中醫(yī)基礎(chǔ)診斷技術(shù)培訓(xùn)教材引言中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)的核心組成部分，是醫(yī)者通過望、聞、問、切四種基本方法，收集患者的病情資料，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行綜合分析，從而判斷疾病的病因、病位、病性以及邪正關(guān)系，為治療提供依據(jù)的一門學(xué)科。本教材旨在系統(tǒng)闡述中醫(yī)基礎(chǔ)診斷技術(shù)，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者規(guī)范、準(zhǔn)確的診斷技能，為后續(xù)的辨證論治打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)者當(dāng)靜心體悟，勤于實(shí)踐，方能漸入佳境。第一章中醫(yī)診斷的基本原則中醫(yī)診斷疾病，并非簡(jiǎn)單的癥狀堆砌，而是遵循一定的原則，以確保診斷的準(zhǔn)確性與客觀性。一、整體審察人體是一個(gè)有機(jī)的整體，內(nèi)在臟腑與外在形體官竅、四肢百骸相互聯(lián)系，密不可分。同時(shí)，人與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境亦息息相關(guān)。故診斷疾病時(shí)，需從整體出發(fā)，不僅要關(guān)注局部癥狀，更要考慮患者的全身狀況、生活環(huán)境、情志因素等，綜合判斷，方能把握疾病本質(zhì)。例如，同樣是頭痛，可能因外感風(fēng)寒，或肝火上炎，或腎精不足，或瘀血阻絡(luò)，需結(jié)合全身脈證及誘因綜合分析。二、四診合參望、聞、問、切四診，是中醫(yī)收集病情資料的主要手段。每一種診法各有其獨(dú)特作用，又相互補(bǔ)充，不可偏廢。僅憑一診往往難以全面了解病情，易致誤診漏診。故必須將四診所收集到的資料進(jìn)行綜合分析，去偽存真，去粗取精，才能做出正確的診斷。如患者自述發(fā)熱，醫(yī)者需望其神態(tài)、面色，聞其呼吸、氣味，問其寒熱特點(diǎn)、兼癥，切其脈象，綜合判斷是外感發(fā)熱還是內(nèi)傷發(fā)熱，是虛熱還是實(shí)熱。三、辨證求因，審因論治辨證求因是中醫(yī)診斷的核心思想?！白C”是疾病發(fā)展到某一階段病理本質(zhì)的概括，包括病因、病位、病性以及邪正關(guān)系。醫(yī)者通過四診合參收集的資料，進(jìn)行分析歸納，從而探求疾病的根本原因（病機(jī)），并據(jù)此確立相應(yīng)的治療方法。此即“審因論治”之精髓。例如，對(duì)于咳嗽一癥，需辨別是外感風(fēng)邪、寒邪、熱邪，還是內(nèi)傷痰濕、痰熱、肝火、肺腎陰虛等，明確病因病機(jī)后，方能施以恰當(dāng)?shù)闹畏ǚ剿?。四、?dòng)靜結(jié)合，知常達(dá)變疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，其臨床表現(xiàn)亦會(huì)隨之演變。診斷時(shí)，既要把握疾病當(dāng)前的“靜”態(tài)表現(xiàn)，也要預(yù)見其可能的“動(dòng)”態(tài)發(fā)展趨勢(shì)。同時(shí)，要熟悉人體生理功能的正常狀態(tài)（“常”），才能發(fā)現(xiàn)異常變化（“變”）。通過比較分析，找出偏離正常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而確定病位與病性。第二章望診望診，是醫(yī)者運(yùn)用視覺觀察患者的神、色、形、態(tài)、舌象以及分泌物、排泄物等，以了解病情的方法。望診在四診中占有重要地位，素有“望而知之謂之神”之說。一、望神神是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，是臟腑功能盛衰的反映。望神主要觀察患者的精神狀態(tài)、意識(shí)活動(dòng)、面目表情、眼神光彩等。1.得神（有神）：神志清楚，精神充沛，面色榮潤(rùn)，目光明亮，反應(yīng)靈敏，動(dòng)作自如。提示正氣充足，臟腑功能正常，病情輕淺或預(yù)后良好。2.失神（無神）：神志昏迷或朦朧，精神萎靡，面色晦暗，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作艱難。提示正氣大傷，臟腑功能衰敗，病情深重，預(yù)后不良。3.少神（神氣不足）：精神不振，面色少華，目光乏神，倦怠乏力，動(dòng)作遲緩。提示正氣不足，臟腑功能減退，多見于虛證或恢復(fù)期患者。4.假神：久病、重病患者，突然出現(xiàn)精神暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的假象，如原本神識(shí)不清突然清醒，面色晦暗突然顴赤如妝，不欲飲食突然暴食等。此為陰陽(yáng)離決的危象，俗稱“回光返照”，預(yù)后極差。望神時(shí)，尤以觀察兩目之光彩最為重要。目光炯炯有神，為得神；目光晦暗無神，為失神。二、望色望色主要是觀察患者面部的顏色與光澤。面部色澤是臟腑氣血之外榮。我國(guó)正常人的面色為微黃透紅，明潤(rùn)含蓄，稱為“常色”。病色則有青、赤、黃、白、黑五種，分別提示不同的病證。1.青色：主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風(fēng)。面色青黑或蒼白淡青，多屬寒盛、痛?。幻嫔嘧?，多為氣滯血瘀；小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青，多為驚風(fēng)先兆。2.赤色：主熱證。滿面通紅，為外感發(fā)熱或臟腑熱盛；兩顴潮紅，午后明顯，多為陰虛火旺。3.黃色：主脾虛、濕證。面色淡黃，枯槁無華，稱為“萎黃”，多屬脾胃氣虛，氣血不足；面色黃而虛浮，稱為“黃胖”，多屬脾虛濕盛；面目一身俱黃，稱為“黃疸”。黃色鮮明如橘子色者，為“陽(yáng)黃”，多屬濕熱；黃色晦暗如煙熏者，為“陰黃”，多屬寒濕。4.白色：主虛證、寒證、失血證。面色淡白無華，多屬氣血不足；面色?白（蒼白），多為陽(yáng)虛寒證；面色蒼白伴大出血者，為脫血奪氣。5.黑色：主腎虛、寒證、水飲、血瘀。面色黧黑，多屬腎陽(yáng)虛衰；面色黑而干焦，多屬腎陰虧虛；眼眶周圍發(fā)黑，多為腎虛水飲或寒濕帶下；面色紫暗黧黑，肌膚甲錯(cuò)，多為血瘀日久。望色時(shí)，需注意區(qū)分“善色”與“惡色”。善色指面色光明潤(rùn)澤，雖病而臟腑精氣未衰，預(yù)后良好；惡色指面色晦暗枯槁，提示臟腑精氣衰敗，預(yù)后較差。三、望形態(tài)望形態(tài)包括望形體與望姿態(tài)。1.望形體：主要觀察患者的體型胖瘦、強(qiáng)弱等。*形體強(qiáng)壯：骨骼粗大，肌肉豐滿，皮膚潤(rùn)澤，提示正氣充盛，抗病力強(qiáng)。*形體瘦弱：骨骼細(xì)小，肌肉瘦削，皮膚干枯，提示正氣不足，抗病力弱，多屬虛證。*肥胖：若胖而能食，為形盛有余；若胖而食少，肉松皮緩，多為脾虛有濕。*消瘦：若瘦而能食，為中焦有火；若瘦而食少，為中氣虛弱。2.望姿態(tài)：主要觀察患者的動(dòng)靜姿態(tài)及肢體的異常動(dòng)作。*動(dòng)靜：喜動(dòng)者多屬陽(yáng)證、熱證、實(shí)證；喜靜者多屬陰證、寒證、虛證。*姿態(tài)異常：如半身不遂，多為中風(fēng)；肢體震顫，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；手足拘攣，屈伸不利，多為寒凝筋脈或血虛失養(yǎng)；關(guān)節(jié)腫大變形，多為痹證日久。四、望頭面五官頭為諸陽(yáng)之會(huì)，腦為元神之府。面部分屬五臟，五官與五臟相關(guān)聯(lián)，故望頭面五官可了解相關(guān)臟腑的病變。1.望頭與發(fā)：*頭形：小兒頭形過大或過小，伴智力不全，多屬腎精不足。*囟門：小兒囟門突起，稱為“囟填”，多屬熱證；囟門凹陷，稱為“囟陷”，多屬虛證；囟門遲閉，稱為“解顱”，多為腎氣不足，發(fā)育不良。*頭發(fā)：發(fā)黑濃密潤(rùn)澤，為腎氣充盛，精血充足；頭發(fā)稀疏易落，或早白，多為腎虛或血熱；發(fā)黃干枯，多為精血不足；斑禿，多為血虛受風(fēng)。2.望目：目為肝之竅，五臟六腑之精氣皆上注于目。望目應(yīng)觀察眼神、色澤、形態(tài)等。如目赤腫痛，多為肝火上炎或風(fēng)熱犯目；目眥淡白，多為血虛；眼瞼浮腫，多為水腫；瞳孔散大，多屬腎精耗竭，病情危重。3.望耳：耳為腎之竅。耳輪紅潤(rùn)，是氣血充足之象；耳輪干枯焦黑，多為腎精虧耗；耳內(nèi)流膿，多為肝膽濕熱。4.望鼻：鼻為肺之竅。鼻頭紅腫，多為肺胃有熱；鼻流清涕，多為外感風(fēng)寒；鼻流濁涕，多為外感風(fēng)熱；久流濁涕腥臭，為鼻淵，多為肺熱或濕熱。5.望口與唇：口為脾之竅，唇為脾之外榮。*口唇淡白，多為血虛或失血；口唇紅赤，多為熱證；口唇青紫，多為血瘀或寒凝血滯；口唇干裂，多為熱盛傷津或陰虛火旺。*口角流涎，多為脾虛濕盛或中風(fēng)口歪。*牙齒：牙齒潔白潤(rùn)澤，為腎氣充足；牙齒干燥，多為熱盛傷津；齒齦紅腫出血，多為胃火上炎；齒齦淡白萎縮，多為腎虛或氣血不足。6.望咽喉：咽喉為肺胃之門戶。咽喉紅腫疼痛，多為風(fēng)熱或肺胃熱盛；咽喉潰爛，多為熱毒熾盛；咽喉色淡紅不腫，微痛咽干，多為陰虛火旺。五、望舌望舌，又稱舌診，是望診中的重要組成部分，也是中醫(yī)診斷的特色之一。舌診主要觀察舌質(zhì)和舌苔的變化。舌質(zhì)，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織；舌苔，是舌面上附著的一層苔狀物，由胃氣所生。正常舌象為“淡紅舌，薄白苔”，即舌質(zhì)淡紅明潤(rùn)，舌苔薄白均勻，干濕適中，不滑不燥。1.望舌質(zhì)：*舌色：*淡白舌：舌色較正常淺淡，多為氣血兩虛或陽(yáng)虛。*紅舌：舌色較正常深，呈鮮紅色，多為熱證。鮮紅而少苔，為虛熱；鮮紅而苔黃厚，為實(shí)熱。*絳舌：舌色深紅，多為熱入營(yíng)血，或陰虛火旺。*紫舌：舌色青紫。全舌青紫，多為全身性血行瘀滯；舌有紫色斑點(diǎn)，為血瘀之征；舌淡紫而濕潤(rùn)，多為寒凝血瘀；舌紫紅或絳紫而干，多為熱盛血瘀。*舌形：*胖大舌：舌體胖大，甚至伸舌滿口，多為水濕內(nèi)停、痰濕熱毒上泛。若舌淡胖大，邊有齒痕，為脾虛水濕。*瘦薄舌：舌體瘦小而薄，多為氣血兩虛或陰虛火旺。*齒痕舌：舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡，多與胖大舌并見，主脾虛或水濕內(nèi)盛。*裂紋舌：舌面有裂紋，多為陰虛液虧，或熱盛傷津。若生來即有裂紋，無其他癥狀者，為先天性裂紋舌。*芒刺舌：舌面上有突起的紅色或紫紅色星點(diǎn)，狀如芒刺，多為熱盛。芒刺越多，熱邪越盛。*舌態(tài)：*強(qiáng)硬舌：舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動(dòng)不靈活，言語(yǔ)謇澀，多為熱入心包，或中風(fēng)先兆。*痿軟舌：舌體軟弱，伸卷無力，多為氣血俱虛，或陰液虧損。*顫動(dòng)舌：舌體不自主地顫動(dòng)，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。*歪斜舌：伸舌時(shí)舌體偏向一側(cè)，多為中風(fēng)或中風(fēng)先兆。*吐弄舌：舌伸出口外，久不回縮為吐舌；舌微露出口，立即收回，或反復(fù)舐口唇四周為弄舌，多為心脾有熱或驚風(fēng)先兆。2.望舌苔：*苔質(zhì)：*厚?。和高^舌苔能隱隱見到舌質(zhì)者為薄苔，主表證初起或病情輕淺；不能透過舌苔見到舌質(zhì)者為厚苔，主里證或病情較重。舌苔由薄轉(zhuǎn)厚，提示邪氣漸盛；由厚轉(zhuǎn)薄，提示邪氣漸退。*潤(rùn)燥：舌苔干濕適中為正常。舌苔濕潤(rùn)，甚者伸舌欲滴，為滑苔，主寒證、濕證；舌苔干燥，捫之無津，為燥苔，主熱盛傷津或陰虛液虧；舌苔干而粗糙如砂石，為糙苔，熱盛傷津更甚。*膩腐：膩苔指苔質(zhì)顆粒細(xì)膩致密，緊貼舌面，刮之難去，多為濕濁、痰飲、食積；腐苔指苔質(zhì)顆粒粗大疏松，形如豆腐渣，刮之易去，多為食積胃腸，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)。*剝落：舌苔部分或全部脫落。舌苔剝落處光滑無苔，稱為“光剝苔”或“鏡面舌”，多為胃陰枯竭，胃氣大傷。*苔色：*白苔：為正常舌苔，亦主表證、寒證。薄白苔，病邪在表；白厚膩苔，多為寒濕或痰濕；積粉苔（白苔如白粉堆積，捫之不燥），為外感穢濁不正之氣，熱毒內(nèi)盛。*黃苔：主熱證、里證。淡黃苔為熱輕，深黃苔為熱重，焦黃苔為熱極。薄黃苔，多為外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱；黃厚膩苔，多為濕熱或痰熱食積。*灰黑苔：主里熱或里寒的重證?；液诙?，多為熱極津枯；灰黑而潤(rùn)，多為寒盛陽(yáng)衰。舌診時(shí)，應(yīng)注意光線充足，患者自然伸舌，避免染苔（如進(jìn)食有色食物、藥物等）。并結(jié)合舌質(zhì)與舌苔的變化綜合判斷，同時(shí)要四診合參，才能做出準(zhǔn)確診斷。第三章聞診聞診，是醫(yī)者通過聽聲音和嗅氣味來了解病情的方法。一、聽聲音聽聲音主要包括聽患者的語(yǔ)聲、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲音的變化。1.語(yǔ)聲：*語(yǔ)聲洪亮有力，多言躁動(dòng)，多屬實(shí)證、熱證；*語(yǔ)聲低微無力，少言沉靜，多屬虛證、寒證。*語(yǔ)聲嘶啞，稱為“音啞”；完全不能出聲，稱為“失音”。新病音啞或失音，多為外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，肺氣不宣；久病音啞或失音，多為肺腎陰虛，津液不足。*言語(yǔ)錯(cuò)亂，神志不清，稱為“譫語(yǔ)”，多為熱擾心神之實(shí)證；語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，神志不清，稱為“鄭聲”，多為心氣大傷之虛證。2.呼吸：*呼吸氣粗，疾出疾入，多為熱證、實(shí)證；*呼吸氣微，徐出徐入，多為虛證、寒證。*呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，稱為“喘”；呼吸急促而喉間有痰鳴聲，稱為“哮”。喘以氣息急迫為主，哮以喉間痰鳴為特征，兩者常同時(shí)出現(xiàn)，故并稱“哮喘”。實(shí)喘多因邪氣壅肺；虛喘多因肺腎氣虛。*自覺胸中憋悶，呼吸不暢，稱為“短氣”；呼吸微弱而聲低，氣少不足以息，稱為“少氣”，多屬虛證。3.咳嗽：咳嗽是肺失宣降，肺氣上逆的表現(xiàn)。*咳聲重濁有力，多為外感風(fēng)寒；*咳聲清脆，多為外感風(fēng)熱；*咳聲沉悶，多為痰濕阻肺；*干咳無痰或少痰，多為燥邪犯肺或陰虛肺燥；*咳有痰聲，痰多易咯，多為痰