參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：男，64歲，70公斤，行胃癌根治術(shù)，既往健康。氣

管內(nèi)插管全麻。吸氧去氮，氧流量3L/min,SpO2達(dá)到100%,芬太尼，

靜推，30秒推完，接著推依托咪酯脂肪乳20mg,30秒推完，接著推

順本阿曲庫(kù)鏤lOmg,病人成功誘導(dǎo)，瑞芬太尼Img,生理鹽水稀釋至

4ml,取瑞芬加入50ml丙泊酚中，靶控泵入，先以30ml/h泵入，手

術(shù)開(kāi)始后先以50ml/h泵入；肌松藥維庫(kù)澳鍍粉針8mg加入生理鹽水

配制50ml輸入泵注入，速度20ml/ho氣管插管用2%利多卡因2ml+

地塞米松噴喉后插管，插管順利。手術(shù)期間病人生命體征平穩(wěn)。手術(shù)

結(jié)束前30分鐘停肌松藥，關(guān)腹時(shí)靶控減至30ml/h泵入，手術(shù)結(jié)束前

10分鐘停把控。新斯的明4mg+阿托品Img拮抗肌松，病人清醒，連

接鎮(zhèn)痛泵（噴他佐辛注射液4ml+生理鹽水共160ml）,速度3ml/ho

病人拔管后呼吸良好，送回病房。半小時(shí)三，手術(shù)醫(yī)師訴病人煩躁，

無(wú)法平臥。最后送入ICU。

討論：為什么會(huì)出現(xiàn)煩躁？如何防止或杜絕？

左棟明：這是麻醉科一直關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，術(shù)后煩躁原因很多，

從本病例來(lái)看，停瑞芬后沒(méi)有提前給止痛藥可能是個(gè)誘因。

黃書(shū)暢：主要是鎮(zhèn)痛不足引起，使用瑞芬太尼術(shù)中維持，猶豫瑞

芬半衰期較短，停藥后幾分鐘即可出線疼痛，所以要在關(guān)腹時(shí)給予舒

芬或者芬太尼提前止痛。

鐘軍：要注重術(shù)后煩躁的問(wèn)題，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃

管刺激都可以引起，從本例看還是術(shù)后鎮(zhèn)痛不足引起，今后的臨床工

作中要引起重視，盡量避免術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。

日期:地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：患者，男，16歲，兩周前因高處墜落致雙下肢內(nèi)外

踝骨折，腰4-5骨疔，現(xiàn)只做下肢手術(shù)，入室Bpl20/60mmhg,HR90bpm,

P0298%,開(kāi)放靜脈通路，右側(cè)臥位腰2-3行腰硬聯(lián)合麻醉，達(dá)硬膜外

時(shí)，從硬膜外穿刺針流出陳舊積血，遂硬膜外置管，手術(shù)過(guò)程麻醉效

果好，手術(shù)順利。

討論：此時(shí)可行腰麻嗎？行硬膜外合理嗎？陳舊性積血能造成感

染嗎？

許建能：脊柱外傷者椎管內(nèi)麻醉本來(lái)就是禁忌的。

雖說(shuō)椎管內(nèi)感染機(jī)率極小，可是硬膜外積血，而且病人久病臥床,

抵抗力本已弱，有創(chuàng)操作并不能保證百分百無(wú)菌，硬膜外無(wú)疑提供了

病菌滋養(yǎng)的溫床，感染概率大大增加。

腰椎骨折可能引起椎管變形，結(jié)構(gòu)改變，破壞脊膜，導(dǎo)致椎管麻

醉風(fēng)險(xiǎn)增加，神經(jīng)根損傷、全脊麻概率大為增加。如果非要椎管內(nèi)麻

醉，此病例也許腰麻風(fēng)險(xiǎn)要比硬膜外風(fēng)險(xiǎn)小得多。

此病人肯定首選全麻，一為麻醉本身風(fēng)險(xiǎn)，二為硬膜外不利于鑒

別因麻醉失誤或手術(shù)事故導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥，如果術(shù)后腿動(dòng)不了了，

那到底是腰椎骨折木身傷了神經(jīng)根，還是內(nèi)外踝骨折傷的神經(jīng)，還是

手術(shù)傷的神經(jīng)，還是麻醉操作傷的神經(jīng)，說(shuō)不清了。盡量避免引發(fā)糾

紛.安全第一。

李偉：怎么判斷是陳舊性積血？受傷2周后還有陳舊性積血？能

流出的積血，應(yīng)該不是一點(diǎn)點(diǎn)，沒(méi)有神經(jīng)壓迫癥狀?

腰4-5骨折，什么位置骨折？椎體？橫突？椎弓根？腰4-5骨折

沒(méi)有神經(jīng)癥狀？

不管什么情況，一定要按操作指南來(lái)，此例病人首選全麻。

范新民：此病例首選全麻，這是臨床麻醉操作指南上的規(guī)定，不

能違背。

日期:地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：患者，女，60歲，因右股骨頸骨折入院。查：雙肺

有喘鳴音，血壓140/90,血糖，心臟彩超：左心室舒張功能降低，

動(dòng)態(tài)心電圖示:室早總數(shù)3873次，聯(lián)律總數(shù)178次（主要集中在20:00

——23：00和10:00——11:00這兩個(gè)時(shí)間段），最多室早/分24次，

頻發(fā)室早呈二聯(lián)律，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)猓憾趸挤謮?/p>

28,氧分壓68,鉀,hct65%,碳酸氫鹽，二氧化碳總量，血氧飽和

度94,。胸片未見(jiàn)異常。余未見(jiàn)異常。治療：氨澳索30mg,丹參滴

丸10粒，3/日，氯化鉀1g,多索氨茶堿100mL尼福達(dá)10mg。

討論：

1、該患者麻醉應(yīng)注意那些方面的問(wèn)題？

2、麻醉、手術(shù)耐受如何？

3、什么時(shí)間考慮手術(shù)？

4、還需要哪些方面的檢查？

5、治療方面有哪些建議？

歐莉：術(shù)前有沒(méi)有哮喘等？改善肺部癥狀，最好能做肺功能測(cè)定,

復(fù)查血?dú)?，補(bǔ)鉀至正常范圍，根據(jù)平時(shí)體力活動(dòng)程度來(lái)判斷手術(shù)耐受,

如果能生活自理，或能上三樓的話問(wèn)題不大，可以選輕比重腰麻,與

家屬充分交代病情這點(diǎn)很重要。

楊天明：

1.麻醉考慮的問(wèn)題不外乎心，肺功能。心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)怎

樣？血鉀要補(bǔ)到正常，最好以上，提高心肌收縮力。holter示總的

心搏數(shù)？可以會(huì)顧老人受傷前的心功能狀況。肺功能方面：做個(gè)胸片,

看看是否有肺炎，病史回顧，是否存在慢支，肺心?。考訌?qiáng)抗炎，化

痰，調(diào)整離子水平，估計(jì)一周可以做手術(shù)，術(shù)前再查個(gè)血?dú)夥治觥?/p>

2.只有上面的問(wèn)題解決了，手術(shù)，麻醉耐受沒(méi)問(wèn)題。麻醉考慮聯(lián)

合阻滯為好，應(yīng)用重比重腰麻用藥，控制麻醉平面tl2,就可以了。

術(shù)中考慮使用血管活性藥物，血壓保持在120/70mmhg,心率在65左

右，心臟的氧供需最合理。

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：半鼠置換病人，78歲，男性，目測(cè)身高左右，體重

60KG左右，一般情況良好，17年前因心慌不適行彩超檢查，查出先

天性房間隔缺損，直徑，此前日常生活包括體力活動(dòng)均不受限（病人

是個(gè)木匠），只是病人自訴年輕時(shí)下河游泳時(shí)，只要水超過(guò)心臟平面

就會(huì)感覺(jué)心慌不適，恐懼感，遂不再游泳，喝酒后也是心慌不適，從

此也不再飲酒。腎功能不全病史數(shù)年，一直藥物控制。糖尿病10年

左右。此次，來(lái)醫(yī)院相關(guān)檢查：血常規(guī)PLT58*109/L,凝血圖正常,

肝功基本正常'，腎功肌酎和尿素氮稍微增高一點(diǎn)點(diǎn)，心臟彩超顯示房

間隔缺損中央型，直徑，心房平面左向右分流，分流壓力；肺動(dòng)脈高

壓，80mmHg；三尖瓣大量反流，二尖瓣少-中量反流，右房、右室、左

房均增大，左室大小正常，左室流出道增寬；心包見(jiàn)積液，后心包

13mm，左心包9mm，右心包Hmm：EF50%,PS30%。ECG顯示竇性心律，

預(yù)激綜合征，完右，STT改變，心律76bpm。今日訪視病人自述今年

有活動(dòng)后心累心慌的癥狀，查體：雙肺呼吸音清楚，無(wú)咳嗽咳痰，未

聞及啰音，心臟聽(tīng)診2級(jí)舒張期雜音，肝脾未捫及，雙下肢無(wú)水腫，

頸靜脈無(wú)怒張，還注意到一個(gè)體征是病員雙手大小魚(yú)際發(fā)紅，呈粗的

點(diǎn)狀紅斑，手指末節(jié)掌側(cè)也發(fā)紅，甲床灰暗無(wú)光澤，無(wú)杵狀指。此次

受傷前體力尚可，心功2級(jí)。目前血糖控制尚可。血壓正常范圍。sp02

不吸氧93%o病人手術(shù)意愿明確。

討論：

1.評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)

2.麻醉方式的選擇？想選用腰硬聯(lián)合，用輕比重腰麻，硬膜外不

給藥，保險(xiǎn)用。但病人血小板低，已要求復(fù)查，如果血小板仍低就采

用全麻，如果全麻病人依然要經(jīng)歷誘導(dǎo)和蘇醒過(guò)程的血壓波動(dòng)，這種

波動(dòng)病人能耐受嗎？

3.關(guān)于室間隔大面積缺損，麻醉中應(yīng)注意如何掌控循環(huán)的平穩(wěn)，

此種病人低血壓可能導(dǎo)致右向左分流，高血壓導(dǎo)致左向右分流加重，

哪種危害更大，心率該維持在什么水平？

4.病人有預(yù)激綜合征，沒(méi)有長(zhǎng)期用藥控制，有必要控制下再手術(shù)

嗎？

5.術(shù)前需要查個(gè)血?dú)夥治鰡?？病人有沒(méi)有活動(dòng)后的右向左分流，

我不能確定，氧分壓多少不知道。

陳梅：本例麻醉風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)很大。麻醉方式比較傾向于選全麻,

比較安全，雖然B超顯示只是左向右分流，但是同時(shí)也報(bào)肺動(dòng)脈高壓,

三尖瓣大量反流（多少ml?沒(méi)報(bào)？）,血氧93%,應(yīng)高度懷疑有雙向

分流。全麻控制呼吸會(huì)比較安全。

范學(xué)良：房室缺造成的左向右，右向左分流都是有害的，左向右

分流增加右心負(fù)荷，增加肺血。而右向左分流則造成非氧合血和氧合

血混合，造成體循環(huán)血氧含量降低。所以那個(gè)加重都是有害的。所以

如果是左向右分流呢，血壓要控制低些好（要滿足器官灌注的水平

啊），呼吸控制加peep。右向左分流，血氧稍高點(diǎn)好，降低肺動(dòng)脈壓

的藥泵上，輕微過(guò)度通氣。

梁成吉：患者術(shù)前未用藥控制預(yù)激綜合癥，心率只有76bmp,是

可以不用藥控制的，但是要備好開(kāi)心率的藥，更要備好治療預(yù)激綜合

癥發(fā)作心率猛增的藥。預(yù)激綜合癥不能用洋地黃類(lèi)，鈣通道阻滯劑,

B受體阻滯劑，可以用胺碘酮，心律平。術(shù)前，術(shù)中做血?dú)飧踩?/p>

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：產(chǎn)婦某某，39歲，79Kg,BP120/70,HR85bpm,r,

術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，心電圖均正常，無(wú)其他合并癥病史，診斷為活躍

期阻滯（宮口已擴(kuò)展至5-6cm,產(chǎn)痛劇烈），于凌晨6點(diǎn)行剖宮產(chǎn)手

術(shù)。

常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給外重比重布比卡因，感覺(jué)阻滯

平面T6-T7,術(shù)中輸液復(fù)方氯化鈉500ml+羥乙基淀粉（天晴寧）500ml,

給格拉司瓊3mg,縮宮素10u,縫合腹膜后經(jīng)硬膜外腔注射嗎啡+生理

鹽水至5ml,術(shù)畢接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，所用藥液為為羅哌卡因+嗎啡2mg+

生理鹽水至100ml,背景量2ml/h,未予其他藥物。手術(shù)順利完成，

術(shù)中證實(shí)為持續(xù)性枕后位。術(shù)畢BP110/70,HR80bpm,SP02100隊(duì)

產(chǎn)婦于凌晨7點(diǎn)送回病房，常規(guī)輸注復(fù)方氯化鈉及甲硝嗤注射

液，事后自述當(dāng)時(shí)恢復(fù)良好，可與愛(ài)人自然交流。

11點(diǎn)左右產(chǎn)婦入睡（或進(jìn)入昏迷狀態(tài)），打鼾，愛(ài)人述當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦

面部有蟻行感，逐漸擴(kuò)展至全身，打鼾較以前嚴(yán)重，可叫醒，但很快

入睡，嘴角有水泡流出。

13時(shí)，給產(chǎn)婦枕上枕頭，此時(shí)產(chǎn)婦仍可叫醒。

14點(diǎn)左右，輸完第四瓶液體（甲硝喋注射液），產(chǎn)婦出現(xiàn)紫組，

呼之不應(yīng)，查血?dú)夥治鍪荆?、、P0269mmHg、、BE-8。

15點(diǎn)行氣管插管，吸出黃色痰液，量較多；產(chǎn)婦逐漸清醒。送

1CU,行呼吸機(jī)治療，第二天拔除氣管導(dǎo)管，無(wú)任何不適。

產(chǎn)婦自述平時(shí)睡眠良好，有時(shí)打鼾，懷孕前可仰臥睡眠，懷孕后

側(cè)臥位睡眠為主。

討論：產(chǎn)婦昏迷原因:

1、甲硝喋副作用？

2、嗎啡鎮(zhèn)痛取作用？

3、呼吸暫停睡眠綜合癥？

4、垂頭仰臥位加重呼吸抑制？

5、可否有肺部感染加重呼吸抑制？

6、產(chǎn)婦孕期生理改變加重呼吸抑制？

李昆洪：椎管內(nèi)使用嗎啡，有很好的柔痛效果，但有兩個(gè)問(wèn)題：

1,普通靜脈用嗎啡，是含防腐劑的，不能用于椎管內(nèi)；

2,由于嗎啡的親水性（疏脂性），不能在局部被吸收，結(jié)果都被

向脊柱上下運(yùn)行，導(dǎo)致遲發(fā)性呼吸抑制。

3,國(guó)外使用的鞘內(nèi)注射的嗎啡，是特制的不含防腐劑的嗎啡，

商品名叫Duramorph,使用Duramorph,只需要一次用藥,到了病房，

需要特殊醫(yī)囑，有連續(xù)氧飽和度監(jiān)測(cè)，不可給任何外加阿片藥物,泵

入嗎啡，是不正確的。

趙路遠(yuǎn)：該產(chǎn)婦平時(shí)睡眠就有打鼾，在妊娠期間，口咽粘膜腫脹

增厚可以更加重呼吸道梗阻。產(chǎn)婦是行夜間剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)前產(chǎn)婦

忍受劇烈產(chǎn)痛，導(dǎo)致夜間無(wú)法正常睡眠。但凡熬過(guò)夜的醫(yī)生都知道，

第二天補(bǔ)充睡眠的時(shí)候，都是睡眠特深。這位產(chǎn)婦的情況一樣的類(lèi)似,

如果再使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，即便很少量，都可能引起深度的睡眠。如果

不控制呼吸道，很容易出現(xiàn)上呼吸道梗阻，呼吸暫停。缺氧及二氧化

碳蓄積將更加深意識(shí)障礙。所以我覺(jué)得這樣的病人我們馬虎不得，使

用鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)痛劑要很慎重。

鐘軍：提出一下幾點(diǎn)看法供參考：

1、該病例縫合腹膜后經(jīng)硬膜外腔注射嗎啡+生理鹽水至5ml,并

沒(méi)有鞘內(nèi)注射嗎啡，硬膜外腔單次注入嗎啡屬于小劑量，作為引起呼

吸抑制主要原因的可能性很小。

2、已有文獻(xiàn)注明：?jiǎn)岱冉糜谟材ね怄?zhèn)痛，主要考慮增加對(duì)神

經(jīng)損傷的可能性。當(dāng)然本例呼吸抑制未必主要是由于那2mg嗎啡引

起。

3、本例產(chǎn)婦術(shù)前有呼吸道感染，氣管插管后，“吸出黃色痰液，

量較多”；產(chǎn)婦偏胖（77kg）,平時(shí)“有時(shí)打鼾”。這些因素都可能引

起術(shù)后呼吸抑制，或者對(duì)呼吸抑制藥物更敏感。

4、腰硬聯(lián)合麻醉后，硬膜外腔內(nèi)嗎啡通過(guò)硬膜的針孔滲進(jìn)鞘內(nèi)

的可能性是存在的，罕見(jiàn)情況下也存在硬膜外外導(dǎo)管移位入鞘內(nèi)可能

性。這些情況下，都會(huì)引起呼吸抑制，同時(shí)應(yīng)有麻醉平面上升。

5、術(shù)后早期未給予血壓和脈氧監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致未能及早發(fā)現(xiàn)呼吸抑

制等病情變化，教訓(xùn)深刻！

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：

一，一般情況

患者女，27歲，居民，已婚，因“5+月孕引產(chǎn)用藥后1+小時(shí)，

呼吸困難、煩躁、胸悶4+小時(shí)。”入院于2010年11月06日16：59

分。主要臨床表現(xiàn)為：孕婦因5+月孕胎膜早破到婦幼保健院就診，

給予抑制宮縮、保胎等治療，經(jīng)治療后于復(fù)查B超提示無(wú)羊水，向孕

婦及家屬講明后，孕婦及家屬要求放棄胎兒，故給予藥物引產(chǎn)，于6

日口服米非司酮2粒開(kāi)始引產(chǎn)，服用藥物無(wú)特殊不適，于今日9：00

給予后穹窿100ug米索上藥，早上11：00（醫(yī)生訴孕婦自行服用米

索前列醇200ug）口服后出現(xiàn)煩躁、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，12:30

孕婦突然出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、故報(bào)告值班醫(yī)生，給予搶救等

治療（具體藥物不詳），未好轉(zhuǎn)，急呼120于16：59平車(chē)推入病房

既往史:既往體健，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)

史及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓病，糖尿病及腎病

史，預(yù)防接種史不詳，各系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。入院時(shí)體格檢查T(mén)：未

測(cè)及P：150次/分R：30次/分P:72/41mmHg體型肥胖，神萎，煩

躁，呼之能應(yīng)，重度貧血貌，平車(chē)推入，查體欠合作。

全身皮膚及黏膜蒼白，無(wú)紫細(xì)、黃染、出血點(diǎn)；瞼結(jié)膜蒼白，無(wú)

充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射均存在，雙側(cè)

呼吸動(dòng)度一致，雙側(cè)語(yǔ)顫一致，雙肺叩診呈清音。呼吸音清，未聞及

干濕性羅音。心率：150次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。

腹膨隆，軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及宮底；肝臟肋下未觸及，無(wú)叩

壓痛，脾臟肋下未觸及，Murphy征(-),雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音

正常。四肢冰冷，雙下肢水腫(~)o粗測(cè)四肢肌力正常。生理反射正

常，病理反射未引出。外陰：已婚未產(chǎn)式，陰毛分布正常；陰道：暢,

壁光滑，無(wú)充血；可捫及一紗布及擴(kuò)宮棒，未見(jiàn)羊水及血液。宮頸：

未窺及，宮口未開(kāi)。宮體：因過(guò)度肥胖未滿意捫及。附件：未滿意捫

及。

輔助檢查：急診B超提示：腹腔積液。

輔助檢查：急診B超提示：腹腔積液。急查血常規(guī)示：*109/L

HGB35g/L%PLT161*109/L,血凝四項(xiàng)：PTINRTTAPTTFIBL,

血?dú)夥治鍪荆篜HPCO2P02HCO3LBELs02乳腎功示尿素L,

肌酉干50unoml/L,電解質(zhì)KLNammol/LCLLCaLPmmol/L,

血糖Lo

患者入院診斷為：1.失血性休克；2.腹腔內(nèi)出血待診：子宮破裂？

空腔臟器出血？3.重度失血性貧血；4,中孕引產(chǎn)。

患者于17:40病員突然出現(xiàn)呼吸暫停，心率30次/分，立即給予

心外按壓，給予腎上腺素Img,阿托品靜推，立即行氣管插管，頸靜

脈穿刺、置管，加壓輸血2U,呼吸心率恢復(fù)，在床旁B超指引下行

診斷性腹腔穿刺，穿刺出5ml暗紅色不凝血，立即向病員家屬交代病

情，目前腹腔內(nèi)出血明確，病情危重，需急診行剖腹探查術(shù)，明確診

斷及治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)詳見(jiàn)手術(shù)同意書(shū)。家屬同意手術(shù)，立即送入手術(shù)

室。

二，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程

患者帶管入室，入室血壓50/30mmHg,心率140+,氧飽和75粒

入室后泵入多巴胺20ug/,靜脈給中強(qiáng)龍40mg,18:30開(kāi)始快速

輸紅懸如，血壓逐漸上升到75/40mmHg,18:35開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，麻醉

機(jī)潮氣量500ml,呼吸頻率15次/分

誘導(dǎo)時(shí)給予Ketaniine70mg,仙林6mg,同時(shí)將多巴胺改為10ug/

泵入，另泵入腎上腺素，血壓逐漸上升到100/50mmHg,心率下降到

130+,緊接著手術(shù)開(kāi)始，術(shù)中行自體血回輸。

三，手術(shù)過(guò)程

腹腔內(nèi)陳血及血凝塊約4000ml,清理腹腔積血（自體回輸血

1000ml）后，右側(cè)子宮角部見(jiàn)一破口，直徑約6cm,見(jiàn)一4+月孕大小死

嬰裸露，取出死嬰，人工剝離胎盤(pán)，胎盤(pán)大面積植入右側(cè)殘角子宮壁,

檢查右側(cè)殘角子宮與子宮體不相通，雙側(cè)附件外觀未見(jiàn)異常，術(shù)中行

殘角子宮切除術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)創(chuàng)面滲血

四，術(shù)中處理

18:50給予5%NaHC03200ml,凝血酶4ku,同時(shí)輸注紅懸lu,

新鮮冰凍血漿840ml,病人血壓上升到120/70mmHg,心率120+,將多

巴胺調(diào)整為5ug/,并靜脈推注芬太尼

19:00靜脈推注20mg速尿，但病人無(wú)尿、

19:15繼續(xù)輸注紅懸2u,再次給予甲強(qiáng)龍40mg,此時(shí)病人血壓

120+/70+mmHg,心率120+,停止泵入腎上腺,將多巴胺改為3ug/

19:20觀察病人情況穩(wěn)定，開(kāi)始泵入瑞芬太尼

19:25速尿40mg,但是還是無(wú)尿

19:35冷沉淀10U,此時(shí)病人的血壓和心率基本保持穩(wěn)定，血壓

120~130/70~80mmHg,心率120+

19:50第一次查中心靜脈血?dú)?Na134mmol/L,KL,CaL,HCT

21%,HBdL,PH,HC03L,BE-25mmol/L,再次給予5%NaHC03200ml

19:55葡萄糖酸鈣2g

20:25第二次中心靜脈血?dú)?，Na138mmol/L,K6mmol/L,CaL,

HCT19%,HBdL,PH,HCO3L,BE-12mmol/L

手術(shù)于20:30結(jié)束，停止泵入瑞芬太尼，并給予芬太尼。術(shù)中共

輸液2420ml（聚明膠肽500ml復(fù)方氯化鈉1500ml5%碳酸氫鈉

400ml）,自體回輸血1000ml,紅細(xì)胞

懸液5U,血漿840ml,冷沉淀10U,術(shù)中患者無(wú)尿。術(shù)中出血500ml,

腹腔內(nèi)陳血及血凝塊約4000mlo

術(shù)畢帶管送入ICU,T：P：145次/分R：無(wú)自主呼吸

BP:94/46mmHg患者全麻未醒，全身可見(jiàn)散在分瘀點(diǎn)、瘀斑，雙側(cè)瞳

孔約，對(duì)光反射遲鈍，壓眶患者未見(jiàn)明顯反應(yīng)，頸部可見(jiàn)深靜脈置管,

置管周?chē)梢?jiàn)鮮血滲出，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，腹部

可見(jiàn)手術(shù)切口，及腹腔引流管，切口、腹腔引流管周?chē)梢?jiàn)血性液體

滲出。腹腔引流管通暢在位，可見(jiàn)淺紅色血性液體引流。

目前病人DIC癥狀已經(jīng)逆轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒，凝血及血常規(guī)正常，但

是現(xiàn)在依然無(wú)尿。

討論：

1,對(duì)于這種DIC病人，你會(huì)怎么處理？

2,麻醉方面還可以做哪些改善？

李偉：

1、術(shù)中無(wú)尿：考慮是低血壓導(dǎo)致的急性腎前性腎衰；

2、術(shù)畢出現(xiàn)全身瘀點(diǎn)瘀斑、穿刺點(diǎn)出血等癥狀：考慮是出現(xiàn)DIC；

3、患者入院后HB35g/L,%（嚴(yán)重出血）；加上（＞倍正常值）切

FIB降低——輸入血漿840ml+冷沉淀10U,個(gè)人認(rèn)為處理上非常及時(shí);

后面出現(xiàn)的DIC癥狀，考慮是輸入的量可能不足，同時(shí)沒(méi)有隨時(shí)監(jiān)測(cè)

凝血四項(xiàng)的變化。

4、個(gè)人認(rèn)為術(shù)中處理上還是要針對(duì)有效血容量和HB、HCT的恢

復(fù)；同時(shí)也要針對(duì)體溫、酸中毒的糾正、凝血功能的糾正來(lái)展開(kāi)；要

多做血?dú)?，盡可能的控制好有效血容量以及及時(shí)糾正酸中毒。血?dú)夥?/p>

析指導(dǎo)呼吸參數(shù)和碳酸氫鈉的使用以及通過(guò)輸血來(lái)調(diào)整HB和HCT；

凝血四項(xiàng)指導(dǎo)我們使用FFP和冷沉淀的時(shí)機(jī)以及劑量。

5、急性腎前性腎衰：治療病因還是首要任務(wù)，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué),

維持和恢復(fù)血管內(nèi)的容量，維持氧合和快速恢復(fù)HBo至于監(jiān)測(cè)方面

以什么為基礎(chǔ)（心排量、收縮壓、平均動(dòng)脈壓？）、還需不需要額外

的液體治療以及使用血管活性藥物的問(wèn)題，目前分歧還是有的。

歐莉：子宮破裂是急診中的急診，一切以快為主。病人的問(wèn)題很

嚴(yán)重，腎功能不全可能是腎前性或已經(jīng)成為實(shí)質(zhì)性腎衰竭。麻醉處理

中可能的問(wèn)題也不少：子宮破裂病人自體輸血是否違犯規(guī)程。大量長(zhǎng)

時(shí)間使用縮血管藥物。補(bǔ)液不足或不當(dāng)。期望追蹤病人的預(yù)后。以汲

取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

范新民：這是一個(gè)典型的失血性休克的病例，處理這種急癥，盡

早手術(shù)才是根本！做為麻醉醫(yī)生的我們很有必要催促手術(shù)醫(yī)師，盡早

開(kāi)腹！

另外，對(duì)于中期妊娠的患者，使用自體血回輸，還是應(yīng)該更加謹(jǐn)

慎！目前沒(méi)有任何血液回收儀的廠家認(rèn)定他們的濾器可以充分過(guò)濾掉

胎盤(pán)組織以及羊水。

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：

患者男，74歲，早上急診入院，入ICU,患者狀況是感染性休克,

中昏迷，嵌頓疝，腸壞死。TCU給予阿拉明和垂體后葉素微泵治療，

血壓一直測(cè)不出，血?dú)夥治鏊嶂卸?，乳酸?5。已經(jīng)氣管插管和股靜

脈置管。

入室后測(cè)血壓118/69,心率114,所以撤掉升壓藥，給予快速補(bǔ)

液，建立有創(chuàng)血壓，發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)血壓和無(wú)創(chuàng)血壓相差甚遠(yuǎn)，達(dá)到40左

右（有創(chuàng)小于無(wú)創(chuàng)）。術(shù)中一直這樣，無(wú)創(chuàng)血壓維持在80/60左右，

手術(shù)時(shí)間大概為2小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液4000（其中膠體1500）,SB250ML,

術(shù)中3次血?dú)猓樗峤档?2。術(shù)后再次入ICU。

討論：

L有創(chuàng)低于無(wú)創(chuàng)血壓的原因？是動(dòng)靜脈短路大量開(kāi)放還是其

他？如何有效處理？

2.此類(lèi)患者如果大量補(bǔ)液是否會(huì)出現(xiàn)腦水腫？

3.術(shù)中如何估計(jì)容量，如何避免腦和肺的水腫？

黃書(shū)暢：這也是困惑我的問(wèn)題。說(shuō)說(shuō)自己的理解：根據(jù)歐姆定律

U（血壓）=1（流量）*R（外周血管阻力），無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)量點(diǎn)在肱動(dòng)脈,

有創(chuàng)血壓的測(cè)量點(diǎn)在梯動(dòng)脈，肱動(dòng)脈直徑大于梯動(dòng)脈，所以R（無(wú)創(chuàng)）

<R（有創(chuàng)），在運(yùn)用血管活性藥物時(shí)，因其對(duì)于小動(dòng)脈的作用大于大

動(dòng)脈，故R（無(wú)創(chuàng)）?R（有創(chuàng)）。此時(shí)由于血容量不足、血管阻力大

大增加（有創(chuàng)測(cè)壓處更明顯），I顯著減少。最后無(wú)創(chuàng)I（輕微減少）

*R（輕微增加）>有創(chuàng)I（顯著減少）*R（顯著增加）。這個(gè)道理類(lèi)似

于2*2>1*3,50*50>1*100。

李昆洪：有創(chuàng)血壓與無(wú)創(chuàng)血壓比較有這樣的規(guī)律:血壓正常或是

偏高的時(shí)候，有創(chuàng)血壓）無(wú)創(chuàng)血壓；反之低血壓，低體溫，休克患者,

有創(chuàng)血壓〈無(wú)創(chuàng)血壓。據(jù)說(shuō)是無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量時(shí)由于血壓低，信號(hào)弱，

反復(fù)充氣引起的蓄水池效應(yīng)。

鐘軍：患者休克時(shí)，由于有效血容量不足，導(dǎo)致血壓下降。當(dāng)行

NBP監(jiān)測(cè)時(shí)，由于袖帶充氣加壓，通過(guò)肌肉組織將血管壓閉，此時(shí)壓

閉血管近心端，血容量逐漸增多，相當(dāng)于一個(gè)蓄水池的作用。當(dāng)放氣

時(shí)，外加壓強(qiáng)逐漸降低，當(dāng)降至內(nèi)外壓強(qiáng)相等時(shí)，積聚的血液在心臟

收縮時(shí)沖過(guò)壓閉的血管，引起血管外部的壓強(qiáng)增大，產(chǎn)生較高的NBP

值。它是根據(jù)柯羅特柯夫“斷、續(xù)流”原理進(jìn)行測(cè)壓的，是一系列物

理原理和現(xiàn)象的反映。

范新民：我記得有一幅畫(huà)“大河水滿小河漲。描繪的是農(nóng)民豐

收的場(chǎng)景——記憶深刻。上個(gè)星期我在健康報(bào)上又讀到此句話。生

動(dòng)的描述了體循環(huán)和肺循環(huán)之間的關(guān)系。肺循環(huán)是一個(gè)小循環(huán)，體循

環(huán)液體過(guò)多，一定會(huì)到肺循環(huán)。常說(shuō)：為什么受傷的總是肺？體循環(huán)

液體多一定會(huì)有肺水腫，只不過(guò)有時(shí)不明顯而己。體循環(huán)感染性休克,

炎性因子一定攻擊肺循環(huán)，導(dǎo)致ARDSo很奇怪，中醫(yī)還說(shuō)肺與大腸

互為表里，這一點(diǎn)我研究了一下，中醫(yī)院治療哮喘病人，給予大黃瀉

腸，哮喘大有減輕。

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：

患者，男，58歲，右拇趾術(shù)后傷口滲液一月入院。一月前糖尿

病足行右拇趾截趾術(shù)，出院后傷口一星期裂開(kāi)有滲液行擴(kuò)創(chuàng)+VSD引

流術(shù)，術(shù)后不久右拇趾壞死，今行右小腿中下段截肢術(shù)。診斷糖尿病

足，2型糖尿病。余無(wú)異常。選擇L2-3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,

腦脊液回抽暢，注入%布比卡因+嗎啡共2M二。翻身測(cè)麻醉平面T9T0,

血壓125/70,P82,Sao99%0復(fù)方氯化鈉500ML滴完,隨換低右,5分

鐘后患者述全身針刺感，大汗淋漓，隨后感胸骨前疼痛，胸悶。有瀕

死感?；颊邿┰晔隹啵蝗缢?。測(cè)血壓

86/46--68/40------48/28,96%,P86—110.麻黃素15mg血壓無(wú)效,

心率加快，考慮低右過(guò)敏隨換復(fù)方氯化鈉，吸氧，腎上腺素

lmg+NS2501n1（隨手拿的），1ml推注，Imin后追加Imin,血壓86/48,

P110,96-97%,查體無(wú)紅斑，面色蒼白，全身開(kāi)始寒戰(zhàn)發(fā)抖，加萬(wàn)文

滴入，甲強(qiáng)龍160mg+地塞米松lOmg快速滴入，去氧腎上腺素微泵不

能維持血壓，患者感嘔吐，再追加10ug腎上腺素，血壓回升，隨即

抽取上述腎上腺素稀釋液20ml微泵15-20ml/h滴入，血壓控制在

110/65,P120,96-97%,患者感胸痛緩解，稍感胸悶。萬(wàn)文500ml滴

完，逐漸減少去氧腎上腺素和腎上腺素的，血壓86/50,%,萬(wàn)文滴完

加霍姆，歷時(shí)35分鐘，停用血管藥物，反復(fù)測(cè)血壓96-110/50-65,

P110,99%o送入病房交班122/70,P110,97%O

討論：該患者診斷過(guò)敏性休克是否成立，有沒(méi)有肺栓塞的可能，

在搶救過(guò)敏性休克的過(guò)程中有什么不妥的地方望請(qǐng)指教。

左棟明：第一診斷考慮低血糖性休克。其次蛛網(wǎng)膜下腔用嗎啡劑

量應(yīng)小于，如果用了會(huì)不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，低血壓，所以患者煩躁、

胸悶。沒(méi)有皮疹、尊麻疹，而直接表現(xiàn)為低血壓的過(guò)敏反應(yīng)還很少見(jiàn)。

陳梅：不同意過(guò)敏性休克與低血糖的說(shuō)法。更容易想到的是一個(gè)

血容量不足的病人，腰麻過(guò)后，血容量更顯不足，這是再用低右擴(kuò)一

下血管，不發(fā)生休克說(shuō)明病人身體素質(zhì)較好。有萬(wàn)文就不用低右了，

特別是低右40。血容量補(bǔ)足了再用也不遲。

李昆洪：我認(rèn)為你這例麻醉，不是過(guò)敏性休克，是因?yàn)槁樽砥矫?/p>

過(guò)高，抑制了呼吸循環(huán)，加上嗎啡作用，所致的癥狀。翻身測(cè)麻醉平

面T9-10,消毒應(yīng)該抬高患肢，放下患肢后，再測(cè)平面，此時(shí)應(yīng)該比

T9高，改變體位會(huì)影響麻醉平面。你這例，我猜測(cè)平面不會(huì)低于T4,

有可能高十T2了，不知患者出現(xiàn)癥狀后測(cè)平面沒(méi)？雖然有糖尿病，

但椎管內(nèi)麻醉對(duì)血糖影響較小，不像全麻影響那么大。小腿高位截肢,

如果用止血帶，L3-4穿刺足夠了。如果不用止血帶，L4-5穿刺平面

都?jí)蛴?，沒(méi)必要穿刺那么高，穿刺節(jié)段越高，帶來(lái)的意外損傷或并發(fā)

癥越大，患者舒適性越差。

楊天明：

1.初步分析此病例，第一個(gè)印象是【冠心病心絞痛發(fā)作】，考慮

“心源性”診斷的理由如下：

①患有2型糖尿病（病史及治療情況，不詳）

②因糖尿病，已并發(fā)嚴(yán)重慢性并發(fā)癥一一糖尿病性足病是其中

的一種，目前已達(dá)到需要截肢的地步，提示下肢動(dòng)脈已存在明顯的“動(dòng)

脈粥樣硬化”改變。一一【其它因糖尿病引起的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥有：

糖尿病性高血壓病、糖尿病性腎?。I功能衰竭、尿毒癥）、糖尿病

性眼?。：磺?、失明）、糖尿病性腦?。X血管病變）、糖尿病性

冠狀動(dòng)脈狹窄心臟病（冠心?。⑻悄虿⌒云つw?。ò哒?、搔癢）、糖

尿病性性功能不全病等等，多數(shù)都是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原

因】。

③本例發(fā)病期間主訴較為突出：【輸注低右5分鐘時(shí)，首先自述

全身針刺感，大汗淋漓，隨后感覺(jué)胸骨前疼痛，胸悶，瀕死感，煩躁

述苦，生不如死。隨著腎上腺素、激素治療，血壓上升，自述胸痛緩

解，稍感胸悶】，是心絞痛發(fā)作的典型征象，其間始終不存在意識(shí)消

失昏迷的征象，是診斷的要點(diǎn)！

——估計(jì)本例因糖尿病，已并發(fā)“冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化”改

變，平時(shí)可沒(méi)有任何征象。但在術(shù)中，因情緒波動(dòng)、或止血帶疼痛、

或手術(shù)疼痛刺激，誘發(fā)了冠脈痙攣，狹窄加重，誘發(fā)心肌供血驟減，

因心肌缺血可導(dǎo)致劇烈胸痛、胸悶、欲死的征象；因心肌缺血可導(dǎo)

致心排血功能受累，排血量驟減，導(dǎo)致繼發(fā)性低血壓、心率增快（心

源性低血壓）。

——導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的直接原因不在于血糖的高低，而在于血脂的

多少，尤其是高密度脂蛋白（簡(jiǎn)稱HDL）的多少和氧化的低密度脂蛋

白（簡(jiǎn)稱Ox-LDL）狀況。

2.低血糖休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)性休克、低血容量休克，感

染性休克，病因雖各不不同，但當(dāng)血壓突然下降、發(fā)生嚴(yán)重低血壓之

際，大腦供血突然不足，可先表現(xiàn)一過(guò)性煩躁，但延續(xù)時(shí)間不會(huì)長(zhǎng)，

一般都繼以“意識(shí)模糊甚至消失"o

-心絞痛導(dǎo)致心源性低血壓，其表現(xiàn)則不然，胸痛、胸悶、欲

死的征象為驟發(fā)，而且在先，而低血壓是繼發(fā)于心肌缺血之后的心排

血功能驟減引起，是后續(xù)性的征象，征象有先后之分，非常重要c-

一旦心肌缺血改善，心排血量上升，低血壓也會(huì)隨之消失。

——本例采用腎上腺素、激素升壓治療，歪打正著，因同時(shí)有“擴(kuò)

冠”作用，心肌供血隨即得到改善，胸痛緩解，稍感胸悶，心絞痛

征象也隨之減輕；心排血功能也隨之改善，血壓上升。一一整個(gè)過(guò)程

中，病人都有明確的胸痛、胸悶主訴與描述，提示“意識(shí)始終清晰

存在”，此點(diǎn)與其它原因引起嚴(yán)重休克意識(shí)模糊消失征象，存在明

顯的區(qū)別。

3.聽(tīng)了前面要論本例看來(lái)：不像是“過(guò)敏性休克”，沒(méi)有血液

診斷檢查數(shù)據(jù)的支持，所表現(xiàn)的征象也不完全符合。也不是“低血

糖休克”，發(fā)病后的一次血糖值在L。也不存在因足壞死引起敗血

癥的感染性休克，因術(shù)前檢查“余無(wú)異?！眔也不像是“阻滯平

面過(guò)高引起的“神經(jīng)源性休克”，測(cè)試平面T9-10的結(jié)果，不支持

阻滯過(guò)廣問(wèn)題。不是肺栓塞，沒(méi)有以呼吸窘迫為主的任何征象。

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：

患者女70歲，因無(wú)誘因腰12爆裂性骨折入院，擬行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)

固定術(shù)。36年前產(chǎn)時(shí)出血診斷席漢綜合征，30年前診斷冠心病，目

前自述患有甲狀腺功能減低。心超：EF36的全心收縮功能減弱，左

心室增大，二尖瓣關(guān)閉不全（中度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕到中度）,

ECG：房顫，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。血、尿、糞常規(guī)、大生化基本正常。

甲狀腺激素、兒茶酚胺類(lèi)激素水平未查。服用強(qiáng)的松5mgqd20年、

甲狀腺素片40mgqd?；颊咻p度滿月臉，皮膚薄，目測(cè)困難氣道（短

下頜），自述臥床一月余，平日活動(dòng)少，活動(dòng)能力上二樓既喘息不安。

討論：這例麻醉需要注意和準(zhǔn)備哪些呢？

武貴林：席漢氏綜合癥，當(dāng)產(chǎn)后發(fā)生大出血，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就

可造成腦垂體前葉功能減退的后遺癥，表現(xiàn)為消潰，乏力，脫發(fā)，畏

寒，閉經(jīng)，乳房萎縮等，嚴(yán)重者可致死?？捎写傩韵偌に睾兔谌樗胤?/p>

泌不足、促甲狀腺激素分泌不足、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足、垂體

危象等等嚴(yán)重后果。

說(shuō)說(shuō)麻醉相關(guān)的：

1,甲減和皮質(zhì)醇水平低下的病人，麻醉藥的外周作用很明顯。

誘導(dǎo)后常見(jiàn)頑固性低血壓，低心率，氣道壓偏高。甚至伴有低血糖。

而且兒茶酚胺類(lèi)不敏感。術(shù)前的糾正是必須的。但是如果合并冠心病,

過(guò)分的糾正可能增加心臟負(fù)擔(dān)。但是如果術(shù)前不糾正，一旦出現(xiàn)，甲

狀腺激素目前國(guó)內(nèi)好像沒(méi)有針劑。皮質(zhì)醇類(lèi)的倒是好辦。所以，術(shù)前

的糾正需要考慮一個(gè)度的問(wèn)題。但是，就嘍主說(shuō)的那樣的狀態(tài)來(lái)說(shuō)，

目前直接麻醉是不妥當(dāng)?shù)摹?/p>

2,血管內(nèi)容量控制，是應(yīng)該濕一點(diǎn)還是干一點(diǎn)？長(zhǎng)期皮質(zhì)醇激

素替代的病人，其實(shí)都是有水鈉儲(chǔ)留問(wèn)題的。高血鈉出現(xiàn)的幾率也會(huì)

比較高，但是一般不會(huì)短時(shí)間內(nèi)致死。對(duì)于這個(gè)ACTH水平比較低下

（猜測(cè)）的病人，一旦出現(xiàn)低血鉀，會(huì)非常棘手。按照我的經(jīng)驗(yàn)，如

果容量不足，想把電解質(zhì)調(diào)整好，那是很困難的。而這個(gè)病人，完全

可能死于低血鉀。所以，我建議輕度擴(kuò)容，保障HGB。如果我做，我

會(huì)氣管插管后順便插個(gè)胃管，可能胃管補(bǔ)充甲狀腺素的效果很難說(shuō)，

但是用胃管補(bǔ)鉀，降血鈉，還是比較靠譜的。監(jiān)測(cè)尿量也是必須的。

有可能多尿，低滲尿。對(duì)癥治療就可以

3,血管活性藥物的選擇。建議第一選擇多巴酚+去氧。備著血管

加壓素（垂體后葉素）。要保證靜脈通路通暢和穩(wěn)定。

陳梅：患者常年吃激素，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)了L2爆裂性骨，折。

不過(guò)樓主沒(méi)有提供影像學(xué)資料，估計(jì)是壓縮性骨折。如果真的是這樣

的話，其實(shí)可以做經(jīng)皮椎體成形術(shù)。

這個(gè)患者的治療如果采用保守治療和傳統(tǒng)的手術(shù)治療本人覺(jué)得

都不妥。保守治療：長(zhǎng)期臥床可以加重骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致褥瘡、墜積性

肺炎等并發(fā)癥；傳統(tǒng)手術(shù)治療：由于患者夾雜疾病較多，對(duì)手術(shù)的耐

受性大大下降，即使用椎弓根螺釘對(duì)骨質(zhì)疏松的椎體把持力估計(jì)也不

夠。所以這個(gè)患者除考慮麻醉的難度，還可以從治療手段下手。

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：

昨天遇見(jiàn)一例病人：72歲男性，W=62Kg,肺癌，做右全肺切除,

術(shù)前檢查肺功是重度阻塞性通氣功能障礙，血?dú)鈾z查輕度低氧，氧分

壓70mmHg,另有高血壓病史數(shù)年，規(guī)律口服硝茉地平，血壓控制良

好。余檢查正常。

入室有創(chuàng)血壓140/80mmHg,心率75bpm,常規(guī)誘導(dǎo)，手術(shù)開(kāi)始,

術(shù)中游離過(guò)程中出血約有500ml左右,手術(shù)醫(yī)生想要輸血，取了RBC,

200漿，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，約有一個(gè)半小時(shí)，期間生命體征一直很平穩(wěn),

心率在7（f80bpni,血壓在120/70nimHg左右，紅細(xì)胞輸注完畢時(shí)沖水

準(zhǔn)備關(guān)胸，血漿輸注過(guò)程中肋骨已經(jīng)關(guān)好在縫第一層肌肉，這時(shí)血壓

突然開(kāi)始下降，逐漸下降到90/50mmHg,一開(kāi)始以為是動(dòng)脈套件堵了，

用肝素水沖洗后血壓沒(méi)變化，這時(shí)心率無(wú)變化，給予苯腎lOOug沒(méi)反

應(yīng)，血壓持續(xù)下降，乂給予麻黃堿10mg,血壓還在往下掉，最低到

了50/30mmllg,心率倒是升上去了，到了llObpm左右，后直接一支

多巴胺稀釋到20ml靜推，還是沒(méi)反應(yīng)，胸引管引流量幾乎沒(méi)有，但

還是不放心，讓術(shù)者拆線查看，止血很干凈，無(wú)出血，不多想，副腎

一支稀釋到100ml鹽水里，分次靜推，終于，血壓開(kāi)始有點(diǎn)反應(yīng)了，

待到一支副腎推完后，血壓升到了100/50mmHg左右（期間鈣劑,激

素其他治療不表），看時(shí)間已經(jīng)過(guò)去將近20分鐘，因?yàn)槠陂g有很多人

參與搶救，大家都在推測(cè)是什么原因引起的低血壓，期間考慮過(guò)心衰,

但是患者心功能良好，因?yàn)槭侨吻谐恢庇幸庠诳刂迫肓?，至血?/p>

開(kāi)始低時(shí)算上血才輸了1500ml液體，出血500ml,尿量200mL手術(shù)

時(shí)間2h,都覺(jué)得應(yīng)該不是心衰。最后實(shí)在想不出其他原因，只能算

到過(guò)敏性休克上了，但是患者的癥狀太不典型了，除了血壓低以外沒(méi)

有任何的表現(xiàn)（皮膚黏膜，尿，氣道壓，甚至連心率都沒(méi)有變化），

只有一個(gè)低血壓的表現(xiàn)。

討論：術(shù)中血壓低是啥原因，應(yīng)該怎么處理。

黃世峰：此時(shí)患者在右室前負(fù)荷已經(jīng)增大的情況下，右室后負(fù)荷

又增加一倍多，心衰風(fēng)險(xiǎn)極大。當(dāng)然，要有這個(gè)知識(shí)才能理解這個(gè)風(fēng)

險(xiǎn)。關(guān)于補(bǔ)液多少，也是相對(duì)的。不同的心功能，能耐受的前負(fù)荷和

后負(fù)荷差異極大，對(duì)一個(gè)人來(lái)說(shuō)正常的補(bǔ)液量，對(duì)另一個(gè)來(lái)說(shuō)可能是

致命的。曾經(jīng)我也很迷信書(shū)本上的公式，但是真正處理以后再監(jiān)測(cè)結(jié)

果，就明白其中的差異之大了。在有能力清楚病情狀態(tài)之時(shí)，不要太

依靠模糊。如果之前能識(shí)別這是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)患者，我想監(jiān)測(cè)一下前負(fù)

荷是不錯(cuò)的選擇，就算是測(cè)CVP,也有一定的價(jià)值。曾經(jīng)我遇到一例

肺葉切除的麻醉，術(shù)中血壓下降，看看出血不多，補(bǔ)液有1000多膠

體，一接CVP有19,立馬給速尿，血壓好轉(zhuǎn)。讓我切實(shí)體會(huì)到了膠

體的擴(kuò)容效力和胸科手術(shù)的特殊。樓主的處理存在一個(gè)思維盲區(qū)，就

是一看到血壓下降，大家往往想的是容量不足或血管張力下降，因?yàn)?/p>

這是麻醉科最常見(jiàn)的，但是忽略了心功能,血壓依賴血容量、心功能

和血管張力，這個(gè)概念一定要牢記，這樣才會(huì)在遇到問(wèn)題時(shí)分別分析

處理而不是一味升壓。

左棟明：患者全肺切除前后機(jī)械通氣情況下氧飽一直都未下降，

術(shù)中測(cè)的動(dòng)脈血?dú)庋醴謮阂膊坏停劣诖蠹曳治龅挠倚呢?fù)荷的驟然增

加情況肯定是存在的，但我們考慮這是否能成為低血壓的一個(gè)必然原

因，右肺動(dòng)脈結(jié)扎后至血壓下降，中間有挺長(zhǎng)的時(shí)間，是因?yàn)橛倚哪?/p>

受了一段時(shí)間的高負(fù)荷后突然衰竭了？？給副腎之后血壓有所回升，

對(duì)其他藥都沒(méi)反應(yīng)（去甲已經(jīng)稀釋了，但副腎有效后就沒(méi)給）是否更傾

向于過(guò)敏性休克呢？

黃鴻喬：

1這種病人，測(cè)個(gè)CVP應(yīng)該是很簡(jiǎn)單很有用的，首先右心衰，會(huì)

不會(huì)表現(xiàn)為cvp的增加？然后全肺切限制輸液室對(duì)的，但是cvp很低,

表明了右心功能良好，更表明了容量是不足的，是可以輸液。難道全

肺切你沒(méi)穿深靜脈？病人對(duì)血管收縮藥不敏感，說(shuō)明病人血壓低另有

原因，在繼續(xù)對(duì)癥治療的同時(shí)、應(yīng)該想想原因，而不是一味的對(duì)癥治

療。

2沒(méi)提及潮氣量，呼吸頻率等參數(shù)，也沒(méi)有提及術(shù)中，尤其是全

肺切后血?dú)庵校琍C02,BE值等參數(shù)，只提及P02是不夠的。

3最后一點(diǎn)，麻醉要個(gè)體化，各種方案要根據(jù)病人的情況隨時(shí)調(diào)

整，而不是按部就班。

鐘軍：

1.雖然這個(gè)病人是重度COPD,做了右全肺切除，也可能存在肺

動(dòng)脈高壓，但是關(guān)胸時(shí)出現(xiàn)低血壓，并且只有腎上腺素才能糾正，還

是應(yīng)該考慮心源性的因素，而且這種因素是一過(guò)性的，因?yàn)槟I上腺素

分次推注后緩解。

2.其實(shí)很多胸科手術(shù)在關(guān)胸時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，可能的原

因有1、欠容量合并肺膨脹導(dǎo)致回左心血量不足2、開(kāi)胸刺激減少3、

二氧化碳排除增加，一般加快輸液和使用少量血管活性藥物可緩解。

本例患者最低血壓50/30,需要使用一支腎上腺素分次才能緩解.，而

且血壓才到100/50,不得不令人想到過(guò)敏的可能，雖然沒(méi)有皮疹、

高氣道壓，但是維持20分鐘左右還是應(yīng)該高度懷疑過(guò)敏或類(lèi)過(guò)敏反

應(yīng)。

3、病人術(shù)前是重度C0PD,可能有肺心病，做右肺切除是風(fēng)險(xiǎn)太

大了。切除右肺后可發(fā)生低氧高二氧化碳、高肺血管阻力，高肺血管

阻力可導(dǎo)致右心衰，但是這種右心衰為何沒(méi)有發(fā)生在關(guān)胸前、為何一

支腎上腺素分次注射后好轉(zhuǎn)，不得讓人懷疑右心衰急性發(fā)作的診斷。

4、COPD的病人膨肺后，肺是不容易復(fù)原的，過(guò)渡膨脹后不僅會(huì)

導(dǎo)致肺血管阻力增加和肺血管床容量增加，還會(huì)引起縱隔扭曲，縱隔

扭曲后出現(xiàn)的低血壓當(dāng)然是需要強(qiáng)效血管活性藥來(lái)糾止的。后來(lái)隨著

左肺形狀恢復(fù)后才血流動(dòng)力學(xué)才能穩(wěn)定，不需要腎上腺素支持。

5、這種人沒(méi)有做血?dú)夥治鲆膊恢绖?dòng)脈血氧、二氧化碳如何，

重度COPD術(shù)前二氧化碳應(yīng)該高的，機(jī)械通氣后二氧化碳排除減少而

呼氣末動(dòng)脈血二氧化碳差增加，單肺通氣后是不是二氧化碳出現(xiàn)不可

接受的增高？右肺切除后，左肺血管血流量增加是否導(dǎo)致二氧化碳快

速排除？從而出現(xiàn)二氧化碳排除綜合癥。

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：

男性73歲，68kg,高血壓冠心病史，2年前發(fā)心絞痛，口服救

心丸緩解?，F(xiàn)日?；顒?dòng)可，登5摟無(wú)明顯心慌胸悶。EKG：完右+左前

分支阻滯。胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常：擬行LC術(shù)。麻醉前囑張

口目視口咽無(wú)明顯異常。

丙泊酚120mg+芬太尼+羅庫(kù)浪鏤35mg誘導(dǎo)后面罩給氧感覺(jué)阻力

大，胸廓起伏不好spO2可維持99%,循環(huán)穩(wěn)定，2分鐘后置4號(hào)喉罩

2次均失敗，面罩給氧（阻力仍大），后改氣管插管，下頜緊，喉鏡

置入困難，只可見(jiàn)會(huì)厭尖端。試探插管失敗，滑入食道。退出導(dǎo)管面

罩給氧，已無(wú)法捏動(dòng)皮囊，盡力托下頜，無(wú)效。置入口咽通氣道后仍

無(wú)法面罩給氧。sp02降至80%,口唇現(xiàn)紫結(jié)。緊急行氣管切開(kāi)，心率

50次，Bpl20/80mmllgo1分鐘后spO2降至50-60%,心率忽降至20

次以下，脈搏波直線，考慮電機(jī)械分離。立即副腎Img,氫考10（hg。

心率提至130次，Bp200/120,給予硝甘Img,后,Bp率提至0,心率

未變。3分鐘后氣管切開(kāi)完成，過(guò)度通氣，碳酸氫鈉100ml,心率逐

步降至90次，血壓135術(shù)前的氣道評(píng)估僅有一句張口目視口咽無(wú)明

顯異常，顯然缺乏規(guī)范的評(píng)估；

2.已經(jīng)出現(xiàn)了面罩通氣困難，依然沒(méi)有引起警覺(jué)；

3.兩次喉罩置入失敗，且繼續(xù)面罩通氣困難，患者缺氧已經(jīng)開(kāi)

始，應(yīng)該考慮呼叫幫助或蘇醒病人；

4.決定改行氣管插管前應(yīng)加深麻醉，追加芬太尼及肌松藥；

5.可視化…….

從起始環(huán)節(jié)就開(kāi)始通氣不足卻沒(méi)有正確處理，最終發(fā)展到NANV

（不能通氣，不能插管）的地步，實(shí)在是挺可惜的。前面有人認(rèn)為是

發(fā)生了喉痙攣，樓主的肌松藥雖用量較少但也接近kg,在插管期間

就發(fā)生喉痙攣的可能實(shí)在不大。

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：

患者王某，男，16歲，身高155cm，體重44kg,因“先天性脊柱

側(cè)彎”入院，胸段Cobb角約40。，腰段Cobb角約45。，擬明日行

矯形術(shù)。體格檢查：神志清楚，發(fā)育尚可，雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)基本正

常。既往史無(wú)特殊，無(wú)藥物服用史、麻醉手術(shù)史。家族史：其父幾年

前因外傷行剖腹探查術(shù)，未見(jiàn)異常飛

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血三項(xiàng)、肝腎功、電解質(zhì)、腹部彩超、

心電圖、心肌酶譜正常。心臟彩超示：左房增大，二尖瓣前葉鈣化灶。

平時(shí)上體育課小跑、打籃球無(wú)心慌、氣短。肺功能測(cè)定正常，頸椎核

磁未見(jiàn)異常，胸段核磁示：胸段脊柱右側(cè)畸形，呈S型，胸髓、椎體、

附件未見(jiàn)異常，腰段核磁示：腰椎序列不連續(xù)，脊柱向左側(cè)突畸形，

腰1、2椎楔形改變，椎管、椎旁未見(jiàn)異常。

討論：

1）脊柱側(cè)彎的病人是否易發(fā)惡性高熱？此例病人需做什么措施

預(yù)防？

2）骨科主任估計(jì)出血約1500-2000ml吧，若要同時(shí)做椎體切除

（1—2個(gè)）得再多出400—800ml左右，這樣術(shù)中控制性降壓最好。

但當(dāng)平均動(dòng)脈壓為55時(shí)，對(duì)脊髓、視網(wǎng)膜（尤其俯臥位下）供血有

無(wú)影響？

3）術(shù)中給何種止血藥更好？止血敏or氨甲環(huán)酸？會(huì)不會(huì)血栓形

成？

4）術(shù)中喚醒具體需怎樣操作？

武貴林：

1、術(shù)前要充分了解患者的心肺功能、心臟壓迫情況。

2、在麻醉維持應(yīng)盡量選用短效麻醉藥物，吸入麻醉藥用七氟酸,

且七氟酸本身對(duì)心臟也是有保護(hù)作用的，至于肌松劑的使用，此病人

無(wú)藥物過(guò)敏史，也元困難氣道的可能的話，維庫(kù)澳鐵、順式阿曲庫(kù)鉉

等都可以使用，考慮到術(shù)中需喚醒，誘導(dǎo)之后可不追加肌松劑，加深

麻醉同樣可以起到肌松作用。

3、喚醒期間一定要保護(hù)好氣管導(dǎo)管不要脫出。

4、脊柱側(cè)彎矯形術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后還是應(yīng)做好充分

鎮(zhèn)痛。

楊天明:

1,脊髓與血壓的關(guān)系：血壓降低導(dǎo)致脊髓低灌注機(jī)缺血，主要

影響微血管，脊髓前動(dòng)脈等直徑較大的血管通常不受影響。不幸的是,

低灌注機(jī)缺血主要影響脊髓的灰質(zhì)，灰質(zhì)中神經(jīng)元的代謝需求較高，

對(duì)缺血極為敏感。低血壓所導(dǎo)致的脊髓低灌注和缺血加重脊髓的損

傷。所以動(dòng)脈壓務(wù)必維持在90以上。

（3）術(shù)中防止出血較多，往往采用降低血壓的辦法，但是降低

血壓就會(huì)加重脊髓缺血，導(dǎo)致脊髓水腫等一系列惡果。這就是一個(gè)兩

難的問(wèn)題，這和高血壓腦出血行急診手術(shù)是一個(gè)同樣需要解決的問(wèn)

題。

2,關(guān)于脊柱側(cè)彎，這個(gè)問(wèn)題很多見(jiàn)，貌似很高深，其實(shí)不然。

很多患者都不超過(guò)40kg,為什么？

（1）側(cè)彎的患者多見(jiàn)于青少年，這和成人的退變性側(cè)彎相區(qū)別。

（2）一般女孩子多見(jiàn)，保守治療失敗后，手術(shù)治療就很重要，

往往是生長(zhǎng)趨于穩(wěn)定后行手術(shù)治療。假設(shè)這是你的孩子，你一定很著

急，所以會(huì)盡早的診治，所以這就是為什么他的患者往往不超過(guò)40kg

的原因。

（3）簡(jiǎn)明扼要的說(shuō)，脊柱側(cè)彎最重要的就是恢復(fù)患者正常的生

理曲度并且不損傷神經(jīng)，尤其是做到不損傷神經(jīng)是關(guān)鍵之關(guān)鍵。而且

側(cè)彎手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)大，術(shù)后并發(fā)癥多，長(zhǎng)期效果不確定，這些因

素是造成人們談側(cè)彎色變的原因。

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：

患者27歲，術(shù)前診斷：宮外孕。擬行手術(shù)：患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

術(shù)前看病人，一般情況好。皮膚色澤紅潤(rùn)。既往有結(jié)核性胸膜炎。

凝血功能正常。

麻醉方式：硬膜外麻醉

麻醉過(guò)程:入室情況BP107/76mmHg,HR105次/分，P20次/分，

清醒。

19：20開(kāi)始3%氯普魯卡因3ml實(shí)驗(yàn)劑量，寒顫給予曲馬多

50mgiv,6min后無(wú)脊麻及局麻藥中毒現(xiàn)象后給追加3%氯普魯卡因

12ml（后來(lái)才發(fā)現(xiàn)實(shí)際上追加5ml而已，因?yàn)?0ml的注射器只抽了

15ml藥，有5ml還在安培里面）。

19：30手術(shù)切皮不痛，但到腹膜很痛。給予咪達(dá)哇侖2哨、芬太

尼iv,牽拉反應(yīng)比較重。19：40進(jìn)腹腔還是痛，加2ml,BP還是沒(méi)

有什么變化。

19：45吸出血跟掏出血凝塊估計(jì)不超過(guò)300mL沖洗腹腔用低分

子右旋糖首。

19：50追加藥3ml,總共在這30min鐘之內(nèi)實(shí)際用藥15mL跟

平時(shí)做硬膜外一次性給藥15ml一樣的劑量。

19：55突然患者說(shuō)口干，問(wèn)能不能給點(diǎn)水喝，接著訴臉發(fā)燙，

然后開(kāi)始咳嗽，一直咳了約20秒鐘左右，緊接著惡心，真的嘔吐。

連忙手動(dòng)測(cè)BP,116/67mmHg,HR忙0次/分。估計(jì)低分子右旋糖背過(guò)

敏，又沒(méi)有發(fā)現(xiàn)皮膚紅隧給地塞米松10嗯，這是監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)測(cè)血壓

變成64/34mmHg,馬上給予麻黃堿10mg,效果不好，再給5mg,BP上

升到69/37mmHg,HR還是120多。SP02降低到93%,看著嘴唇變暗。

巴胺20mg加入平衡液200ml中滴注，還是嘔吐，吐出來(lái)的全是胃液,

約十分鐘間斷吐。患者訴胸痛。給胃復(fù)安10mg,快速輸液，血壓降

低30min之后，才由20:25BP85/48mmHg上升到20:30低101/49mmHg,

SP02也從93%慢慢上升到95%,96%,97%,手術(shù)也結(jié)束了，

20：35BP105/'49mmHg?；颊哌€是訴胸痛。在短短的一個(gè)半鐘頭

總共輸平衡液2100ml.手術(shù)結(jié)束，患者用手指指胸骨下半及劍突左邊

胸痛，但是不是很強(qiáng)烈，沒(méi)有壓榨性痛。送回病房。

討論：這個(gè)突然事件是什么原因？

黃世峰：

1,低右過(guò)敏？沒(méi)發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅的斑疹，斑丘疹。

2,麻醉原因？一般麻醉都是血壓降低，心跳減慢的啊。而且我

反復(fù)測(cè)平面根本不高，胸六都不到。

3,栓塞？沒(méi)有像骨折那樣的好考慮脂肪栓塞、明顯原發(fā)病。

4,心泵問(wèn)題。

左棟明：過(guò)敏反應(yīng)，證據(jù)不足。過(guò)敏反應(yīng)按照程度輕重可依次表

現(xiàn)為：皮疹、呼吸系統(tǒng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀。該病例一無(wú)確切的過(guò)敏

原，低右腹腔沖洗一般不會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；二無(wú)過(guò)敏的臨床癥狀；三

無(wú)抗過(guò)敏治療，癥狀就消失

麻醉引起的低血壓和牽拉反應(yīng)是該病例的主要原因。宮外孕患

者，血壓看起來(lái)尚可，實(shí)際上處于循環(huán)系統(tǒng)的自身代償狀態(tài)。硬膜外

麻醉一起效，交感神經(jīng)阻滯，使代償期收縮的血管擴(kuò)展，血壓自然下

降，此時(shí)心率反射性增快。

宮外孕患者的出血量估計(jì)是否準(zhǔn)確：出血跟掏出血凝塊估計(jì)不超

過(guò)300mL腹腔的血液是否吸干（由于體位關(guān)系，腹腔的血液、腸間

隙殘留很難徹底吸干）？術(shù)中用了多少紗右？手術(shù)臺(tái)上的手術(shù)鋪巾是

否干燥？有無(wú)血液外溢？

一個(gè)半鐘頭總共輸平衡液2100mlo術(shù)中輸液的效果與“時(shí)機(jī)、

速度、量”有密切的關(guān)系。如果在麻醉誘導(dǎo)期（麻醉起效前），有一

定的容量填充，即使術(shù)中總量依然是2100ml,術(shù)中也許不會(huì)出血嚴(yán)

重的低血壓。

范新民：

1、關(guān)腹前用低右沖洗腹腔的操作可能誘發(fā)較重牽拉反應(yīng)，出現(xiàn)

口干、低血壓、嘔吐等。病人麻醉后有寒顫，不知有無(wú)發(fā)熱、白分高

等感染證據(jù)？如有感染，腹腔沖洗可導(dǎo)致毒素吸收加速，從而加重循

壞紊亂。期間追加局麻藥雖然量不多，也可能成了促發(fā)循環(huán)抑制的因

素之一。低右過(guò)敏發(fā)生于靜脈應(yīng)用，未聽(tīng)說(shuō)腹腔沖洗引起過(guò)敏的。

2、病人的“胸痛”是“胸骨下半及劍突左邊胸痛，但是不是很

強(qiáng)烈，沒(méi)有壓榨性痛”，很難用牽涉痛解釋（盆腔臟器不出現(xiàn)胸部牽

涉痛），疼痛的部位和性質(zhì)也不象心臟缺血性疼痛，如果是肺梗則病

情不可能好轉(zhuǎn)這么快?？紤]可能同食道病變有關(guān)：反復(fù)嘔吐的機(jī)械和

胃酸刺激是誘因，“胸痛”發(fā)生在頻發(fā)嘔吐之后，“胸痛”的部位實(shí)際

上是上腹部和劍突后面，相當(dāng)于食道下段部位。

日期：地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室

參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師

病例匯報(bào)：

上腹部刀刺傷患者，女,50歲，飽胃，入院時(shí)面色蒼白，煩燥不安，

大小便失禁.血壓測(cè)不到，渾身濕泠,頸動(dòng)脈觸診脈搏細(xì)速,梯動(dòng)脈未

能觸及搏動(dòng).未及任何檢查，急入手術(shù)室,入室后迅速行雙側(cè)大隱靜脈,

頸外靜脈切開(kāi)置管快速擴(kuò)容.誘導(dǎo)前血壓為30/21mmHg,心率為200次

/分.

麻醉誘導(dǎo)：氯胺酮50mg,司可林50mg快速誘導(dǎo)插管,成功后即開(kāi)

始手術(shù).手術(shù)進(jìn)行到1小時(shí)左右病人睜眼,血壓為70/30mniHg,考慮為

病人蘇醒,遂靜脈給閃泊酚50mg,芬太尼,司可林50mg,手術(shù)進(jìn)行到3

小時(shí)左右，又給予同樣劑量丙泊酚及芬太尼.術(shù)中因病人一直未有自

主呼吸故行控制呼吸時(shí)未加用任何肌松藥，直至關(guān)腹前1小時(shí)才給予

司可林50mg,丙泊酚50mg即順利關(guān)腹.

術(shù)中診斷:脾破裂,腸系膜動(dòng)脈破裂，胰腺損傷,手術(shù)名稱:剖腹探

查,脾切除,腸系膜動(dòng)脈結(jié)扎,胰腺修補(bǔ).

手術(shù)歷時(shí)約4小時(shí)30分鐘，病人失血約5000ml,術(shù)中補(bǔ)晶體液

12000ml,706代血漿1000ml紅細(xì)胞懸液3200ml,白蛋白20g,血漿為碳

酸氫鈉150ml.地塞米松%葡萄糖酸鈣30ml.多巴胺MOmg.

術(shù)中所用麻藥為:氯胺酮50mg,丙泊酚150mg,司可林150mg,芬太

尼.

術(shù)中病人尿量為4000ml.

術(shù)中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：無(wú)創(chuàng)血壓，心率，氧飽合度，呼末二氧化碳,尿量,

瞼結(jié)膜等.

術(shù)中病人血壓在術(shù)者止住出血后逐漸上升，至手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓回

升至102/6011）1111^左右,雙肺聽(tīng)診未聽(tīng)到濕羅音,瞼結(jié)膜仍蒼白但較術(shù)

前已明顯好轉(zhuǎn)，略水腫.術(shù)畢病人即蘇醒,肌力約3-4級(jí)，自主呼吸良

好,遂撥除氣管導(dǎo)管，回病房后監(jiān)測(cè)各生命體征平穩(wěn),病人意識(shí)非常清

醒.

討論：

1,術(shù)中輸液,愉血及血漿的量是否合理？

2,術(shù)中所用麻藥的量是否合理？（病人做靜脈切開(kāi)時(shí)未用局麻藥,

病人亦無(wú)疼痛反應(yīng),術(shù)后訪視病人,病人對(duì)術(shù)中無(wú)記意.）

3,象此種急危病人，失血量如此之多，是做靜脈切開(kāi)補(bǔ)液好還是

做中心靜脈置管好?那種方法更快,更節(jié)省時(shí)間?

4,是否有簡(jiǎn)便的方法能根據(jù)失血量及病人心肺功能迅速估算出

所需的晶體量，膠體量及紅細(xì)胞,血漿的量？

5,在基層這種失血性休克的病人非常之多（交通事故，礦難，治

安案件等原因）搶救此類(lèi)病人的關(guān)健是輸血，輸液，但往往由于病情

危急，來(lái)不及做各種準(zhǔn)備及監(jiān)測(cè)，術(shù)中輸血及補(bǔ)液帶有一定的盲目性,

通常是抱著寧少勿濫的原則。但這帶來(lái)的往往是搶救質(zhì)量的不高。請(qǐng)

問(wèn)還有什么更好的辦法來(lái)判斷嗎？

左棟明：

1.在輸血的問(wèn)題上，大出血的病人應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血物質(zhì).如

冷沉淀物，凝血酶原復(fù)合物，血小板等.否則可能因?yàn)榇罅砍鲅?/p>

物質(zhì)大量丟失而未被及時(shí)補(bǔ)充而出現(xiàn)凝血的異常.

2.在監(jiān)測(cè)的問(wèn)題上，我認(rèn)為該病人應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈穿刺測(cè)

CVP亦應(yīng)該進(jìn)行有創(chuàng)的血壓監(jiān)測(cè).雖然這樣大出血的病人在穿刺上可

能有難度但這些監(jiān)測(cè)是十分必要的.這個(gè)病人手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，如果

能穿一個(gè)雙腔的中心靜脈導(dǎo)管，一路輸血補(bǔ)液，另外一路還可以接換

能器隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)中心靜脈壓力指導(dǎo)補(bǔ)液,而靜脈切開(kāi)只具有補(bǔ)液快

速通道的作用，顯然是穿中心靜脈的意義大.

這樣大出血的病人無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)很可能出現(xiàn)血壓測(cè)不出的情

況.另外無(wú)創(chuàng)血壓在病人的血壓過(guò)高或過(guò)低的時(shí)候誤差較大所以應(yīng)盡

可能的做動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)的血壓.

3.這樣的病人應(yīng)該在手術(shù)中檢測(cè)血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)夥治觯?/p>

DIC全套，依據(jù)這些指標(biāo)來(lái)綜合分析病人的狀態(tài)，根據(jù)具體情況進(jìn)行

處理.

李偉：

1.嚴(yán)重大出血的病人，通常內(nèi)源性阿片肽分泌系統(tǒng)活性增強(qiáng)，所

以循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)存在較為嚴(yán)重的抑制狀態(tài)中，所以病人作靜

脈切開(kāi)時(shí)沒(méi)有痛覺(jué)反應(yīng)。因此，用Kateraine來(lái)誘導(dǎo)主要是為了興奮

病人的循環(huán)系統(tǒng)，暫把病人的血壓提高，這樣的做法，本人也主張，

但術(shù)中本人認(rèn)為應(yīng)該用持續(xù)的低劑量的納洛酮來(lái)維持，這樣有助于病

人的腦保護(hù)以及循環(huán)、呼吸的平穩(wěn)維持！而術(shù)中的麻醉維持，本人主

張用咪跳，當(dāng)然也可以用丙泊酚，因?yàn)檫渫蹖?duì)血壓的影響較小，而且

代謝也較慢，術(shù)中可以很好的達(dá)到鎮(zhèn)靜、遺忘的作用！

2.對(duì)于這樣的病人，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)是首選，雖然靜脈充盈不足，但

也應(yīng)當(dāng)盡量把握好時(shí)機(jī)把它給上了，因?yàn)檫@樣可以很好的指導(dǎo)輸液，

同時(shí)也可以作一定的心功能監(jiān)測(cè)，這樣大量的輸液，對(duì)一個(gè)人來(lái)是也

是一個(gè)比較嚴(yán)重的考驗(yàn)！而對(duì)于輸液的成份來(lái)說(shuō)，這樣的大出血的病

人，新鮮血液是首選，成份血：RBC、PLT、FFP、白蛋白都要上，不

然，真的很難搞。

3.最后就是內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)與維護(hù)了，學(xué)會(huì)做與看血?dú)夥治鍪亲鳛?/p>

麻醉醫(yī)生的基木條件了，這樣的一個(gè)病人，內(nèi)環(huán)境一定比較紊亂，所

以術(shù)中的血?dú)夥治?、血常?guī)、心肌酶等監(jiān)測(cè)要學(xué)會(huì)看，學(xué)會(huì)分析，學(xué)

會(huì)怎么很好的與臨床結(jié)合。

5.但本人也存在著一些疑問(wèn)：輸?shù)木w液達(dá)12000ml,這樣不

覺(jué)得太大量了嗎？為什么用去極化的肌松藥而不用非去極化的呢？

這樣對(duì)機(jī)體的干擾不是更少嗎？（當(dāng)然，在這樣的病人用少量的非去

極化肌松藥就夠了）病人術(shù)中為什么尿量達(dá)4000m