學(xué)生特異體質(zhì)排查表一、基礎(chǔ)信息欄項(xiàng)目填寫內(nèi)容學(xué)生姓名________________________性別□男□女學(xué)號/學(xué)籍號________________________年級/班級______年級______班出生日期______年______月______日家長姓名（監(jiān)護(hù)人）________________________聯(lián)系電話（首選）________________________聯(lián)系電話（備用）________________________家庭住址________________________填寫日期______年______月______日二、特異體質(zhì)類型排查（可多選，需補(bǔ)充具體信息）（一）過敏性疾病疾病類型是否存在（□是/□否）具體詳情（如過敏原、發(fā)作癥狀、治療情況）食物過敏過敏原：；發(fā)作癥狀（如皮疹、嘔吐、呼吸困難）：；常用藥物：________________________藥物過敏過敏藥物（如青霉素、頭孢、布洛芬）：；發(fā)作癥狀：；替代藥物：________________________接觸性過敏（如花粉、塵螨）過敏原：；高發(fā)季節(jié)/場景：；緩解方式：________________________過敏性哮喘誘發(fā)因素：；發(fā)作頻率：；急救藥物（如沙丁胺醇）存放位置：________________________其他過敏性疾病疾病名稱：；具體情況：（二）慢性疾病疾病類型是否存在（□是/□否）具體詳情（如病情控制、用藥要求、注意事項(xiàng)）心血管疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、高血壓）疾病名稱：；是否需避免劇烈運(yùn)動：□是/□否；日常用藥：；定期復(fù)查頻率：________________________呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性支氣管炎、肺功能不全）疾病名稱：；是否需特殊環(huán)境（如避免霧霾、粉塵）：□是/□否；急救措施：消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥笣?、腸易激綜合征）疾病名稱：；飲食禁忌（如生冷、辛辣）：；發(fā)作時處理方式：________________________內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺功能異常）疾病名稱：；是否需攜帶零食/藥物（如胰島素、糖果）：□是/□否；血糖/激素監(jiān)測要求：神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇、偏頭痛）疾病名稱：；發(fā)作誘因（如強(qiáng)光、疲勞）：；發(fā)作時急救流程：________________________其他慢性疾病疾病名稱：；具體情況：（三）運(yùn)動與體能相關(guān)禁忌禁忌類型是否存在（□是/□否）具體詳情（如受限運(yùn)動類型、允許活動強(qiáng)度）骨骼肌肉系統(tǒng)問題（如骨折恢復(fù)期、關(guān)節(jié)炎）問題部位：；受限運(yùn)動（如跑步、跳躍）：；恢復(fù)期限：______年______月前體能受限（如心肺功能不足、貧血）受限原因：；允許活動（如散步、坐位體測）：；需避免的場景：________________________其他運(yùn)動禁忌具體禁忌：；醫(yī)生建議：（四）精神與心理相關(guān)狀況狀況類型是否存在（□是/□否）具體詳情（如癥狀表現(xiàn)、干預(yù)需求）情緒障礙（如焦慮、抑郁）主要表現(xiàn)：；是否需心理支持：□是/□否；對接心理咨詢師：注意力缺陷（如ADHD）影響場景（如課堂、集體活動）：；輔助需求（如座位安排、任務(wù)拆分）：其他精神心理狀況狀況名稱：；具體情況：（五）其他特殊健康狀況狀況類型是否存在（□是/□否）具體詳情感官功能異常（如視力障礙、聽力障礙）障礙類型：；輔助工具（如眼鏡、助聽器）：；課堂需求（如座位靠前、字幕）：________________________罕見病/遺傳病疾病名稱：；疾病影響（如學(xué)習(xí)、生活）：；特殊護(hù)理要求：________________________近期手術(shù)/外傷恢復(fù)期手術(shù)/外傷部位：______；恢復(fù)期：年______月前；需避免的活動：其他特殊狀況具體狀況：；注意事項(xiàng)：三、健康管理與應(yīng)急信息日常健康管理要求：（如每日服藥時間、飲食特殊安排、定期健康監(jiān)測等）學(xué)校應(yīng)急聯(lián)系人：班主任：________________________聯(lián)系電話：________________________校醫(yī)/健康管理員：________________________聯(lián)系電話：________________________定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息：常用醫(yī)院名稱：________________________科室：________________________主治醫(yī)生姓名：________________________聯(lián)系電話：________________________緊急情況處置優(yōu)先級：□優(yōu)先聯(lián)系家長→送醫(yī)□直接送醫(yī)（家長同意）→同步聯(lián)系家長□其他：________________________四、家長承諾與簽字本人作為學(xué)生________________________（姓名）的法定監(jiān)護(hù)人，鄭重承諾：上述填寫的特異體質(zhì)信息真實(shí)、完整，無隱瞞或虛假內(nèi)容；若學(xué)生健康狀況發(fā)生變化（如新增疾病、病情加重/好轉(zhuǎn)），將在______日內(nèi)書面告知學(xué)校；積極配合學(xué)校開展健康管理工作，提供必要的醫(yī)療證明（如病歷、醫(yī)囑）；知曉學(xué)校將對學(xué)生特異體質(zhì)信息嚴(yán)格保密，僅用于安全管理與健康關(guān)懷。家長（監(jiān)護(hù)人）簽字：________________________日期：______年______月______日五、學(xué)校審核與存檔班主任審核意見：□信息完整，已與家長核實(shí)關(guān)鍵內(nèi)容□需補(bǔ)充信息：________________________班主任簽字：________________________日期：______年______月______日校醫(yī)/健康管理部門審核意見：□已建立學(xué)生健康檔案，明確管理措施□需重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)：________________________審核人簽字：________________________日期：______年______月______日存檔信息：本排查表一式兩份，一份由______（學(xué)校/班級）存檔，一份交由家長留存；信息更新記錄：________________________________________________________________附：排查表填寫說明請家長逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，“是否存在”欄需明確勾選，“具體詳情”欄需詳細(xì)描述（可另附頁補(bǔ)充病歷、醫(yī)