第二節(jié)重癥監(jiān)測技術重癥監(jiān)測技術

1：循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

2：呼吸功能監(jiān)測

3：腎功能監(jiān)測

4：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測重癥監(jiān)測技術CVP監(jiān)測指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5~12cmH2O

主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值BP和CVP關系的意義CVPBP臨床意義 處理原則 低低血容量不足 充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功不全/容量相對多強心舒血管高正常容量血管收縮, 舒張血管正常低CO低或血容量不足 補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘之內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高，提示新功能不全 1.各類大中手術，尤心胸顱腦手術；

2.各種休克；

3.脫水、失血和血容量不足；

4.心力衰竭；

5.大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。

CVP適應癥:注意事項:判斷導管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點對第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢無阻。加強管理，嚴格無菌操作。影響因素:病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥:感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。血流動力學監(jiān)測方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法包括：心率動脈壓（一）心率（HR）監(jiān)測正常值：60~100次/分監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，心排血量增加co

心排血量co=每搏輸出量SV×HR心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少

進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp（收縮壓）血容量正常時， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%， ＞1心肌耗氧HR×SBp正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加（二）動脈壓監(jiān)測影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度血壓測量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點：連續(xù)監(jiān)測體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動脈血氣標本血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關MAP=DBP+1/3脈壓心電監(jiān)測一級檢測：連續(xù)檢測心電圖、直接動脈血壓或間接動脈血壓，每2-4小時檢測一次中心靜脈壓或毛細血管楔壓，每8小時測心排血量。每小時測呼吸頻率每4-6小時查動脈血氣連續(xù)測動脈血氧飽和度測每小時尿量及尿比重，4-6小時測出入量每12小時查血糖、電解質(zhì)及血細胞比容每日檢查血常規(guī)肝功每4-6小時測一次體溫，必要時連續(xù)檢測監(jiān)護內(nèi)容與監(jiān)護分級二級檢測

連續(xù)檢測心電圖，每1-2小時測血壓一次，每2-4小時測中心靜脈壓

每小時測呼吸頻率

每2小時測尿量及比重，8小時測出入量

每日查血常規(guī)和尿常規(guī)電解質(zhì)血糖肝功三級檢測：連續(xù)檢測心電圖、每1-2小時測血壓一次。每1-2小時測呼吸頻率每日查動脈血氣測每小時尿量及尿比重，24小時測出入量每日查血常規(guī)和尿常規(guī)電解質(zhì)血糖肝功每8小時測一次體溫心電圖ECG應用范圍:心臟病人心臟或非心臟手術各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預激綜合征、病竇綜合征嚴重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭ECG臨床意義及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能手持式心電圖分析儀ECG監(jiān)測的方法心電監(jiān)護系統(tǒng)動態(tài)心電監(jiān)測(Holter)遙測心電監(jiān)護系統(tǒng)心電導聯(lián)連接及其選擇監(jiān)護儀的測量參數(shù)基本參數(shù)心電ECG血壓NIBP呼吸RESP體溫TEMP血氧飽和度SpO2特殊參數(shù)呼氣末二氧化碳EtCO2經(jīng)皮氧分壓PtcO2經(jīng)皮二氧化碳分壓PtcCO2使用心電監(jiān)護儀時的主要觀察指標

定時觀察并記錄心率和心律、血壓，氧飽和度。觀察是否有P波，P波的形態(tài)、高度和寬度。

觀察P-R間期、Q-T間期。

觀察QRS波形、T波形態(tài)是否正常。

注意有無異常波形出現(xiàn)。評估

評估患者病情、意識狀態(tài)、皮膚狀況；

對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取得

患者配合

評估周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾

五、操作流程素質(zhì)要求四準備操作步驟

操作后處理1.開機：接通電源，打開電源開關2.將各導聯(lián)線與監(jiān)護儀相應接口連接3.安放電極片4.纏繞血壓計袖帶5.安放血氧飽和度探頭6.設置監(jiān)護儀各參數(shù)1.整理用物，將導聯(lián)線順勢盤繞，妥善固定2.告知病人及家屬注意事項3.觀察、洗手、記錄心電監(jiān)測注意事項酒精過敏—鹽水紗布胸部多毛—剃除胸毛避開部位—傷口、瘢痕、插管、及除顫等定期更換—電極片及其粘貼位置保證完好—供電系統(tǒng)和良好接地密切監(jiān)測—心電波形詳細了解—需心電圖心電監(jiān)測——電極安放位置RA（白色）電極：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間LA（黑色）電極：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間LL（紅色）電極：左鎖骨中線第六、七肋間RL（綠色）電極：右鎖骨中線第六、七肋間V（棕色）電極：胸骨左緣第四肋間不要在同一肢體上同時進行SpO2和NIBP的測量2.不要長時間在同一部位測量3.確保指甲遮住光線4.

探頭電線應沿手背固定

心電監(jiān)測——血氧飽和度監(jiān)護注意事項探頭的位置與方向小兒與新生兒采用的專用探頭（方向與連線的固定）281.把傳感器按圖中所示安放在病人手指的適當位置上，探頭線應該置于手背(指甲面朝向)。2.不能連續(xù)長時間的監(jiān)護同一部位。傳感器探頭夾是有一定彈性的，如果長期監(jiān)護同一部位，就會影響這一部位的灌注，導致末梢循環(huán)差，從而影響血氧飽和度的測量。一般建議每兩小時更換一次測量部位。運動干擾探頭的位置與方向不對

血氧飽和度監(jiān)測—注意事項（二）呼吸功能監(jiān)測重癥監(jiān)測技術二、呼吸功能監(jiān)測一般功能監(jiān)測通氣換氣功能動脈血氣分析動脈血標本采集（一）一般功能監(jiān)測呼吸運動的觀察

注意呼吸節(jié)律、頻率、幅度，胸式或腹式呼吸，呼吸功能損害最早和最突出的表現(xiàn)是呼吸頻率的變化，正常呼吸頻率為10～16/min。呼吸運動（一）一般功能監(jiān)測呼吸音的監(jiān)測

胸部聽診是探查肺部病變的基本手段。（一）一般功能監(jiān)測呼吸狀態(tài)的觀察

注意有無呼吸困難、紫紺。（一）一般功能監(jiān)測4.痰液檢查

觀察咳嗽的性質(zhì)和音色，痰的顏色、性質(zhì)、量和痰液的分度。（一）一般功能監(jiān)測X線檢查

胸部X線可分析胸肺部病變部位和性質(zhì)，也可觀察氣管插管、氣管切開套管、動靜脈置管、胸腔引流管的準確位置。（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測潮氣量（tidalvolume，VT）

指平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量，正常值400～500ml（5～10ml/kg）。2.肺活量（vitalcapacity，VC）

指平靜呼氣末吸氣至不能吸為止，然后呼氣至不能呼出時所能呼出的所有氣體的容量，正常值65～75ml/kg。（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測3.分鐘通氣量（minuteventilationMV）

指每分鐘吸入或呼出的氣量，為潮氣量和呼吸頻率之積，正常值為6～10L/min。肺泡通氣量（VA）

指通氣量中進入肺泡能夠有效進行氣體交換的部分。（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測5.無效腔氣量/潮氣量（VD/VT）

正常值為0.25～0.46.肺通氣/血流比值（VA/Q）

指每分鐘肺泡通氣量與每分肺血流量之間的比值，正常成人安靜時約為4.2/5=0.84。（二）肺通氣換氣功能監(jiān)測（三）動脈血氣分析（三）動脈血氣分析通過血氣分析可以了解機體的呼吸功能和酸堿平衡狀況，指導危重癥病人的搶救和機械通氣的臨床應用。血氣分析常見指標血氣分析常見指標血氣分析常見指標pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的負對數(shù)，是反映體液總酸度的指標。動脈血pH正常值為7.35～7.45，<7.35為酸血癥，>7.45為堿血癥。血氣分析常見指標2.動脈血氧分壓（PaO2）

指動脈血中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的張力，正常值為80～100mmHg。3.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

指動脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，是衡量酸堿平衡呼吸因素的唯一指標，正常值為35～45mmHg。血氣分析常見指標4.動脈血氧飽和度（SaO2）

是動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比，正常值為95%～98%。5.實際碳酸氫鹽（【HCO3-】）

指在隔絕空氣狀態(tài)下，血標本中【HCO3-】的真實含量，是反映酸堿平衡的代謝因素指標，正常值為22～27mmol/L。血氣分析常見指標5.緩沖堿（BB）

體液中所有緩沖陰離子總和，包括HCO3-、Pr-、Hb-，正常值為45～55mmHg。6.堿剩余（BE）

正常值為±2.3mmol/L，臨床意義與【HCO3-】完全相同，系臨床判斷代謝性酸堿紊亂的指標。（四）動脈血氣標本采集要求：

（1）合理的采血部位，首選橈動脈，其次是足背動脈，股動脈，肱動脈。穿刺部位足背動脈股動脈（四）動脈血氣標本采集（2）嚴密隔絕空氣（3）安靜狀態(tài)下的抗凝血（4）抽血后立即送檢（5）病情許可，最好停止吸氧30min后再采取，否則應注明吸氧濃度。（6）最好用肝素化的干注射器抽血。（四）動脈血氣標本采集評估

病人的一般情況

病人的認知反應（四）動脈血氣標本采集2.用物準備1ml、2ml一次性注射器各2個、肝素鹽水、棉簽、皮膚消毒液、砂輪、無菌紗布1塊、彎盤、軟木塞或橡膠塞，化驗單，必要時備無菌手套。（四）動脈血氣標本采集3.操作步驟（1）核對：核對床號、姓名，向病人解釋，取得合作。（2）體位：取適當?shù)捏w位，選擇并暴露穿刺部位。（3）消毒：范圍大于5～10cm。（4）抽吸肝素：用注射器抽取肝素鹽水0.5ml，濕潤針筒內(nèi)表面后棄去肝素液，用肝素化干注射器最好。（四）動脈血氣標本采集3.操作步驟（5）右手持注射器，在兩指間動脈搏動感最強處垂直或與動脈走向呈40°角刺入動脈，抽血完畢后迅速拔出針頭，用無菌紗布或棉簽按壓穿刺點止血5～10min。（四）動脈血氣標本采集3.操作步驟（6）隔絕空氣：立即將針尖斜面刺入軟木塞或橡膠塞，以隔絕空氣，同時輕輕轉(zhuǎn)動注射器，與肝素液混勻。（7）再次核對，立即送檢。（8）整理用物，指導注意事項。4.評價：標本采集、護士態(tài)度、操作規(guī)范等。（三）腎功能監(jiān)測重癥監(jiān)測技術三、腎功能監(jiān)測監(jiān)測目的

了解腎損害程度，借以制定治療方案；復查腎功能、觀察其動態(tài)變化，估計預后。（一）監(jiān)測指標（二）監(jiān)測要求（一）監(jiān)測指標1.尿量：反映腎臟的灌注情況，正常成人24小時總尿量1000～2000ml，異常：24小時多于2500ml為多尿；少于400ml為少尿；少于100ml為無尿。2、尿常規(guī)：肉眼血尿、顯微鏡下血尿、蛋白尿等。（一）監(jiān)測指標3.腎小球功能血尿素氮（BUN）反映腎小球濾過功能，正常參考值3.2～7.1mmol/L，血清尿素氮增高見于腎實質(zhì)疾病，與腎功能損害程度呈正比。血肌酐（Cr）是肌肉中肌酸的代謝產(chǎn)物，由腎小球濾過而排出體外，88-177μmol/L。（一）監(jiān)測指標4.腎小管功能

（1）尿滲透壓：主要反映腎小管濃縮功能，正常值600～1000mOsm/kg.H2O。（2）尿濃縮稀釋功能：24h晝夜尿量比為3：1～4：1，夜尿量不超過750ml，晝夜尿比重1.005～1.025。數(shù)字化自動尿液監(jiān)測儀（二）腎功能監(jiān)測要求1.動態(tài)監(jiān)測病人24小時出入量，準確記錄尿量、尿比重及性狀。2.動態(tài)觀察病人的呼吸、血壓及水腫消脹情況。3.動態(tài)監(jiān)測水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。4.動態(tài)監(jiān)測病人的鈣、磷及血紅蛋白變化。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測重癥監(jiān)測技術（一）臨床監(jiān)測意識意識障礙是腦功能受損的一種突出表現(xiàn)，一般將意識障礙分為：（1）嗜睡主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多、過深，能被各種刺激喚醒，并且能夠正確回答問題和做出各種反應，但刺激去除后很快又再入睡。（一）臨床監(jiān)測（2）昏睡

比嗜睡深而又較昏迷淺，在強刺激下能睜眼、躲避，并可做簡短而模糊的回答，但很快又進入昏睡狀態(tài)。（一）臨床監(jiān)測（3）淺昏迷

喚之不應，推之不醒，僅對劇痛刺激稍有反應，各種生理反射存在，呼吸、血壓、脈搏等生命體征無異常。（一）臨床監(jiān)測（4）深度昏迷全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應，各種反射全部消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，多用常用格拉斯哥昏迷評分法（GlasgowComaScale，GCS如下表），主要包括睜眼反應、言語反應、運動反應三項。最高15分，最低3分，8分以下為昏迷。格拉斯哥昏迷評分法睜眼反應語言行為運動反應自主睜眼4回答正確5遵命活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2單個詞匯3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛過伸2不能運動1（一）臨床監(jiān)測2.瞳孔直徑2-5mm,應觀察瞳孔的大小、形狀及對光反射是否靈敏。3.反射

臨床上最常用的反射有角膜反射、吞咽反射以及各種深、淺反射和病理反射。反射監(jiān)測（一）臨床監(jiān)測4.運動障礙及抽搐

椎體系和椎體外系的部分損害均可產(chǎn)生運動障礙，應密切觀察病人是否出現(xiàn)癱瘓、僵硬、不隨意運動、共濟失調(diào)、癲