腎內(nèi)科臨床診療指南一、腎小球疾?。ㄒ唬┘毙阅I小球腎炎1.診斷標準急性腎小球腎炎通常于前驅(qū)感染后1-3周起病，潛伏期相當于致病抗原初次免疫后誘導機體產(chǎn)生免疫復合物所需的時間?；颊咂鸩≥^急，病情輕重不一。-癥狀：大多數(shù)患者有血尿，可為肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數(shù)患者可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿?；颊叱Ｓ兴[，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴重者可波及全身。約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水鈉潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復正常。-實驗室檢查：尿液檢查可見紅細胞、蛋白尿，尿沉渣可見紅細胞管型。血清補體C3及總補體在發(fā)病初期下降，8周內(nèi)漸恢復正常，對診斷本病意義很大?？规溓蚓苎亍癘”（ASO）滴度可升高，提示近期有鏈球菌感染。腎功能檢查可有一過性血肌酐、尿素氮升高。2.治療原則-一般治療：急性期應臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后逐步增加活動量。給予低鹽（每日3g以下）飲食，腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時應限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭患者需限制液體入量。-治療感染灶：以往主張病初注射青霉素10-14天（過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素），但其必要性現(xiàn)有爭議。對于反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后（尿蛋白少于+，尿沉渣紅細胞少于10個/高倍視野）可考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。-對癥治療：包括利尿消腫、降血壓，預防心腦合并癥。經(jīng)休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。-透析治療：少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應及時給予透析治療以幫助患者度過急性期。一般不需要長期維持透析。（二）慢性腎小球腎炎1.診斷標準凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達一年以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎小球腎炎。-癥狀：多數(shù)起病緩慢、隱匿。臨床表現(xiàn)呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情時輕時重、遷延，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差；水腫可有可無，一般不嚴重。有的患者可無明顯臨床癥狀。-實驗室檢查：尿液檢查有蛋白尿，尿蛋白定量常在1-3g/d。血尿一般較輕，為鏡下血尿。腎功能檢查早期可正常，隨著病情進展，內(nèi)生肌酐清除率下降，血肌酐、尿素氮升高。B超檢查早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙腎對稱性縮小，皮質(zhì)變薄。2.治療原則-積極控制高血壓：力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d時，血壓應控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d時，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。選擇能延緩腎功能惡化、具有腎保護作用的降壓藥物。常用藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑、利尿劑等。ACEI和ARB除具有降低血壓作用外，還有減少蛋白尿和延緩腎功能惡化的腎保護作用，為治療慢性腎炎高血壓和（或）減少蛋白尿的首選藥物。-減少蛋白尿：蛋白尿是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素，因此應積極減少蛋白尿。ACEI和ARB可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少蛋白尿作用。-限制食物中蛋白及磷入量：腎功能不全氮質(zhì)血癥患者應限制蛋白及磷的入量，采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（每日0.6-0.8g/kg），并補充必需氨基酸或α-酮酸。-避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠及應用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等），均可能損傷腎，導致腎功能惡化，應予以避免。二、腎病綜合征1.診斷標準-大量蛋白尿：尿蛋白定量超過3.5g/d。-低蛋白血癥：血漿白蛋白低于30g/L。-水腫：水腫程度輕重不一，嚴重者可出現(xiàn)胸水、腹水。-高脂血癥：血清膽固醇、甘油三酯等升高。其中前兩項為診斷的必備條件。同時，診斷腎病綜合征后應進一步進行病因診斷，排除繼發(fā)性腎病綜合征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎等。2.治療原則-一般治療：凡有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。給予正常量0.8-1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白為主）飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應少于126-147kJ（30-35kcal）。盡管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿并促進腎臟病變進展，故目前一般不再主張應用。水腫時應低鹽（＜3g/d）飲食。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。-對癥治療-利尿消腫：可根據(jù)病情選用噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑及滲透性利尿劑等。但利尿治療不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。-減少尿蛋白：ACEI或ARB除可有效控制高血壓外，均可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少蛋白尿作用。-主要治療——抑制免疫與炎癥反應-糖皮質(zhì)激素：可能是通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除蛋白尿的療效。使用原則和方案一般是：起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要時可延長至12周；緩慢減藥：足量治療后每2-3周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易反復，應更加緩慢減量；長期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。-細胞毒藥物：這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。常用藥物有環(huán)磷酰胺、氮芥等。-環(huán)孢素：能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。但此藥有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等副作用，而且停藥后易復發(fā)。-中醫(yī)藥治療：可與激素及細胞毒藥物聯(lián)合應用。如雷公藤多苷有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性，有降尿蛋白作用。-防治并發(fā)癥-感染：通常在激素治療時無需應用抗生素預防感染，否則不但達不到預防目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應盡快去除。-血栓及栓塞并發(fā)癥：當血漿白蛋白低于20g/L時，提示存在高凝狀態(tài)，即應開始預防性抗凝治療?？山o予肝素鈉或低分子肝素皮下注射，維持凝血時間于正常一倍；也可服用華法林，維持凝血酶原時間國際標準化比值（INR）于1.5-2.5?？鼓瑫r可輔以抗血小板藥，如雙嘧達莫或阿司匹林口服。一旦出現(xiàn)血栓或栓塞應及時給予溶栓治療（如尿激酶或鏈激酶），并配合抗凝治療。-急性腎衰竭：腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭如處理不當可危及生命，若及時給予正確處理，大多數(shù)患者可望恢復。可采取袢利尿劑、血液透析、原發(fā)病治療及堿化尿液等措施。三、泌尿系統(tǒng)感染（一）急性膀胱炎1.診斷標準-癥狀：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，恥骨上區(qū)疼痛或壓痛，部分患者可有血尿。一般無明顯的全身感染癥狀，少數(shù)患者可有低熱。-實驗室檢查：尿液檢查可見白細胞尿、血尿，尿沉渣鏡檢白細胞＞5個/高倍視野。清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10?/ml有意義，但急性膀胱炎由于尿頻明顯，細菌停留時間短，尿菌定量培養(yǎng)結(jié)果可能陽性率較低，因此，在有明顯的膀胱刺激征時，尿沉渣涂片革蘭染色找到細菌或中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥102/ml也可確診。2.治療原則-單劑量療法：常用磺胺甲基異惡唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g，1次頓服（簡稱STS單劑）；氧氟沙星0.4g，一次頓服；阿莫西林3.0g，一次頓服。-短療程療法：目前更推薦此法，可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢菌素類等抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈。停服抗生素7天后，需進行尿細菌定量培養(yǎng)。如結(jié)果陰性表示急性細菌性膀胱炎已治愈；如仍有菌尿，應繼續(xù)給予2周抗生素治療。（二）急性腎盂腎炎1.診斷標準-癥狀：全身癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0℃以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。泌尿系統(tǒng)癥狀有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛或下腹部痛，肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)叩擊痛。-實驗室檢查：尿液檢查可見白細胞尿、血尿、蛋白尿，尿沉渣鏡檢白細胞＞5個/高倍視野，可見白細胞管型。清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10?/ml有意義。血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞增多，核左移。腎功能一般正常，少數(shù)患者可有一過性血肌酐、尿素氮升高。2.治療原則-一般治療：急性期應臥床休息，多飲水，勤排尿，以降低髓質(zhì)滲透壓，提高機體吞噬細胞功能，沖洗掉膀胱內(nèi)的細菌。-抗感染治療：用藥前應先留取清潔中段尿做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，在結(jié)果未出之前，可根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素。輕癥患者可口服抗生素治療，如喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星等）、半合成青霉素類（阿莫西林等）、頭孢菌素類（頭孢呋辛等）。嚴重感染全身中毒癥狀明顯者需住院治療，應靜脈給藥，可選用氨基糖苷類、第三代頭孢菌素類等。療程通常為14天，或用藥至癥狀完全消失、尿檢陰性后再繼續(xù)用藥3-5天。停藥后第2、6周應分別做尿細菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復查1次，共1年。四、急性腎損傷1.診斷標準急性腎損傷（AKI）是由各種原因引起的短時間內(nèi)（幾小時至幾天）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。目前采用KDIGO（改善全球腎臟病預后組織）制定的AKI診斷標準：48小時內(nèi)血肌酐升高絕對值≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）；或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)6小時以上。根據(jù)病因和發(fā)病機制，AKI可分為腎前性、腎性和腎后性三類。腎前性AKI常由有效循環(huán)血容量減少、心排血量降低等導致腎灌注不足引起；腎性AKI可由腎缺血、腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細胞等引起，常見于急性腎小管壞死；腎后性AKI常由尿路梗阻引起。2.治療原則-糾正可逆的病因：對于各種嚴重外傷、心力衰竭、急性失血等都應進行相應的治療，包括擴容、處理血容量不足、控制感染等，停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。-維持體液平衡：每日補液量應為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量。在少尿期，應嚴格控制入液量，防止體液過多。但補液量的計算應個體化，可根據(jù)患者的體重、血壓、心率、尿量等情況進行調(diào)整。-飲食和營養(yǎng)：補充營養(yǎng)以維持機體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷細胞的修復和再生，提高存活率。能量供給一般為126-188kJ/（kg·d）（30-45kcal/（kg·d）），主要由碳水化合物和脂肪供應；蛋白質(zhì)的攝入量應限制為0.8g/（kg·d），對于高分解代謝或營養(yǎng)不良以及接受透析的患者，蛋白質(zhì)攝入量可適當增加。-高鉀血癥的處理：血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時，應予以緊急處理。包括鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后靜脈緩慢注射）、11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴、50%葡萄糖溶液50-100ml加普通胰島素6-12U緩慢地靜脈注射等。-代謝性酸中毒的處理：應及時處理，如HCO??低于15mmol/L，可選用5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴。對于嚴重酸中毒患者，應立即開始透析治療。-感染：是常見并發(fā)癥，也是死亡主要原因之一。應盡早使用抗生素。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用對腎無毒性或毒性低的藥物，并按肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。-透析治療：出現(xiàn)下列情況者應進行透析治療：急性肺水腫；高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上；高分解代謝狀態(tài)；無高分解代謝狀態(tài)，但無尿超過2天或少尿超過4天；血肌酐≥442μmol/L（5mg/dl），血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）；少尿2天以上，伴有下列情況任何一項者：體液潴留，如眼結(jié)膜水腫、心音呈奔馬律、中心靜脈壓升高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高鉀血癥，血鉀＞6.0mmol/L，心電圖有高鉀改變。五、慢性腎衰竭1.診斷標準慢性腎衰竭（CRF）是指各種慢性腎臟病進行性進展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導致以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。根據(jù)腎功能損害的程度，可分為四個階段：-腎功能代償期：腎小球濾過率（GFR）50-80ml/min，血肌酐133-177μmol/L（1.5-2.0mg/dl），一般無臨床癥狀。-腎功能失代償期：GFR20-50ml/min，血肌酐186-442μmol/L（2.1-5.0mg/dl），可出現(xiàn)輕度貧血、乏力、夜尿增多等癥狀。-腎衰竭期：GFR10-20ml/min，血肌酐451-707μmol/L（5.1-8.0mg/dl），貧血明顯，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。-尿毒癥期：GFR＜10ml/min，血肌酐＞707μmol/L（8.0mg/dl），出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、嚴重惡心、嘔吐以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。診斷主要依據(jù)慢性腎臟病病史、臨床表現(xiàn)、腎功能檢查等。同時應盡可能明確病因，以指導治療。2.治療原則-早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施-及時、有效地控制高血壓：24小時持續(xù)、有效地控制高血壓，對保護靶器官具有重要作用，也是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進展的主要因素之一。透析前CRF患者的血壓應控制在130/80mmHg以下?？蛇x用ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑等降壓藥物。-嚴格控制血糖：使糖尿病患者空腹血糖控制在5.0-7.2mmol/L（睡前6.1-8.3mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA?c）＜7%，可延緩患者CRF進展。-控制蛋白尿：將患者蛋白尿控制在＜0.5g/d，或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善其長期預后，包括延緩CRF病程進展和提高生存率。-飲食治療：限制蛋白飲食是治療的重要環(huán)節(jié)，能夠減少含氮代謝產(chǎn)物生成，減輕癥狀及相關(guān)并發(fā)癥，甚至可能延緩病情進展。非