建設(shè)工程竣工規(guī)劃核實(shí)合格證申請(qǐng)表一、申請(qǐng)單位基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容填寫(xiě)備注申請(qǐng)單位名稱________________________________需與營(yíng)業(yè)執(zhí)照/法人登記證一致統(tǒng)一社會(huì)信用代碼________________________________法人單位填寫(xiě)，個(gè)人申請(qǐng)?zhí)钌矸葑C號(hào)法定代表人________________________________法人簽字處需本人手寫(xiě)簽字委托代理人________________________________非本人辦理需填寫(xiě)，附授權(quán)委托書(shū)聯(lián)系電話________________________________固定電話+手機(jī)號(hào)碼電子郵箱________________________________用于接收核實(shí)進(jìn)展及結(jié)果通知單位地址________________________________需與注冊(cè)地址一致二、建設(shè)項(xiàng)目基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容填寫(xiě)備注項(xiàng)目名稱________________________________需與規(guī)劃許可文件一致項(xiàng)目坐落地址________________________________詳細(xì)至門牌號(hào)，如XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)土地使用權(quán)證號(hào)________________________________附證書(shū)復(fù)印件，未取得需說(shuō)明原因建設(shè)用地規(guī)劃許可證號(hào)________________________________填寫(xiě)證號(hào)及發(fā)證日期建設(shè)工程規(guī)劃許可證號(hào)________________________________如有多個(gè)許可證，需逐一列出（如：建字第XXXX號(hào)、建字第YYYY號(hào)）項(xiàng)目立項(xiàng)批準(zhǔn)文號(hào)________________________________發(fā)改委/行政審批局出具的立項(xiàng)文件號(hào)項(xiàng)目性質(zhì)□住宅建筑□公共建筑□工業(yè)建筑□市政基礎(chǔ)設(shè)施□其他（請(qǐng)注明）勾選對(duì)應(yīng)類別規(guī)劃用地面積______㎡（平方米）與建設(shè)用地規(guī)劃許可證一致規(guī)劃總建筑面積______㎡，其中：□地上建筑面積______㎡□地下建筑面積______㎡按規(guī)劃許可文件填寫(xiě)三、竣工建設(shè)情況（與規(guī)劃許可對(duì)比）對(duì)比項(xiàng)目規(guī)劃許可要求實(shí)際竣工建設(shè)情況差異說(shuō)明（無(wú)差異則填“無(wú)”）建筑基底面積______㎡______㎡________________________________建筑高度______m（米），其中：□主體建筑高度______m□附屬設(shè)施高度______m______m（米），其中：□主體建筑高度______m□附屬設(shè)施高度______m________________________________建筑層數(shù)地上______層，地下______層地上______層，地下______層________________________________容積率______（數(shù)值）______（數(shù)值）________________________________建筑密度______%（百分比）______%（百分比）________________________________綠地率______%（百分比）______%（百分比）________________________________停車位數(shù)量總______個(gè)，其中：□地上______個(gè)□地下______個(gè)□充電樁車位______個(gè)總______個(gè)，其中：□地上______個(gè)□地下______個(gè)□充電樁車位______個(gè)________________________________出入口位置規(guī)劃位置：______（如XX路主出入口、XX巷次出入口）實(shí)際位置：______________________________________其他規(guī)劃要求（如建筑退線、外立面風(fēng)格、配套設(shè)施位置等）實(shí)際落實(shí)情況：________________________________四、申請(qǐng)材料清單（需逐項(xiàng)勾選并承諾真實(shí)性）序號(hào)材料名稱份數(shù)是否提交（□是□否）備注1建設(shè)工程竣工規(guī)劃核實(shí)合格證申請(qǐng)表1份□是□否需加蓋申請(qǐng)單位公章2申請(qǐng)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照/法人登記證復(fù)印件1份□是□否加蓋公章，核對(duì)原件3法定代表人身份證明書(shū)及身份證復(fù)印件1份□是□否法人辦理需提供4委托代理人授權(quán)委托書(shū)及身份證復(fù)印件1份□是□否委托辦理需提供5土地使用權(quán)證復(fù)印件1份□是□否加蓋公章，核對(duì)原件6建設(shè)用地規(guī)劃許可證及附件復(fù)印件1份□是□否含規(guī)劃紅線圖，加蓋公章7建設(shè)工程規(guī)劃許可證及附件復(fù)印件1份□是□否含建筑施工圖、設(shè)計(jì)方案審查意見(jiàn)，加蓋公章8項(xiàng)目立項(xiàng)批準(zhǔn)文件復(fù)印件1份□是□否加蓋公章9竣工測(cè)量報(bào)告1份□是□否由具備資質(zhì)的測(cè)繪單位出具，含實(shí)測(cè)圖紙10建設(shè)工程竣工圖1套□是□否需加蓋設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位公章11配套設(shè)施（如綠化、停車位、充電樁）竣工照片及說(shuō)明1份□是□否照片需標(biāo)注拍攝時(shí)間、地點(diǎn)12規(guī)劃許可變更文件（如有）1份□是□否含變更批復(fù)及變更后圖紙13其他需補(bǔ)充的材料（如消防驗(yàn)收意見(jiàn)、環(huán)保驗(yàn)收意見(jiàn)等）1份□是□否根據(jù)項(xiàng)目性質(zhì)補(bǔ)充五、聲明與承諾本單位（個(gè)人）鄭重聲明：所填報(bào)的上述信息及提交的申請(qǐng)材料均真實(shí)、合法、有效，無(wú)隱瞞、虛假內(nèi)容；建設(shè)工程已按《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》及相關(guān)規(guī)劃要求竣工，無(wú)擅自變更規(guī)劃的行為（如有差異，已在“差異說(shuō)明”中如實(shí)注明并愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任）；自愿接受規(guī)劃行政主管部門的核查與監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)存在違反規(guī)劃的情況，同意按規(guī)劃行政主管部門要求整改，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。申請(qǐng)單位（蓋章）：________________________法定代表人（簽字）：________________________委托代理人（簽字，如有）：________________________申請(qǐng)日期：______年____月____日六、規(guī)劃行政主管部門受理與審核意見(jiàn)受理環(huán)節(jié)內(nèi)容填寫(xiě)備注受理部門________________________________如XX市自然資源和規(guī)劃局XX分局受理人________________________________工作人員簽字受理日期______年____月____日材料審查意見(jiàn)□材料齊全，符合受理?xiàng)l件，予以受理□材料不齊，需補(bǔ)充：□材料不符合要求，不予受理，理由：需明確勾選并說(shuō)明審核意見(jiàn)□經(jīng)核實(shí)，符合規(guī)劃要求，同意核發(fā)《建設(shè)工程竣工規(guī)劃核實(shí)合格證》□經(jīng)核實(shí)，存在______問(wèn)題，需整改后重新申請(qǐng)，整改要求：□經(jīng)核實(shí)，不符合規(guī)劃要求，不予核發(fā)《建設(shè)工程竣工規(guī)劃核實(shí)合格證》，理由：審核人簽字并加蓋部門公章審核人________________________________審核日期______年____月____日《建設(shè)工程竣工規(guī)劃核實(shí)合格證》證號(hào)建核字第______號(hào)核發(fā)后填寫(xiě)填表說(shuō)明本表需用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字跡清晰、內(nèi)容完整，不得涂改；涉