C航空公司飛行員個體特征導致差錯的風險管理構(gòu)想分析案例1.1C航空公司概況C航空公司于1992年11月成立，1993年9月17日正式開航。以廣東深圳為主要運營基地，股東為中國國際航空股份有限公司、深國際全程物流(深圳)有限公司，主要經(jīng)營航空客、貨、郵運輸業(yè)務。截止2022年底，C航空公司共擁有747、737，空中客車320、319等各類型客貨運輸機130架，經(jīng)營國內(nèi)國際航線135條。近年來中國民航快速發(fā)展，C航空公司機隊規(guī)模也迅速擴大，預計2023年底飛機總量達到171架，平均每年凈增飛機15架以上，年均增長速度為12．7％。與此同時，機隊規(guī)模的增長帶來的機組資源緊缺的矛盾也將更加突出?！笆奈濉逼陂g，C航空公司計劃培養(yǎng)自培機長364名，培養(yǎng)副駕駛892名，招聘飛行學員809名。同時，為了確保公司年生產(chǎn)保障能力達到58萬小時以上，飛機整體日利用率達到10小時的生產(chǎn)目標，計劃外招外籍機長115名?！笆奈濉逼陂g機隊規(guī)模迅速增長，對飛行人力資源的需求加大，這就要求飛行訓練規(guī)劃要適應機隊發(fā)展規(guī)劃需求培養(yǎng)飛行員，使之與機隊結(jié)構(gòu)相匹配。生產(chǎn)運行的保障壓力給飛行員訓練的效率和質(zhì)量都提出了全新的課題，如何統(tǒng)籌發(fā)展與需求，有效解決發(fā)展與資源之問的矛盾，確保飛行員訓練科學、有序的發(fā)展成為C航空公司面臨的當務之急。在保證訓練效率方面，C航空公司根據(jù)機隊規(guī)劃和飛行人力資源儲備情況，分析飛行員需求與供給、訓練保障資源與訓練需求資源的匹配情況，制定飛行員訓練、培養(yǎng)規(guī)劃及所需訓練資源投入規(guī)劃。而在訓練質(zhì)量控制方面，C航空公司除了引入ISO9000質(zhì)量管理體系、IOSA國際航空運輸協(xié)會的安全審計標準體系以外，在2010年引入SMS安全管理體系，在滿足國家法律要求的前提下，以風險管理方法作為提高飛行訓練質(zhì)量的主要手段。1.2C航空公司人為差錯分析理論及模型概述對于人為因素導致飛行失誤或差錯問題，國外進行了大量的研究，在大量事故研究的基礎(chǔ)上提出了有關(guān)差錯理論及模型，作為事故分析和預測的基礎(chǔ)，并提出了有針對性的預防和控制措施。比較有代表性的理論和模型是：墨菲定律：早在1949年，飛機設(shè)計師墨菲就指出，凡是有可能出差錯的地方，它就一定會出差錯，而且多數(shù)是以最壞的方式發(fā)生在最不利的時機。墨菲定律告誡人們對可能出差錯的地方不能掉以輕心，存僥幸心理。因此，凡是有可能出差錯的地方，都要做好有效的防范措施，只有消除了出錯的可能性，事故才可以避免。海恩法則：事故就像冰山露出水面的一角，在水面以下還有許多未發(fā)展成事故的事故征候、嚴重差錯、一般差錯等不安全事件。需要對所有的不安全事件進行全面深入的調(diào)查，警鐘長鳴，居安思危、防微杜漸，消除隱患，把事故苗頭消除在萌芽狀態(tài)，安全飛行才有了根本的保證。事件鏈理論：大事故極少是因為一個原因引起的，總是由于許多不安全事件像鏈條似地連結(jié)在一起而發(fā)生的，航空事故的發(fā)生通常是多種系統(tǒng)缺陷共同作用的不良后果。事故的原因不是單一的，往往涉及許多人，而只要其中任何一個人對異常有反映或提出質(zhì)疑，就可能會有不同的結(jié)果，從而避免差錯，防止飛行事故的發(fā)生。SHEL模型。是愛德華博士1972年基于工效學原理，用于描述航空飛行中人為因素的模型。該模型由Software(軟件)、Hardware(硬件)、Environment(環(huán)境)和Liveware(人)四個要素組成，人處于四要素的中心位置。人與軟件、人與硬件、人與環(huán)境以及人與人之間一旦出現(xiàn)不適應，就會導致差錯。系統(tǒng)的其它部分必須小心的與之匹配，以人為中心形成一種交互關(guān)系，個體的人為疏失是飛行事故的主因，了解人與其他因素之間的交互關(guān)系，才能有效預防失事?；艚鹚菇淌趯HEL模型作了進一步的豐富和完善。REASON模型：1990年由英國曼徹斯特大學的心理學博士JamesReason在他的(HumanError)一書中提出的模型。系統(tǒng)地論述了人為差錯研究的不同觀點、典型的過失及差錯預測和預防的方法。該模型充分展示了系統(tǒng)安全的思想，為建立系統(tǒng)安全理論奠定了基礎(chǔ)。HFACS(人為因素分析與分類系統(tǒng))：是基于REASON模型而提出的一種用于調(diào)查和分析航空事故中人為因素的方法。HFACS模型定義了REASON模型中的隱性因素和顯性因素，描述了四個層次的失效，每個層次都對應于REASON模型的一個層面。顯性因素對應的是機組成員的不安全行為，包括差錯和違規(guī)行為；隱性因素對應的是不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織管理影響。不安全行為的前提條件：包括操作者狀態(tài)、環(huán)境因素和人員因素。操作者狀態(tài)包括生理狀態(tài)、精神狀態(tài)和智能狀態(tài)；不安全的監(jiān)督包括：一是監(jiān)督不充分，指安全監(jiān)督者或者組織者沒有提供專業(yè)的指導、培訓和監(jiān)督等；二是運行計劃不適當，如機組配備不當、沒有提供足夠的指令時間、任務或工作負荷過量、沒有為機組提供足夠的休息時間等；三是沒有糾正問題，看到安全問題，但是仍然讓它持續(xù)下去；四是監(jiān)督違規(guī)，比如讓沒有資格的人參與運行等；組織管理影響包括：資源管理不當；不良的組織氛圍、文化、結(jié)構(gòu)或政策不公正等：組織過程出現(xiàn)漏洞如排班計劃的缺陷、標準程序的不完善等因素。1.3C航空公司飛行品質(zhì)監(jiān)控系統(tǒng)及人為差錯風險管理體系C航空公司要降低或減少人為因素導致的飛行一般差錯、嚴重差錯和事故征候，杜絕飛行事故，保證飛行安全，實現(xiàn)安全目標，就要建立健全飛行安全管理體系(SMS)，對飛行機組人為差錯進行風險管理。通過系統(tǒng)和工作分析，分析識別出人為因素危險源：在對危險源識別分類的基礎(chǔ)上，通過深入風險分析，確定風險的等級，然后進行風險評價；根據(jù)全面風險評價的結(jié)論，制定風險控制措施；完成風險控制措施制定后，還需就已制定的風險控制措施再次實施系統(tǒng)和工作分析以及衍生危險源的識別和風險分析，最終得出此項危險源的風險評價結(jié)論，來確認相關(guān)的運行是否可以開始或繼續(xù)實施運行，以使C航空公司的飛行安全品質(zhì)得到持續(xù)的提高。為了防范人為差錯，加強飛行安全風險管理，2012年，C航空公司新頒布了飛行嚴重差錯標準。C航空公司飛行嚴重差錯定義是：由于管理或人為原因造成的未構(gòu)成民用航空器事故／事故征候但影響或可能影響運行安全的事件，分為嚴重差錯A類和嚴重差錯B類，其中嚴重差錯B類的嚴重程度高于嚴重差錯A類。表3-1C航空公司飛行員人為差錯劃分A類1.C類、D類跑道侵入事件(C類：有充足的時間和／或距離采取措施避免碰撞發(fā)生的跑道侵入：D類：符合跑道侵入的定義但不會立即產(chǎn)生安全后果的跑道侵入)2.超出飛行機組操作手冊限制使用手柄、電門、開關(guān)等操作部件1.未按局方相關(guān)要求或公司《運行手冊》相關(guān)規(guī)定搭配機組執(zhí)行航班任務4.未經(jīng)管制部門許可偏離航路／航線25公里以上，或飛錯進離港程序5.發(fā)生小于規(guī)定間隔事件，危險指數(shù)大于60—75(不含)6.人為原因觸發(fā)太低地形(TOOLOWTERRAIN)音響警告或拉起(PULLUP)音響警告，且強行落地7.超過機型最大允許起飛或著陸重量起飛或落地(緊急情況除外)8.飛錯高度，導致偏離管制部門許可的高度層300米／1000英尺(含)9.儀表進近高度1000英尺(無線電高度)以下未建立著陸形態(tài)且強行落地。10.人為原因造成航空器在指示空速80海里／d,時以上中斷起飛。11.未得到管制部門指令起飛或著陸。12.超出機型規(guī)定的指示空速限制5海里／d,時(不含)以上且持續(xù)時間超過6秒(含)。11.航空器加注規(guī)格不符合要求的液壓油、滑油，導致航班運行不正常，或?qū)ο到y(tǒng)部件造成損傷。14.未按維修程序操作、漏做、漏檢或錯誤執(zhí)行工作單卡，且航空器滑出。15.人為原因造成航空器停機時超出停機線3米，或非正常移動超出5米。16.低于運行標準放行航空器，且航空器起飛。17.航空器適航證、國籍登記證和電臺執(zhí)照失效放行航空器。18.未按規(guī)定程序操作，造成發(fā)動機溫度或轉(zhuǎn)速超限，但發(fā)動機未受損。19.未按運行要求配備機載應急設(shè)備或完整有效的航行資料，且航空器起飛。20.違反危險品運輸規(guī)定，造成危險品事件。21.人為原因造成艙門應急滑梯釋放(滑梯包掉落但未充氣展開，以及航空器停場維修期間除外)。B類起飛或著陸過程中尾撬擦地2.區(qū)域范圍內(nèi)，雙向陸空通信聯(lián)系中斷5分鐘(含)至10分鐘，進近或塔臺范圍內(nèi)雙向陸空通信聯(lián)系中斷1分鐘(含)至3分鐘1.儀表進近認錯跑道(包括跑道方向)或在未指定跑道進近已建立航道，且在決斷高度(高)或最低下降高度(高)以上復飛，或目視進近認錯跑道(包括跑道方向)進近4.管制員緊急指揮避開禁區(qū)、危險區(qū)、限制區(qū)、炮射區(qū)或避免誤出國境5.觸發(fā)起飛或著陸形態(tài)警告，繼續(xù)起飛或著陸(本場訓練除外)6.航空器偏出或滑出跑道、滑行道、聯(lián)絡道7.人為原因進入最低油量狀態(tài)8.高度500英尺(無線電高度)以下未建立著陸形態(tài)，或下降率大于1500英尺／分鐘，并強行落地9.航空器時控件超時使用或航空器、時控項目、維修項目超時檢修、測試等，導致航空器不適航。10.起落架、發(fā)動機、飛行操縱系統(tǒng)帶外來物起飛11.人為原因?qū)е潞娇掌饕粋€或多個系統(tǒng)工作不正常，嚴重影響航空器運行12.人為原因造成人員受輕傷、航空器或部附件受損、客艙設(shè)備或地面設(shè)備受損11.未按規(guī)定時間或程序完成適航指令且航空器繼續(xù)運行14.操縱面夾板、掛鉤、空速管套、靜壓孔塞、撐桿、前輪轉(zhuǎn)彎銷、起落架安全銷未取下，航空器滑出15.對發(fā)動機性能監(jiān)控失誤，導致航空器返航、備降、中斷起飛16.人為原因造成業(yè)載偏差超過10％或重心偏差大于5個百分點，且航空器起飛17.民航局定性的典型不安全事件。C航空公司新的飛行嚴重差錯標準的頒布，為飛行差錯風險分析、確定風險的等級、進行風險評價、制定風險控制措施，為減少差錯、捕獲差錯、包容差錯，加強飛行安全人為差錯風險管理，明確了指標和防控重點。1.4C航空公司飛行員人為差錯風險因子主要類型及表現(xiàn)一是疏忽或判斷失誤。2010年9月14日，在無錫機場03號跑道進近過程中，飛機狀態(tài)劇烈變化，相繼觸發(fā)低能量警告、失速警告和拉升警告，且進入失速狀態(tài)。原因分析：a)機組對危險天氣判斷失誤。機組從管制員處多次獲知天氣氣象信息且在其它飛機都備降的情況下，繼續(xù)實施進近。b)機組對復雜天氣條件下的進近準備預案不充分，導致出現(xiàn)風切變的跡象時，沒有采取措施中止進近。c)機組特情處置能力弱。當飛機姿態(tài)大、空速減小時，機組未人工干預自動飛行系統(tǒng)，導致飛機進入大姿態(tài)、小空速、觸發(fā)ALPHA保護，進入失速的復雜狀態(tài)。d)機組資源管理混亂。在飛機進入復雜狀態(tài)的情況下，機組出于本能，造成側(cè)桿雙輸入的違規(guī)現(xiàn)象，時間長達12秒。曲事發(fā)后，某公司未按照《民用航空安全信息管理規(guī)定》中的要求，立即將事發(fā)信息報告事發(fā)地監(jiān)管局。公司在向局方的事件初報告中，僅描述了簡要經(jīng)過，未報告實際速度、姿態(tài)、坡度等關(guān)鍵信息。二是緊急情況處置不當。2011年9月11日，在執(zhí)行浦東一普吉島航班。在普吉島機場著陸過程中，突遇陣性強降水，導致機組短時失去對飛機位置和狀態(tài)的正確判斷，飛機位置向右偏移，接地時右主輪偏出跑道，前輪刮碰一個右側(cè)跑道邊燈，飛機機身和發(fā)動機輕微受傷。機組人為原因分析：曲機組對降落機場天氣特點研究不夠，對強雷暴過境后仍存在的復雜天氣預見不足。B)機組決斷意識不強，在著陸過程中，當突然遭遇強降水，當機組失去對飛機狀態(tài)和位置的正確判斷時，未能及時復飛。C)機組資源管理混亂，在飛行遇不正常情況時，未嚴格落實標準喊話和規(guī)范操作的要求，駕駛艙內(nèi)沒有一人及時提醒復飛。D)該機組對普吉島特點沒有明確掌握，該機場無中心線燈，且盲降偏置1.4度，機場范圍內(nèi)夜間參照物較少，易造成“黑洞效應”。三是飛行技能不勝任。2010年8月8日，一架A320飛機執(zhí)行浦東一溫州航班。在溫州機場著陸滑跑過程中，因機組對飛機位置和滑跑方向控制不當、偏差修正不及時，飛機向右偏出跑道碰壞1個跑道邊燈。機組人為原因分析：a)機組在著陸過程中對飛機位置和滑跑方向控制不當，副駕駛修正著陸偏差能力弱，機長放手量大，接管飛機時機晚，導致飛機右主輪偏出跑道。QAR譯碼數(shù)據(jù)顯示，飛機著陸時，副駕駛對方向控制不當，飛機偏在中心線右側(cè)接地，滑跑過程中有右偏趨勢，機長提醒方向并蹬左舵(接近最大行程)對航向進行修正，在飛機狀態(tài)沒有完全穩(wěn)定且仍偏在跑道右側(cè)的情況下讓副駕駛操縱飛機；副駕駛對方向變化趨勢判斷不準，操作不當，蹬右舵造成飛機位置右偏，機長接管飛機，處置時機晚，導致飛機右外側(cè)主輪刮蹭跑道邊燈。b)N駕駛修正著陸偏差能力不足，對于機長指令落實不果斷，錯失了糾偏機會。1.5C航空公司幾種易發(fā)的飛行不安全事件中人為原因分析（1）沖出跑道的人為原因機場跑道安全事件是指任何在跑道道面環(huán)境或和跑道直接相關(guān)的區(qū)域(如跑道端安全區(qū)和高速滑行道)內(nèi)發(fā)生的安全事件。跑道安全事件包括三類：跑道入侵、沖出跑道和跑道混淆(不適當?shù)厥褂门艿?。其中，沖出跑道事件又分為飛機從跑道的兩側(cè)沖出(即偏出跑道)和飛機從跑道末端沖出兩種情況。飛機沖出跑道的原因分析：1)座艙資源管理。座艙資源的不合理利用造成了沖偏出跑道的不安全隱患。與簡單氣象條件以及硬件設(shè)施配備較好的機場相比，在復雜氣象條件下以及硬件設(shè)施配備一般的機場進近、著陸更加強調(diào)座艙資源的合理利用。2)復飛／中止起飛決策導致。在繼續(xù)進近、起飛條件不滿足的情況下，機組盲目進近以及中止起飛不及時是造成沖偏出跑道的主要原因。3)起飛、進近著陸技術(shù)問題。機組在特殊情況下飛行技術(shù)的欠缺是造成沖偏出跑道的直接原因。4)安全意識差，不遵守相關(guān)規(guī)范、規(guī)章和程序的做法將直接危及飛機的安全飛行。5)飛行準備不足。飛行準備不充分，增加了機組處理特情的難度。6)機組態(tài)勢感知。機組對態(tài)勢的感知直接影響飛行決策，機組對態(tài)勢感知的偏差將嚴重危及飛行安全。（2）重著陸中的人為原因重著陸，即飛機在著陸接地時垂直速度過大，起落架減震支柱壓縮時間短，接地過程中垂直加速度過大，接地載荷超過了飛機給定的限制值。分析C航空公司近年來所有重著陸和偏重著陸事件，發(fā)現(xiàn)：機長是剛改裝一年以內(nèi)的機長和新機長的較多，占50％；機長是50歲以上的次之，占30％；PF是剛進入機長訓練的，占30％；PF是新學員的占30％。根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析：剛改裝新機型的機長和新機長對本機型還缺乏深入的了解，操作技術(shù)不成熟，面對比較復雜的著陸條件時，容易出人為差錯；機長是50歲以上的，許多人是領(lǐng)導，工作繁忙，平時飛行時間少，有些飛行間斷時問較長，也容易出現(xiàn)問題。剛進入機長訓練的PF，因為剛轉(zhuǎn)座，對左座的操縱特點和習性還不了解，自身飛行技術(shù)也不成熟。另外，通過對事件相關(guān)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多快轉(zhuǎn)入機長訓練和已經(jīng)轉(zhuǎn)入機長訓練的飛行員，對自身的技術(shù)過分的自信，造成在實際飛行中，尤其在著陸過程中，對教員或機長的提醒不太重視，輕信自我感覺，從而延誤了對偏差的修正，致使偏差越來越大，最后造成嚴重后果。PF是新學員。要讓飛行學員盡快成熟，當然需要在實際航班飛行中多動手操縱。新學員在著陸中肯定會出現(xiàn)比較大的偏差，這需要飛行教員及時進行提醒，偏差較大時應及時操控飛行。如果放手量掌握不好，偏差修正方法掌握不熟練，肯定要出現(xiàn)問題。造成重著陸的原因：1)技術(shù)原因。飛行員沒有掌握正確的著陸技術(shù)，沒有掌握正確的著陸偏差修正技術(shù)。沒有精湛的飛行技術(shù)，相關(guān)理論知識欠缺，肯定會在飛行中出現(xiàn)重著陸等不安全事件。2)飛行員心理因素的影響，造成著陸技術(shù)發(fā)揮失常。精神緊張是影響飛行技術(shù)發(fā)揮的重要因素之一。飛行中的精神緊張可在不同情況下發(fā)生：一是初接觸飛行或該機型，例如剛改裝不久的飛行員和新飛行學員；二是由于環(huán)境、技術(shù)生疏所引起，這是原發(fā)性的。例如剛換座飛行和間斷時間較長的飛行員；三是空中意外的緊張情境所引起，可能原本不緊張的人也由此而形成繼發(fā)性緊張。例如飛機出現(xiàn)特情或著陸條件很惡劣。3)違章飛行，造成重著陸。例如飛機沒有建立穩(wěn)定進近，沒有創(chuàng)造好著陸條件而強行著陸；著陸過程中偏差過大，沒有及時修正和復飛；沒有嚴格按照電傳飛機接管操縱的飛行程序，導致雙輸入是重著陸的一個重要原因：教員或機長的放手量太大，以至于偏差超出了自己所能控制的范圍。4)惡劣天氣的影響。如風切變。風切變會導致空速的突然性變化，在著陸過程中，如果遇到的是空速突然減少，飛機就會快速掉高度，導致重著陸；如果遇到的是空速突然增大，又可能拉平過高，處置不好，也會導致重著陸；強烈顛簸和陣風，飛機操縱困難，甚至使飛機暫時失去控