咳嗽基層診療指南(2025版)一、概述咳嗽是一種常見的呼吸道癥狀，是機(jī)體的重要防御機(jī)制，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。然而，頻繁、劇烈的咳嗽會影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能提示嚴(yán)重的疾病。本指南旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提供咳嗽的診斷、治療和管理的規(guī)范建議，以提高咳嗽的診治水平，改善患者的健康狀況。二、咳嗽的分類與病因（一）分類咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽（咳嗽時間＜3周）、亞急性咳嗽（咳嗽時間為3-8周）和慢性咳嗽（咳嗽時間＞8周）。此外，根據(jù)是否有咳痰，可分為干咳和濕咳（每日痰量＞10ml）。（二）病因1.急性咳嗽-感染因素：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因，其他還包括急性氣管-支氣管炎、鼻竇炎、扁桃體炎等。病毒、細(xì)菌、支原體等病原體感染呼吸道，引起氣道黏膜炎癥，刺激咳嗽感受器導(dǎo)致咳嗽。-非感染因素：吸入刺激性物質(zhì)（如煙霧、粉塵、化學(xué)氣體等）、過敏反應(yīng)（如過敏性鼻炎發(fā)作導(dǎo)致的鼻后滴流）、氣道異物等也可引起急性咳嗽。2.亞急性咳嗽-最常見的原因是感染后咳嗽，多發(fā)生于上呼吸道感染或急性支氣管炎之后，病毒感染損傷氣道上皮，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，引起持續(xù)咳嗽。-此外，也可能是咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等疾病的早期表現(xiàn)。3.慢性咳嗽-常見病因-咳嗽變異性哮喘（CVA）：是一種特殊類型的哮喘，以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。咳嗽多為刺激性干咳，夜間及凌晨咳嗽明顯。-嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）：患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好?？人远酁楦煽?，無氣喘、呼吸困難等癥狀。-上氣道咳嗽綜合征（UACS）：又稱鼻后滴流綜合征，是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。常見病因包括過敏性鼻炎、鼻竇炎等，患者常有鼻癢、打噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀。-胃食管反流性咳嗽（GERC）：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，刺激食管黏膜下咳嗽感受器，通過迷走神經(jīng)反射引起咳嗽?？人远嘣谶M(jìn)食后、平臥或夜間加重，常伴有燒心、反酸、胸骨后疼痛等癥狀。-其他病因：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、變應(yīng)性咳嗽、藥物性咳嗽（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的咳嗽）等也可導(dǎo)致慢性咳嗽。三、診斷（一）病史采集詳細(xì)的病史采集是診斷咳嗽的關(guān)鍵。應(yīng)詢問咳嗽的起病急緩、持續(xù)時間、性質(zhì)（干咳或濕咳）、發(fā)作時間（晝夜規(guī)律、與體位關(guān)系等）、誘發(fā)因素（如接觸過敏原、冷空氣、運(yùn)動等）、伴隨癥狀（如發(fā)熱、咳痰、喘息、胸痛、鼻癢、流涕、燒心、反酸等）、用藥史（是否使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等可能引起咳嗽的藥物）、個人史（吸煙史、過敏史、職業(yè)暴露史等）和家族史（家族中是否有哮喘、過敏性疾病等）。（二）體格檢查全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)咳嗽的病因。重點(diǎn)檢查鼻、咽、喉、氣管、肺部等部位。注意有無鼻黏膜充血、水腫、分泌物增多，咽部有無充血、淋巴濾泡增生，扁桃體是否腫大，肺部有無哮鳴音、濕啰音等。同時，還應(yīng)檢查心臟、腹部等其他系統(tǒng)，排除可能引起咳嗽的全身性疾病。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：了解白細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等計數(shù)，有助于判斷是否存在感染及過敏情況。如嗜酸粒細(xì)胞增多可能提示過敏或嗜酸粒細(xì)胞性疾病。2.胸部X線或CT檢查：對于急性咳嗽患者，如懷疑有肺部感染等疾病，可進(jìn)行胸部X線檢查。對于慢性咳嗽患者，胸部CT檢查能更清晰地顯示肺部結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)肺部病變，如支氣管擴(kuò)張、肺部腫瘤等。3.肺功能檢查：包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和舒張試驗(yàn)等。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性有助于診斷咳嗽變異性哮喘，支氣管舒張試驗(yàn)陽性可提示可逆性氣道阻塞。4.誘導(dǎo)痰檢查：檢測痰中嗜酸粒細(xì)胞比例，對于診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有重要價值。5.鼻內(nèi)鏡檢查：有助于診斷上氣道咳嗽綜合征，可觀察鼻腔和鼻竇的病變情況。6.24小時食管pH-阻抗監(jiān)測：是診斷胃食管反流性咳嗽的重要方法，可檢測食管內(nèi)酸堿度和阻抗變化，明確是否存在胃食管反流。（四）診斷流程基層醫(yī)生應(yīng)根據(jù)咳嗽的分類和患者的具體情況進(jìn)行診斷。對于急性咳嗽患者，首先考慮常見的感染性病因，如普通感冒、急性氣管-支氣管炎等。經(jīng)治療后咳嗽未緩解或持續(xù)時間超過3周，應(yīng)進(jìn)一步評估。對于亞急性咳嗽患者，重點(diǎn)考慮感染后咳嗽，同時排除其他可能的病因。對于慢性咳嗽患者，應(yīng)按照常見病因進(jìn)行逐一排查，可先進(jìn)行簡單的檢查，如血常規(guī)、胸部X線等，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的針對性檢查。四、治療（一）急性咳嗽的治療1.一般治療-休息、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，避免吸入刺激性物質(zhì)。-對于普通感冒引起的咳嗽，一般無需特殊治療，癥狀通常在1周左右自行緩解。2.藥物治療-鎮(zhèn)咳藥物：對于干咳無痰或咳嗽劇烈影響休息和睡眠的患者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥物。常用的鎮(zhèn)咳藥物有右美沙芬、噴托維林等。但對于有痰的患者，應(yīng)避免單純使用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，以免影響痰液排出。-祛痰藥物：對于濕咳患者，可使用祛痰藥物促進(jìn)痰液排出。常用的祛痰藥物有氨溴索、溴己新等。-抗感染藥物：如明確有細(xì)菌感染，可根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)目股刂委煛Ｒ话闵虾粑栏腥径嘤刹《疽?，無需使用抗生素；對于有發(fā)熱、膿痰等細(xì)菌感染證據(jù)的患者，可選用青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素。（二）亞急性咳嗽的治療1.感染后咳嗽-通常具有自限性，一般可自行緩解。-對于癥狀較重的患者，可使用復(fù)方甲氧那明膠囊等藥物，減輕咳嗽癥狀。-也可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療，降低氣道反應(yīng)性。2.其他病因的治療-如考慮為咳嗽變異性哮喘或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等疾病，應(yīng)按照相應(yīng)的治療方案進(jìn)行治療。（三）慢性咳嗽的治療1.咳嗽變異性哮喘（CVA）-藥物治療：吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、氟替卡松等）聯(lián)合長效β?受體激動劑（如福莫特羅、沙美特羅等）是治療CVA的首選方案。治療時間一般不少于8周。-病情監(jiān)測：定期進(jìn)行肺功能檢查，評估治療效果，調(diào)整治療方案。2.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）-糖皮質(zhì)激素治療：吸入糖皮質(zhì)激素治療有效，一般療程為4-8周。癥狀緩解后可逐漸減量維持。-隨訪觀察：定期復(fù)查誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞，了解病情控制情況。3.上氣道咳嗽綜合征（UACS）-病因治療：根據(jù)不同的病因進(jìn)行治療。如過敏性鼻炎患者可使用鼻用糖皮質(zhì)激素（如布地奈德鼻噴霧劑、糠酸莫米松鼻噴霧劑等）、抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪等）治療；鼻竇炎患者可使用抗生素、鼻腔沖洗等治療。-對癥治療：可使用減充血劑減輕鼻黏膜充血、水腫，緩解鼻塞癥狀。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）-生活方式調(diào)整：避免進(jìn)食過飽，睡前2-3小時避免進(jìn)食，抬高床頭，減少脂肪攝入，戒煙戒酒等。-藥物治療：使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等）抑制胃酸分泌，一般療程為8-12周。還可聯(lián)合使用促胃腸動力藥（如多潘立酮、莫沙必利等）促進(jìn)胃排空。5.其他病因的治療-對于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥等疾病，應(yīng)根據(jù)病情給予相應(yīng)的抗感染、祛痰、止咳等治療。-對于藥物性咳嗽，如因使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起的咳嗽，應(yīng)停用相關(guān)藥物，換用其他藥物治療。五、管理與隨訪（一）管理1.健康教育：向患者宣傳咳嗽的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、預(yù)防措施等，提高患者的自我管理能力。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確使用藥物，包括藥物的劑量、用法、注意事項(xiàng)等，提高患者的用藥依從性。3.生活方式指導(dǎo)：建議患者保持健康的生活方式，如戒煙限酒、均衡飲食、適量運(yùn)動、規(guī)律作息等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。（二）隨訪1.隨訪時間：對于急性咳嗽患者，治療后1-2周進(jìn)行隨訪，了解咳嗽癥狀是否緩解。對于亞急性和慢性咳嗽患者，治療期間應(yīng)定期隨訪，一般每2-4周隨訪1次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長隨訪間隔時間。2.隨訪內(nèi)容：詢問患者咳嗽癥狀的改善情況、用藥情況及有無不良反應(yīng)，進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，評估治療效果，調(diào)整治療方案。六、轉(zhuǎn)診建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在咳嗽診治過程中，如遇到以下情況，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治：1.經(jīng)規(guī)范治療后咳嗽癥狀無明顯緩解或持續(xù)加重。2.懷疑有肺部腫瘤、支氣管擴(kuò)張癥等嚴(yán)重肺部疾病。3.伴有咯血、呼吸困難、胸痛等嚴(yán)重癥狀。4.診斷不明確，需要進(jìn)一步檢查和評估。七、預(yù)防1.加強(qiáng)鍛煉：適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。2.注意個人衛(wèi)生：勤洗手，避免接觸感染源，在流感高發(fā)季節(jié)避免前往人員密集場所。3.避免過敏原和刺激性物質(zhì)：對于過敏體質(zhì)者，應(yīng)盡量避免接觸過敏原，如花粉、塵螨等。同時，減少吸入煙霧、粉塵、化學(xué)氣體等刺激性物質(zhì)。