甲狀腺癌2025指南全文一、甲狀腺癌的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素（一）流行病學(xué)甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。在我國，甲狀腺癌的發(fā)病率也顯著增加，尤其在女性人群中更為明顯，已成為女性常見惡性腫瘤之一。不同病理類型的甲狀腺癌在發(fā)病率上存在差異，其中乳頭狀癌最為常見，約占甲狀腺癌的80%-90%，濾泡狀癌約占5%-15%，髓樣癌和未分化癌相對(duì)少見。（二）危險(xiǎn)因素1.遺傳因素：部分甲狀腺癌具有遺傳傾向，尤其是髓樣癌。RET原癌基因突變是遺傳性髓樣癌的主要致病原因，攜帶該基因突變的家族成員患甲狀腺髓樣癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此外，一些遺傳性綜合征如家族性腺瘤性息肉病、Cowden綜合征等也與甲狀腺癌的發(fā)生相關(guān)。2.輻射暴露：兒童時(shí)期頭頸部接受過放射性治療是甲狀腺癌的重要危險(xiǎn)因素。電離輻射可導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的DNA損傷，從而增加甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。例如，切爾諾貝利核事故后，當(dāng)?shù)貎和谞钕侔┑陌l(fā)病率明顯升高。3.碘攝入異常：碘是合成甲狀腺激素的重要原料，碘攝入過多或過少都可能與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)。長期高碘攝入可能增加乳頭狀癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而低碘攝入則與濾泡狀癌的發(fā)生相關(guān)。4.其他因素：女性、年齡、肥胖、吸煙等因素也可能與甲狀腺癌的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)。女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性，可能與雌激素的作用有關(guān)。隨著年齡的增長，甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。二、甲狀腺癌的病理診斷（一）病理類型1.乳頭狀癌-是最常見的甲狀腺癌類型，具有多中心性生長的特點(diǎn)。腫瘤細(xì)胞呈立方形或柱狀，核呈毛玻璃樣，可見核溝和假包涵體。乳頭狀癌的預(yù)后較好，即使發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過規(guī)范治療后仍可獲得較好的生存率。-根據(jù)組織學(xué)特征，乳頭狀癌可進(jìn)一步分為經(jīng)典型、濾泡亞型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型等。不同亞型的生物學(xué)行為和預(yù)后可能有所差異，例如高細(xì)胞亞型和柱狀細(xì)胞亞型的侵襲性相對(duì)較強(qiáng)。2.濾泡狀癌-腫瘤細(xì)胞呈濾泡狀排列，缺乏乳頭狀癌的特征性核改變。濾泡狀癌主要通過血行轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移至肺、骨等遠(yuǎn)處器官。其預(yù)后相對(duì)乳頭狀癌稍差，尤其是伴有血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。-濾泡狀癌可分為微小浸潤型和廣泛浸潤型，微小浸潤型的預(yù)后較好，而廣泛浸潤型的預(yù)后較差。3.髓樣癌-起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），可分泌降鈣素等多肽激素。腫瘤細(xì)胞呈巢狀、片狀或束狀排列，間質(zhì)中常有淀粉樣物質(zhì)沉積。髓樣癌可分為散發(fā)性和遺傳性兩種類型，遺傳性髓樣癌多與RET基因突變有關(guān)。-髓樣癌的預(yù)后與腫瘤的分期、病理分級(jí)等因素有關(guān)，早期診斷和治療對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。4.未分化癌-是一種高度惡性的甲狀腺癌，發(fā)病率較低。腫瘤細(xì)胞具有明顯的異型性，生長迅速，早期即可發(fā)生局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。未分化癌的預(yù)后極差，患者的生存時(shí)間通常較短。（二）病理診斷方法1.細(xì)針穿刺活檢（FNA）-是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法。在超聲引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，獲取細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查。FNA具有操作簡便、安全、診斷準(zhǔn)確性較高等優(yōu)點(diǎn)。-根據(jù)穿刺細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征，可將結(jié)果分為良性、惡性、可疑惡性和不確定等類別。對(duì)于可疑惡性和不確定的病例，可能需要進(jìn)一步檢查或重復(fù)穿刺活檢。2.手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查-對(duì)于FNA診斷為惡性或高度可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，通常需要進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查是確診甲狀腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以明確病理類型和分級(jí)，還可以了解腫瘤的侵犯范圍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，對(duì)于制定后續(xù)治療方案具有重要意義。三、甲狀腺癌的臨床分期（一）TNM分期系統(tǒng)甲狀腺癌的臨床分期采用美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的大?。═）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）進(jìn)行分期。1.原發(fā)腫瘤（T）-T1：腫瘤最大徑≤2cm，局限于甲狀腺內(nèi)。-T2：腫瘤最大徑＞2cm但≤4cm，局限于甲狀腺內(nèi)。-T3：腫瘤最大徑＞4cm，或腫瘤侵犯甲狀腺外帶狀肌。-T4a：腫瘤侵犯甲狀腺外帶狀肌以外的周圍組織，如喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)等。-T4b：腫瘤侵犯椎前筋膜、包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管。2.區(qū)域淋巴結(jié)（N）-N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N1a：轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)（氣管前、氣管旁、喉前/Delphian淋巴結(jié)）淋巴結(jié)。-N1b：轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)）或上縱隔（Ⅶ區(qū)）淋巴結(jié)。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）-M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。-M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（二）臨床分期分組根據(jù)TNM分期組合，將甲狀腺癌分為不同的臨床分期，具體如下：1.乳頭狀癌和濾泡狀癌（年齡＜55歲）-Ⅰ期：任何T，任何N，M0。-Ⅱ期：任何T，任何N，M1。2.乳頭狀癌和濾泡狀癌（年齡≥55歲）、髓樣癌-Ⅰ期：T1，N0，M0。-Ⅱ期：T2，N0，M0。-Ⅲ期：T3，N0，M0；T1-3，N1a，M0。-ⅣA期：T4a，任何N，M0；T1-4a，N1b，M0。-ⅣB期：T4b，任何N，M0。-ⅣC期：任何T，任何N，M1。3.未分化癌-均為Ⅳ期，其中ⅣA期：T1-3a，N0，M0；ⅣB期：T1-3a，N1，M0；T3b-4，任何N，M0；ⅣC期：任何T，任何N，M1。四、甲狀腺癌的治療（一）手術(shù)治療1.甲狀腺切除范圍-對(duì)于低危的甲狀腺乳頭狀癌，若腫瘤直徑≤1cm，且無甲狀腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)。-對(duì)于高危的甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌以及腫瘤直徑＞4cm或有甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)。-手術(shù)方式的選擇需要綜合考慮患者的年齡、腫瘤大小、病理類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素。2.頸部淋巴結(jié)清掃-對(duì)于臨床發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位和范圍，可選擇中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅵ區(qū)）、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅰ-Ⅴ區(qū)）或擴(kuò)大的頸部淋巴結(jié)清掃。-對(duì)于臨床未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃存在爭議。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于高危患者，可考慮行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以準(zhǔn)確判斷分期和降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（二）放射性碘治療1.治療原理-甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞具有攝取碘的功能，放射性碘（131I）可被甲狀腺癌細(xì)胞攝取，通過發(fā)射β射線破壞癌細(xì)胞，達(dá)到治療目的。2.適應(yīng)證-對(duì)于甲狀腺全切除或近全切除術(shù)后的高?；颊撸缒[瘤有甲狀腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，推薦行131I治療。-對(duì)于低危患者，如腫瘤直徑≤1cm且無甲狀腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不推薦常規(guī)行131I治療，但可根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化決策。3.治療前準(zhǔn)備-治療前患者需低碘飲食2-4周，以提高甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)131I的攝取率。同時(shí)，需停用甲狀腺激素，使血清促甲狀腺激素（TSH）水平升高至30mU/L以上，以增強(qiáng)甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)131I的攝取。4.治療劑量和方法-治療劑量根據(jù)患者的病情、身體狀況等因素確定，一般為30-150mCi。治療時(shí)，患者口服131I溶液，然后進(jìn)行一段時(shí)間的隔離觀察，以避免放射性物質(zhì)對(duì)他人造成輻射。（三）內(nèi)分泌治療1.治療目的-甲狀腺癌術(shù)后患者需要長期服用甲狀腺激素進(jìn)行內(nèi)分泌治療，其目的一是補(bǔ)充甲狀腺激素，維持機(jī)體正常的甲狀腺功能；二是抑制TSH水平，因?yàn)門SH可刺激甲狀腺癌細(xì)胞的生長，降低TSH水平有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.藥物選擇和劑量調(diào)整-常用的藥物為左甲狀腺素鈉片。初始劑量根據(jù)患者的年齡、體重、基礎(chǔ)TSH水平等因素確定，一般為1.6-2.2μg/（kg·d）。治療過程中需定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，根據(jù)TSH水平調(diào)整藥物劑量，將TSH抑制在合適的范圍內(nèi)。對(duì)于低?；颊撸蓪SH抑制在0.1-0.5mU/L；對(duì)于高?；颊撸瑧?yīng)將TSH抑制在＜0.1mU/L。（四）靶向治療1.治療原理-靶向治療是針對(duì)腫瘤細(xì)胞特定的分子靶點(diǎn)進(jìn)行治療，可特異性地阻斷腫瘤細(xì)胞的生長、增殖和轉(zhuǎn)移信號(hào)通路。2.適應(yīng)證-對(duì)于放射性碘難治性分化型甲狀腺癌、晚期髓樣癌和未分化癌患者，靶向治療可作為一種有效的治療手段。常用的靶向藥物包括多激酶抑制劑，如索拉非尼、樂伐替尼等。3.治療效果和不良反應(yīng)-靶向治療可以顯著延長患者的無進(jìn)展生存期，但也可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、高血壓、蛋白尿等。在治療過程中需要密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，并及時(shí)進(jìn)行處理。五、甲狀腺癌的隨訪（一）隨訪內(nèi)容1.臨床檢查-定期進(jìn)行頸部觸診，檢查甲狀腺床和頸部淋巴結(jié)有無異常腫塊。同時(shí)，檢查患者的聲音、吞咽功能等，了解有無喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。2.甲狀腺功能檢查-定期檢測(cè)血清甲狀腺激素（FT3、FT4）和TSH水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整甲狀腺激素替代治療的劑量，維持TSH在合適的抑制水平。3.腫瘤標(biāo)志物檢查-對(duì)于分化型甲狀腺癌患者，檢測(cè)血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平，若Tg水平持續(xù)升高，提示可能存在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對(duì)于髓樣癌患者，檢測(cè)血清降鈣素和癌胚抗原（CEA）水平，其水平的變化可反映腫瘤的進(jìn)展情況。4.影像學(xué)檢查-定期進(jìn)行頸部超聲檢查，觀察甲狀腺床和頸部淋巴結(jié)的情況。對(duì)于高危患者或懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可進(jìn)行胸部CT、全身骨顯像等檢查，以發(fā)現(xiàn)潛在的轉(zhuǎn)移病灶。（二）隨訪時(shí)間1.甲狀腺癌術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-6個(gè)月隨訪一次。2.術(shù)后2-5年，每6-12個(gè)月隨訪一次。3.術(shù)后5年以上，每年隨訪一次。六、甲狀腺癌的多學(xué)科綜合治療甲狀腺癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括外科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的綜合治療方案。例如，對(duì)于晚期甲狀腺癌患者，外科醫(yī)生可評(píng)估手術(shù)的可行性，內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)甲狀腺激素替代治療和TSH抑制治療，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行放射性碘治療，放療科醫(yī)生可考慮輔助放療，病理科醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病理診斷。通過多學(xué)科綜合治療，可以提高甲狀腺癌的治療效果，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。七、甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量與心理