衰竭的發(fā)病機制①

呼吸困難②

發(fā)紺③

精神、神經(jīng)癥狀4

消化和泌尿系統(tǒng)癥狀⑤酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)對呼吸的影響·

缺氧刺激外周化學感受器·

CO2潴留刺激中樞化學感受器·急

性CO2

潴留出現(xiàn)Kusmaul

呼吸；·CO2>12%(PaCO2>80mmHg)時呼吸中

樞抑制對中樞神經(jīng)的影響·缺氧：反應遲鈍、煩躁、意識障礙、腦水腫·

CO2潴留：失眠、煩躁、CO2

麻醉·

對心臟、循環(huán)的影響：使HR、Bp,

心

腦

血

管舒張，肺小動脈收縮對肝腎和造血系統(tǒng)的影響·

缺氧致組織損害·PaO2

、PaC

O2>50mmHg

時腎血管痙攣·

低PaO2使腎EPO

分泌增多，繼發(fā)RBC

增加，增加循環(huán)血粘度對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響·

常引起代酸和高血鉀癥·

慢性呼衰常伴低氯血癥·

血氣分析可確定電解質(zhì)酸堿失衡類型!

疾病相關(guān)知識1、保持氣道通暢

吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道2

、氧療(FiO2=21+4×

吸入氧流量(L/min))

I

型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧；Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導管給(<35%)3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時機械通氣4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

呼酸：增加通氣量；呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因!5、積極處理原發(fā)病或誘因6、保護腦細胞功能7、并發(fā)癥的防治如休克、上消化道出血等并發(fā)癥行

相應處理8、休息、營養(yǎng)支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水

化合物飲食⑤2

6③4呼吸衰竭治療要點治

療

原

則⑦8

病例介紹基本資料：姓名：王某某

性別：男年齡：82歲

婚姻：已婚入院時間：2025年9月22日主訴：痰多半月，昏迷1天患者基本信息患者半月前出現(xiàn)痰量增多，有膿痰，自行咳出困難，當時無畏寒、發(fā)熱，無氣喘。自服“頭孢類”藥物改善。1天前出現(xiàn)呼之不應，無四肢抽搐。至我院急診就診，急診

予“莫西沙星抗感染、補液”治療后擬“感染性休克”收住入院。本次發(fā)病以來，患者飲

食一般，二便正常。平素健康狀況較差，既往有“高血壓病”病史多年，血壓最高達180/110mmHg,

既往有“糖尿病”病史，目前使用胰島素降血糖，既往有“腦梗死”病史，未遺留明顯后遺

癥，有“直腸癌”病史10年，肛門造瘺，2024年4月27日不慎摔倒致“左側(cè)橈骨遠端骨

折”;2024年05月再次腦梗死后我院神經(jīng)內(nèi)科住院，留有中度構(gòu)音障礙，肌力下降；現(xiàn)病史既往史患者基本信息T:36.5℃P:110次/分R:20次/分Bp:120/86mmHgWt:40KgH:151cm睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼

4回答正確

5按吩咐6呼喚睜眼

3回答錯誤

4刺痛定位

5刺痛睜眼亂語

3刺

痛

躲

避

4不睜眼

1能發(fā)音2屈曲反應

不

語過伸反應

2不動

1神志

:神志昏迷，GCS:6

分呼吸系統(tǒng)：呼吸音清晰，雙肺可聞及濕啰音肌力：肌張力正常，肌力檢查無法配合格拉斯哥昏迷評分(GCS)患者基本信息入院體檢：■

肺炎(二型呼衰)■

膿毒癥■

多發(fā)性腦梗死■

心功能不全入院診斷患者基本信息CT

:左側(cè)丘腦、雙側(cè)額葉、側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血梗塞灶，部分陳舊性，建議進一步MRI檢查；老年腦改變。部分副鼻竇炎；兩肺炎癥，較前片(2024-07-01)稍吸收；氣管及支氣管壁鈣化；兩側(cè)膜增

厚，右側(cè)胸膜鈣化。心電圖示：竇性心動過速。輔助檢查1

0

月

3

日患者痰量一般，發(fā)熱，目前PCO2升高，予以加強氣道管理，血鉀偏低，予氯化鉀糾正低鉀1

0

月

1

0

日現(xiàn)痰量減少，無發(fā)熱，炎癥

指標基本正常，予出院9

月

2

2

日遵醫(yī)囑予特級護理，病重，心電監(jiān)護，鼻飼飲食，留置導尿，血糖監(jiān)測4/日，厄他培南、莫西

沙星抗感染，熱毒寧清熱解毒，門冬胰島素4u

3/

日，甘精胰島素10u1/晚，控制血糖。9

月

2

8

日9

月

2

6

日痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌尿培養(yǎng)：奇異變形菌接觸隔離、選用多粘菌素E

甲磺酸鈉，改用左氧氟沙星1

0

月

6

日患者痰量較少，二便正常，鼻飼飲食，糾正低鉀情況患者痰量較多，無發(fā)熱，患者現(xiàn)血糖偏低，減少甘精胰

島素劑量治療經(jīng)過

護理問題及措施項目結(jié)果風險程度非計劃性拔管15分高風險Braden評分12分高風險Caprini評分7分高風險跌倒評分/低風險營養(yǎng)評分4分存在風險護理評估護理目標：患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善1.

口腔護理2次/天，控制室溫18～22℃,濕度60～70%。2.

妥善固定呼吸機管道，保持管道在位3.

加強氣道管理，及時清理口鼻腔分泌物，觀察記錄痰液的色、質(zhì)、

量，確保氣道通暢。4.

密切觀察神志，生命體征，觀察呼吸機通氣效果，呼吸頻率、節(jié)

律、胸廓起伏及人機同步情況，定時監(jiān)測血氣分析結(jié)果。與微循環(huán)障礙有關(guān)氣體交換受損護理問題及措施患者呼吸困難緩解護理評價1.濕化氧療，提高動脈血氧分數(shù)，

濕潤呼吸道，促進痰液排出2.協(xié)助患者定時翻身，由外向內(nèi)，

由下向上輕拍背部，促進痰液

排出清理呼吸道無效護理目標：患者呼吸道通暢，呼吸形態(tài)糾正護理評價患者呼吸道通暢護理問題及措施與呼吸道分泌物多而粘稠有關(guān)NPPV

TPPV護理目標：患者心輸出量改善1.

嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變2.

觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.

適當限制液體入量，并限制水、鈉攝人。4.

準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.

遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)心輸出量減少護理問題及措施護理評價患者心輸出量改善1.

密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化2.

正確記錄24小時出人量及測量體重變化，及時補充水和電解質(zhì)。3.K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服補鉀，或者緩慢靜脈補鉀。4.

使用洋地黃或利尿劑的患者，密切監(jiān)測血清鉀的變化，防止血鉀過低引起

洋地黃中毒護理評價患者水電解質(zhì)情況好轉(zhuǎn)與長期利尿有關(guān)水電解質(zhì)紊亂護理問題及措施護理目標：患者水電解質(zhì)情況改善急診重癥肺炎并發(fā)感染性休克臨床治療及護理給予患者常規(guī)檢查：血壓位于50/40mmHg

以下，且患者的脈搏、皮膚和淺表血管狀態(tài)較差，則需要及時告知醫(yī)生，通過充分

補液或者擴張血管的方式為患者調(diào)節(jié)酸堿血壓位于80/50mmHg

以下時，要測定患者心率，如果每分鐘超過100次，需要考慮患者是否為溫型休克，

溫型休克的患者皮膚較為溫暖，可通過補液的方式進行

治療，但是不可使用擴張血管的藥物，而是要縮血管。

給予患者吸氧時，要注意體位，從而減少患者呼吸困難

和缺氧的情況出現(xiàn)。

護理重點-感染性休克的護理循環(huán)功能支持及血流動力學監(jiān)測●

液體復蘇快速補充血容量，糾正休克狀態(tài)?！?/p>

血管活性藥物應用根據(jù)血壓情況，使用升壓藥或擴血管藥物。●

血流動力學監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓等指標，評估循環(huán)功能。護理重點-感染性休克的護理氧濃度高于60%,持續(xù)時間超過24h,可能出現(xiàn)的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物

干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。Ⅱ型呼吸衰竭：低濃度(25%～29%)、低流量

(1～2L/min)

鼻導管持續(xù)吸氧給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。④

護理重點-感染性休克的護理氧氣支持治療氧療有效指標：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、

皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失合理應用氧療護理難點-容量管理容量管理的重要性①

維持患者容量平衡是控制

心衰的關(guān)鍵之一②

容量不足則導致低血壓癥狀及影響

腎功能和電解質(zhì)平衡③容量過度會加重心衰癥狀預防發(fā)生急性心力衰竭及心衰加重改善心衰癥狀減少慢性心力衰竭患者住院率[1]⑥④⑤護理難點-容量管理慢性心衰容量控制目標以不出現(xiàn)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為主出入量★體質(zhì)量持續(xù)增加(3d

增加2kg),提示有容量超負荷情況3500★心衰患者宜低脂飲食，肥胖患者應減輕體質(zhì)量。嚴重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應給予營養(yǎng)支持。失代償

期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。★心臟康復治療是慢性心衰患者體液控制的重要手段★長期使用利尿劑治療時，適量補充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀、低鈉血癥發(fā)生，適當給予補鉀治療，維持電解質(zhì)平衡護理難點-容量管理—

—

入

量—

出

量200015001000900025009月28

日9

月

日目

6

/

0

19

月

5

日9月2

2

日9月23

日9月2

4

日9月2

6

日9月27

日9月3

0