麻醉后監(jiān)測治療室

第一節(jié)麻醉蘇醒期

四個(gè)時(shí)相：麻醉深度的減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功能的逐步恢復(fù)；出現(xiàn)自主呼吸，并能逐漸自行調(diào)控；呼吸道反射恢復(fù)；清醒。第二節(jié)恢復(fù)室的監(jiān)測和治療

呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)體溫監(jiān)測神志觀察一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和治療呼吸系統(tǒng)主要監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量、血氧飽和度，血?dú)夥治龊秃粑耐〞吵潭?、病人皮膚粘膜顏色等。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸道梗阻通氣不足低氧血癥（一）呼吸道梗阻

上呼吸道梗阻舌后墜：除呼吸道梗阻的表現(xiàn)外，還有典型的癥狀“打鼾”，可托起下頜或放置口咽通氣管。上呼吸道分泌物聚積：可聽到病人喉頭痰鳴音增多，處理以抽吸分泌物為主。咽或喉梗阻：少見，可以繼發(fā)于頭頸部外科手術(shù)之后，術(shù)后由于病人頭部不能處于一合適的位置而不能保持氣道暢通，處理可行面罩加壓氧吸入，必要時(shí)行氣管插管或氣管造口。喉頭水腫：其所致上呼吸道梗阻主要見于小兒病人，特別是低齡小兒又行咽喉部手術(shù)時(shí)較易發(fā)生。對(duì)此類病人應(yīng)采取預(yù)防措施，術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并適當(dāng)延長氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間。對(duì)發(fā)生喉頭水腫的病人應(yīng)迅速診斷治療。常用的治療方法是霧化吸入腎上腺素，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松0.15mg/kg或較大劑量也有一定的療效。嚴(yán)重時(shí)則需行氣管造口。

下呼吸道梗阻

呼吸道分泌物、嘔吐物、血液和膿液等阻塞氣道所致，病人有呼吸道梗阻的表現(xiàn)。作氣管導(dǎo)管內(nèi)抽吸時(shí)往往可吸出大量分泌物、膿、血等，這也是解除梗阻最有效和最緊急的處理措施。必要時(shí)需利用光學(xué)纖維支氣管鏡進(jìn)行抽吸、清除。支氣管痙攣也引起下呼吸道梗阻。常因炎癥、分泌物等刺激引起，聽診絕大多數(shù)可聞及哮鳴音。處理：去除誘因，解除痙攣。（二）通氣不足在麻醉恢復(fù)期發(fā)生通氣不足，表現(xiàn)多為呼吸頻率慢，潮氣量低，或呼吸淺快，血氧飽和度低于正常，PaCO2＞45mmHg，最大吸氣負(fù)壓＜20mmHg。其常見原因?yàn)槁樽硭幒图∷伤幍臍堄嘧饔?，胸部活?dòng)受限，疼痛，呼吸道的部分阻塞，或病人原有阻塞性肺疾病。治療主要是查明造成通氣不足的病因予以處理，并積極予以呼吸支持。支持方式有輔助呼吸和控制呼吸，對(duì)麻醉藥和肌松藥殘余作用所致者，可適當(dāng)使用相應(yīng)拮抗藥。（三）低氧血癥臨床表現(xiàn)可有皮膚粘膜紫紺、SpO2下降，診斷主要依據(jù)血?dú)夥治觯琍aO2＜60mmHg，SpO2下降。其機(jī)制可歸納為通氣和換氣功能不全，通氣/血流比值（VA/Q）失調(diào)。

主要原因反射性氣道關(guān)閉；肺泡表面活性物質(zhì)缺乏和失活；肺儲(chǔ)備減少。

處理：

除去除原因外，氧療是糾正低氧血癥的一種有效措施，一般病人吸入氧濃度在34%～28%即可使動(dòng)脈氧分壓達(dá)到滿意的水平。給氧的方法有鼻導(dǎo)管、面罩、經(jīng)通氣管吸氧等。如在一般的治療措施下，病人低氧血癥得不到改善，特別當(dāng)伴有PaO2升高時(shí)，應(yīng)行呼吸支持以提高PaO2。如系誤吸所致，則應(yīng)按吸入性肺炎處理

二、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測和處理常規(guī)監(jiān)測病人的血壓和ECG，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓和心功能。常見循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥

低血壓高血壓心律失常（一）低血壓術(shù)后早期低血壓的原因主要是低血容量和低心排出量。低血壓的診斷根據(jù)血壓監(jiān)測，如同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓、心功能者更有利于診斷。對(duì)低血壓主要針對(duì)原因進(jìn)行處理，低血容量者以積極輸血輸液為主。心功能不全所致者，適當(dāng)予以心臟支持，常用藥物有小劑量多巴胺或多巴酚丁胺等。對(duì)嚴(yán)重低血壓者可適當(dāng)使用血管活性藥物，如間羥胺等。（二）高血壓其原因有：隨著麻醉作用的消失而致傷口疼痛，病人不能耐受氣管導(dǎo)管，術(shù)中術(shù)后輸液過多，低氧、二氧化碳蓄積，術(shù)前病人有高血壓等。對(duì)過高的血壓如果不及時(shí)處理，可致心臟血管意外。高血壓的治療措施：去除原因，如給病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、恰當(dāng)掌握氣管導(dǎo)管拔管時(shí)機(jī)等?？蛇m當(dāng)使用血管擴(kuò)張藥，宜選擇尼卡地平、硝酸甘油等可控性好的藥物。（三）心律失常蘇醒過程中最常見的心律失常是快速型的心律失常，原因有疼痛、蘇醒期躁動(dòng)、低血容量、低氧血癥等。心動(dòng)過緩常見于體溫下降、低氧血癥、藥物的作用等。室性心律失常則主要因低氧血癥、心肌缺血、電解質(zhì)異常、呼吸性酸中毒，或心臟本身的原發(fā)疾病所致。對(duì)影響循環(huán)功能的心律失常應(yīng)及時(shí)治療，首先應(yīng)盡可能去除原因。低氧應(yīng)積極氧療，竇性心動(dòng)過速者可選用β-受體阻滯藥或維拉帕米心動(dòng)過緩者可使用阿托品，室性心律失常者常使用利多卡因治療。此外，室顫應(yīng)立即除顫并進(jìn)行復(fù)蘇處理。三、體溫監(jiān)測

手術(shù)中，病人自身的體溫調(diào)控能力受到抑制，易受環(huán)境溫度的影響；術(shù)中大量輸血輸液、病人術(shù)前體溫狀況、有否感染等因素都可使病人體溫上升或下降。監(jiān)測病人恢復(fù)期體溫有利于指導(dǎo)治療和病情判斷。低體溫可使全身麻醉病人蘇醒延遲，宜適當(dāng)復(fù)溫保暖，防止體溫升高過程中的寒戰(zhàn)與燙傷。四、神志觀察

主要觀察病人的瞳孔以及各種反射的恢復(fù)程度、對(duì)語言的反應(yīng)、病人回答問題的準(zhǔn)確程度、定向能力等。在蘇醒過程中部分病人可出現(xiàn)躁動(dòng)，大多是處在半清醒或無意識(shí)狀態(tài)。造成此現(xiàn)象的主要原因有：藥物作用如氯胺酮、阿托晶、地西泮、東莨菪堿、納洛酮拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥后劇烈疼痛等，低氧血癥，未察覺到的誤吸、氣胸、尿潴留等。治療主要是去除病因，或適當(dāng)使用毒扁豆堿（15～45μg/kg）治療躁動(dòng)。第三節(jié)離開恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)小部分病人生理功能較長時(shí)間不穩(wěn)定或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)測治療；門診中、小型手術(shù)病人情況已完全穩(wěn)定，神志已清楚，無嘔吐誤吸的危險(xiǎn)，則由家屬陪伴返家，離室前由手術(shù)醫(yī)師開具離室后醫(yī)囑和治療用藥處方，護(hù)士向家屬詳細(xì)交待回家后注意事項(xiàng)。大部分病人回原病房，由原病房的醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)完成術(shù)后治療。離室標(biāo)準(zhǔn)

呼吸方面病人回病房或回家前咳嗽、吞咽反射應(yīng)已恢復(fù)，病人自主呼吸能保持呼吸道通暢，能自行旋轉(zhuǎn)頭位，有清除嘔吐物和吐出痰液的能力，呼吸平靜而無困難，呼吸空氣時(shí)氧飽和度在95%以上，皮膚粘膜色澤紅潤。離室標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)回原病室。門診病人能起立、行走，無體位性低血壓者可回家。若病人循環(huán)不穩(wěn)定，仍需血管活性藥物維持者，應(yīng)在不中斷監(jiān)測和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。

離室標(biāo)準(zhǔn)神志狀態(tài)

病人神志完全恢復(fù)，能直立行走無眩暈可在家屬陪同下回家。病人已清醒，能正確定向，可回原病室。病人經(jīng)過較長時(shí)間觀察仍處于深或淺睡眠狀態(tài)，或術(shù)中有過較長時(shí)間低血壓或低氧過程，或體溫低估計(jì)需較長時(shí)間才能蘇醒者，或原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和并發(fā)癥者，應(yīng)送ICU繼續(xù)加強(qiáng)治療。離室標(biāo)準(zhǔn)局部麻醉局部麻醉病人特別是椎管內(nèi)麻醉的病人待循環(huán)呼吸穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回原病室。門診病人則待運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺恢復(fù)，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定才可回家。Steward

蘇醒評(píng)分表

病人狀況分值清醒程度 完全清醒 2

對(duì)刺激有反應(yīng) 1

對(duì)刺激無反應(yīng) 0

呼吸通暢程度 可按醫(yī)師吩咐咳嗽 2

可自主維持呼吸道通暢 1

呼吸道需予以支持 0

肢體能作有意識(shí)的活動(dòng)2

肢體無意識(shí)活動(dòng) 1

肢體無活動(dòng) 0第四節(jié)恢復(fù)室設(shè)置和管理恢復(fù)室設(shè)置麻醉恢復(fù)室的位置應(yīng)緊鄰手術(shù)室，恢復(fù)室的床位數(shù)與手術(shù)臺(tái)數(shù)的比約1∶1.5～2；若按手術(shù)人次計(jì)算，24h內(nèi)每4人次手術(shù)應(yīng)設(shè)恢復(fù)室病床1張。一般一間放置5～6張床，以3張床為一個(gè)護(hù)理單位；恢復(fù)室應(yīng)有中心供氧、壓縮空氣和中心吸引等裝置，各種規(guī)格的插座接頭應(yīng)牢固安置于床頭旁的墻壁或相應(yīng)部位。

監(jiān)測設(shè)備

每張床至少應(yīng)備有三項(xiàng)基本監(jiān)測手段：無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度?；謴?fù)室還應(yīng)配備肌松監(jiān)測儀、呼末二氧化碳分壓監(jiān)測儀或麻醉氣體監(jiān)測儀、中心靜脈測定裝置、有創(chuàng)血壓監(jiān)測裝置等。

治療用具

應(yīng)配備相當(dāng)數(shù)量的通氣機(jī)、氣管插管用具、口咽、鼻咽通氣管、面罩等；每床旁應(yīng)配備鼻導(dǎo)管或鼻塞等吸氧裝置、抽痰的無菌導(dǎo)管及抽吸器；應(yīng)有足夠的各種常用的醫(yī)療消耗材料如注射器、各式導(dǎo)管針和靜脈內(nèi)置導(dǎo)管、加壓輸血器、引流器，以及輸液和注藥泵，還應(yīng)有各種搶救設(shè)備如除顫器、心臟起搏器等心肺復(fù)蘇裝置

常備藥物各種拮抗藥和呼吸興奮藥目前主要有納洛酮、氟馬西尼、新斯的明、多沙普侖、尼可剎米、二甲弗林（dimefline）等。鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌松藥常用的有嗎啡、芬太尼、哌替啶、咪達(dá)唑侖、異丙酚、琥珀膽堿、維庫溴銨、阿曲庫銨等。血管收縮藥和舒張藥麻黃堿、間羥胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平等。

常備藥物強(qiáng)心藥毛花甙C、地高辛、多巴酚丁胺和米力農(nóng)等。糖皮質(zhì)激素氫化可的松、地塞米松、甲基潑尼松龍?？剐穆墒СＫ幚嗫ㄒ?、普羅帕酮（心律平）、美托洛爾、艾司洛爾、維拉帕米、氯化鉀、硫酸鎂、阿托品。

常備藥物利尿脫水藥呋塞米、甘露醇等?？棺璋匪幒徒獐d藥苯海拉明、異丙嗪、氨茶堿、β2-受體激動(dòng)藥等。其他各種常用的靜脈液體，10%葡萄糖酸鈣，10%氯化鈉、子宮收縮藥等。

恢復(fù)室管理恢復(fù)室應(yīng)在麻醉科的領(lǐng)導(dǎo)下，由主管主治醫(yī)師和護(hù)士長共同管理，恢復(fù)室醫(yī)師可由原麻醉醫(yī)師繼續(xù)擔(dān)任，也可配麻醉科輪流專職的恢復(fù)室醫(yī)師。護(hù)士應(yīng)具有一定護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有一定麻醉學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和操作技術(shù)能力，能發(fā)現(xiàn)病人的異常情況。一般每三張床配一名護(hù)士，其他初級(jí)護(hù)理工作由護(hù)士長統(tǒng)一安排。病人離室時(shí)應(yīng)由護(hù)士提出，由原麻醉醫(yī)師或恢復(fù)室醫(yī)師