湖南護理行業(yè)核心制度執(zhí)行手冊第一章總則一、目的與依據(jù)為規(guī)范湖南省護理人員執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療護理安全，提高護理質(zhì)量，防范護理風險，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標準及湖南省衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省護理工作實際，特制定本手冊。本手冊旨在為湖南省各級各類醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度的有效執(zhí)行提供統(tǒng)一、明確的指導。二、適用范圍本手冊適用于湖南省各級各類醫(yī)療機構(gòu)（包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等）從事臨床護理工作的所有注冊護士及其他護理相關(guān)人員。各醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本手冊，結(jié)合自身特點與具體科室需求，制定相應(yīng)的實施細則，但不得低于本手冊規(guī)定的基本要求。三、基本原則1.患者安全至上原則：將保障患者生命安全和身體健康作為所有護理工作的出發(fā)點和落腳點。2.依法依規(guī)執(zhí)業(yè)原則：嚴格遵守國家及地方的法律法規(guī)、診療護理規(guī)范和操作規(guī)程。3.標準統(tǒng)一規(guī)范原則：核心制度的執(zhí)行標準應(yīng)統(tǒng)一、明確，流程規(guī)范，具有可操作性。4.持續(xù)質(zhì)量改進原則：定期對核心制度執(zhí)行情況進行監(jiān)測、評估與反饋，不斷優(yōu)化執(zhí)行流程，提升執(zhí)行效果。5.全員參與原則：護理人員是核心制度執(zhí)行的主體，應(yīng)全員掌握、自覺遵守、嚴格執(zhí)行。第二章核心制度執(zhí)行細則第一節(jié)查對制度查對制度是保障患者安全，防止差錯事故發(fā)生的關(guān)鍵制度，貫穿于護理工作的全過程。一、患者身份識別1.識別時機：在執(zhí)行任何有創(chuàng)操作、給藥、輸血或血液制品、采集標本、轉(zhuǎn)運患者等關(guān)鍵環(huán)節(jié)前，必須進行患者身份識別。2.識別方法：至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月日（避免使用床號作為唯一識別依據(jù)）。對無法有效溝通的患者，應(yīng)使用腕帶信息進行核對，并與家屬或陪同人員進行確認。3.識別要求：主動詢問患者姓名，清晰發(fā)音，耐心傾聽，無誤后方可執(zhí)行操作。對于意識不清、兒童、老年癡呆等患者，應(yīng)核對腕帶信息，并請家屬輔助確認。二、醫(yī)囑查對1.處理醫(yī)囑前：應(yīng)認真核對醫(yī)囑的完整性、準確性，對有疑問的醫(yī)囑，必須及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師確認，無誤后方可執(zhí)行。2.執(zhí)行醫(yī)囑時：必須嚴格“三查七對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。3.執(zhí)行后：應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上準確記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名，并觀察患者反應(yīng)。三、給藥查對1.藥品核對：嚴格檢查藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、時間、有效期、藥品外觀質(zhì)量及有無配伍禁忌。2.給藥途徑核對：確保給藥途徑準確無誤，特別是口服、注射、外用等途徑的區(qū)分。3.過敏史核對：給藥前必須詢問并核對患者過敏史，對易發(fā)生過敏的藥物，按規(guī)定進行皮試，皮試結(jié)果陰性方可使用，并在用藥過程中密切觀察。四、輸血查對嚴格執(zhí)行輸血前雙人核對制度，核對血型、交叉配血結(jié)果、血袋編號、血液種類、劑量、采血日期、有效期及血液外觀，確認無誤并雙方簽名后方可輸血。輸血過程中及輸血后密切觀察患者有無輸血反應(yīng)。第二節(jié)分級護理制度分級護理制度是根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同護理級別和護理措施的制度。一、護理級別的確定與標識1.醫(yī)師根據(jù)患者病情開具護理級別醫(yī)囑，護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者實際情況落實相應(yīng)級別的護理。2.護理級別標識應(yīng)清晰、醒目，便于醫(yī)護人員識別。二、各級別護理要點1.特級護理：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。2.一級護理：每小時巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理；提供護理相關(guān)的健康指導。3.二級護理：每兩小時巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導。4.三級護理：每三小時巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導。三、護理級別動態(tài)調(diào)整護士應(yīng)密切觀察患者病情變化，當患者病情加重或緩解時，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，建議調(diào)整護理級別。第三節(jié)交接班制度交接班制度是保證護理工作連續(xù)性、安全性的重要措施，確保患者得到不間斷的優(yōu)質(zhì)護理。一、交接班形式1.床旁交接：對危重癥患者、新入院患者、手術(shù)患者等重點患者，必須進行床旁交接，直觀了解患者病情、治療、護理及皮膚、管路等情況。2.書面交接：護理記錄單、各項護理表格應(yīng)書寫及時、準確、完整、規(guī)范，作為交接班的重要依據(jù)。3.口頭交接：晨會交接或科室內(nèi)部交接時，應(yīng)簡明扼要、重點突出地匯報患者情況。二、交接班內(nèi)容1.患者基本信息：床號、姓名、診斷、病情（神志、生命體征、主要癥狀體征）。2.治療與護理：已執(zhí)行和未執(zhí)行的醫(yī)囑、用藥情況、特殊治療、檢查結(jié)果及標本采集情況。3.護理重點：皮膚情況、管路情況（種類、數(shù)量、通暢度、引流情況）、安全措施、心理狀態(tài)。4.物品與環(huán)境：搶救物品、藥品、儀器設(shè)備及病室環(huán)境安全。三、交接班要求1.交班者：應(yīng)在交班前完成本班各項護理工作，整理好護理記錄，為接班者做好準備。對重點患者應(yīng)詳細介紹，對存在的問題及注意事項應(yīng)重點說明。2.接班者：應(yīng)提前到達科室，認真聽取交班，仔細閱讀護理記錄，床旁交接時逐項核對，確認無誤后方可接班。3.交接雙方：必須嚴肅認真，交接清楚，雙方在交接記錄上簽字。如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即提出，共同核實，未清楚交接前，交班者不得離崗。第四節(jié)危急值報告制度危急值是指某項或某類檢驗、檢查結(jié)果異常，提示患者可能處于生命危險邊緣狀態(tài)，需要立即采取干預(yù)措施。一、危急值的識別與確認護理人員接到檢驗、檢查科室電話報告的危急值時，應(yīng)認真傾聽，準確記錄（包括患者姓名、床號、檢查項目、危急值結(jié)果、報告科室、報告人、報告時間），并向報告者復(fù)述確認，確保信息準確無誤。二、危急值的報告與處理流程1.立即報告：護理人員接到危急值報告后，應(yīng)立即報告本科室當班醫(yī)師或值班醫(yī)師。如醫(yī)師不在，應(yīng)立即聯(lián)系科室負責人或總值班醫(yī)師。2.記錄與追蹤：在《危急值報告登記本》上詳細記錄報告時間、報告內(nèi)容、報告醫(yī)師、醫(yī)師處理意見及執(zhí)行情況。3.遵醫(yī)囑處理：嚴格按照醫(yī)師下達的醫(yī)囑進行處理，并密切觀察患者病情變化，及時記錄。4.結(jié)果反饋：對于需要重復(fù)檢查的項目，應(yīng)及時追蹤復(fù)查結(jié)果，并向醫(yī)師報告。三、責任與監(jiān)督確保危急值報告渠道暢通，各環(huán)節(jié)人員職責明確。對未按規(guī)定及時報告、處理危急值而導致不良后果的，將追究相關(guān)人員責任。第五節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的診療指令，護理人員必須嚴格、準確、及時執(zhí)行。一、醫(yī)囑的處理1.醫(yī)囑必須由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師開具，護士方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑（除搶救或手術(shù)中）一般不予執(zhí)行，特殊情況下醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時督促醫(yī)師補開書面醫(yī)囑。2.對字跡不清、內(nèi)容不全、有疑問或違反診療常規(guī)的醫(yī)囑，護士有權(quán)拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)師提出質(zhì)疑，必要時向上級醫(yī)師或科室負責人報告。二、醫(yī)囑的執(zhí)行1.嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間、劑量、途徑、方法準確執(zhí)行。2.執(zhí)行醫(yī)囑時，必須嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯發(fā)生。3.對臨時醫(yī)囑，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行；對長期醫(yī)囑，應(yīng)按時執(zhí)行，并做好記錄。三、醫(yī)囑的停止與作廢醫(yī)師開具停止醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時停止相應(yīng)的治療和護理措施，并在執(zhí)行單上注明停止時間和執(zhí)行者簽名。對作廢醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明“作廢”字樣，并由醫(yī)師簽名。第六節(jié)護理文書書寫規(guī)范與管理制度護理文書是護理工作的客觀記錄，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要體現(xiàn)，具有法律效應(yīng)。一、書寫基本原則1.客觀、真實、準確、完整、及時、規(guī)范：記錄患者的客觀情況和護理行為，數(shù)據(jù)準確無誤，內(nèi)容全面完整，記錄及時（搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記），字跡清晰，語句通順，標點正確，使用醫(yī)學術(shù)語。2.楣欄填寫完整：各項護理文書的楣欄項目應(yīng)逐項填寫，不得遺漏。3.簽名規(guī)范：執(zhí)行各項護理操作后，應(yīng)簽署執(zhí)行護士全名。實習護士、進修護士書寫的護理記錄，必須經(jīng)帶教老師或本科室注冊護士審閱、修改并簽名。二、常用護理文書書寫要求1.體溫單：準確測量并記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入量等，按規(guī)定時間和要求繪制。2.護理記錄單：根據(jù)患者病情和護理級別記錄。對危重癥患者、手術(shù)患者等，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄；對一級護理患者，至少每小時記錄一次病情變化及護理措施；二級、三級護理患者可根據(jù)病情需要記錄。記錄應(yīng)體現(xiàn)病情觀察、護理措施、患者反應(yīng)及健康教育等。3.醫(yī)囑執(zhí)行單：準確記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。三、護理文書的管理1.護理文書應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、涂改、偽造。2.電子護理文書的錄入、修改、保存應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，確保數(shù)據(jù)安全和可追溯性。3.護理文書完成后應(yīng)及時歸檔。第七節(jié)醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)定，是保障患者和醫(yī)護人員安全的重要舉措。一、手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物后等情況下，必須按照“七步洗手法”認真洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。二、無菌技術(shù)操作1.嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，操作前準備好所需物品，操作中保持無菌區(qū)域不被污染。2.正確使用無菌物品，如無菌包、無菌容器、無菌手套等，注意其有效期和包裝完整性。3.各種侵入性操作（如注射、輸液、導尿、吸痰等）必須嚴格無菌操作。三、消毒與隔離1.根據(jù)患者感染情況和傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施（如飛沫隔離、接觸隔離、空氣隔離），正確使用個人防護用品（口罩、帽子、防護服、護目鏡等）。2.診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合規(guī)范要求。3.醫(yī)療廢物分類收集、處理和轉(zhuǎn)運應(yīng)符合國家規(guī)定。四、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理掌握職業(yè)暴露的預(yù)防知識和處理流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即按照規(guī)定程序進行處理，并及時報告。第八節(jié)搶救工作制度搶救工作是一項緊急而嚴肅的任務(wù)，必須爭分奪秒，規(guī)范有序，確保搶救工作高效、準確。一、搶救組織與分工1.搶救工作一般由科主任、護士長負責組織和指揮，各級醫(yī)護人員應(yīng)服從指揮，明確分工，密切配合。2.搶救時應(yīng)嚴格執(zhí)行崗位責任制，各項操作應(yīng)迅速、準確、規(guī)范。二、搶救物品與藥品管理1.搶救室設(shè)備、藥品應(yīng)定點放置，專人管理，定期檢查、補充、維護，確保處于完好備用狀態(tài)，做到“五定”（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）。2.搶救藥品應(yīng)分類放置，標簽清晰，注明有效期，過期藥品及時更換。三、搶救過程中的配合與記錄1.執(zhí)行醫(yī)囑：醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行，并保留安瓿，搶救結(jié)束后及時核對并督促醫(yī)師補開書面醫(yī)囑。2.密切觀察：密切觀察患者生命體征、病情變化、用藥反應(yīng)，及時向醫(yī)師報告。3.準確記錄：詳細記錄搶救時間、搶救措施、用藥情況、患者病情變化及搶救結(jié)果。搶救記錄應(yīng)客觀、真實、準確、完整、及時。四、搶救后的處理搶救結(jié)束后，及時清理搶救物品，補充藥品，清潔消毒環(huán)境，整理搶救記錄，并做好交接班工作。第三章執(zhí)行保障與監(jiān)督一、組織領(lǐng)導各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立由院長或分管院長負責，護理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科等相關(guān)部門參與的護理核心制度執(zhí)行領(lǐng)導小組，負責制度執(zhí)行的組織、協(xié)調(diào)、指導和監(jiān)督。二、培訓與考核1.將護理核心制度納入各級護理人員崗前培訓、在崗培訓和繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，定期組織學習、解讀和演練，確保人人掌握，熟練應(yīng)用。2.建立核心制度執(zhí)行考核機制，定期進行理論和操作考核，考核結(jié)果與績效考核、評優(yōu)評先掛鉤。三、質(zhì)量監(jiān)控1.護理部及科室質(zhì)控小組應(yīng)將核心制度執(zhí)行情況作為日常質(zhì)量監(jiān)控的重點內(nèi)容，定期與不定期進行檢查、抽查。2.通過不良事件上報系統(tǒng)、護理質(zhì)量指標監(jiān)測、患者滿意度調(diào)查等多種途徑，收集制度執(zhí)行過程中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。四、反饋與持續(xù)改進1.定期對核心制度執(zhí)行情況進行分析、評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和個人，并提出整改措施和建議。2.建立持續(xù)改進機制，跟蹤整改落實情況，不斷優(yōu)化制度流程，完善保障措施，確保護理核心制度得到有效執(zhí)行。五、獎懲機制對在核心制度執(zhí)行中表現(xiàn)突出、有效避免差錯事故的科室和個人給予表彰和獎勵；對違反核心制度、導致不良事件或醫(yī)療安全隱患的，應(yīng)視情節(jié)輕重給予批評教