醫(yī)院感染控制工作規(guī)范操作指南第一章總則1.1目的與意義醫(yī)院感染控制（以下簡稱“院感控制”）是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組成部分，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康。為規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)診療活動(dòng)中的感染預(yù)防與控制行為，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，特制定本指南。1.2基本原則院感控制工作應(yīng)遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)”的原則。堅(jiān)持以患者為中心，將感染控制理念融入醫(yī)療服務(wù)全過程，強(qiáng)化全員參與意識，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。1.3適用范圍本指南適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及全體工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員、行政管理人員、工勤人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員以及在院學(xué)習(xí)、參觀、施工等其他相關(guān)人員。同時(shí)，也指導(dǎo)患者及其家屬在院期間的相關(guān)感染防控配合行為。1.4組織管理與職責(zé)醫(yī)院應(yīng)建立健全院感控制管理體系，明確各級組織與人員職責(zé)。成立院感控制委員會，由院長或分管副院長擔(dān)任主任，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。設(shè)立院感控制管理部門（或?qū)Ｂ毴藛T），負(fù)責(zé)日常工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與指導(dǎo)。各科室應(yīng)設(shè)立院感控制小組，由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，落實(shí)本科室的院感控制具體工作。全體醫(yī)務(wù)人員是院感控制的直接執(zhí)行者，對本科室和個(gè)人的院感控制工作負(fù)責(zé)。第二章手衛(wèi)生2.1手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員在從事診療活動(dòng)過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生指征，包括但不限于：接觸患者前；清潔、無菌操作前；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或其他污染物品后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后。2.2手衛(wèi)生方法手衛(wèi)生方法包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手：使用流動(dòng)水和肥皂（皂液）揉搓雙手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。2.3洗手與衛(wèi)生手消毒流程洗手流程：掌心相對，手指并攏相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對手腕的清洗。衛(wèi)生手消毒流程：取適量速干手消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓，直至手部干燥。2.4手衛(wèi)生設(shè)施與促進(jìn)醫(yī)院應(yīng)在診療區(qū)域內(nèi)配備充足、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手池、肥皂（皂液）、干手用品和速干手消毒劑。定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測與反饋，開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與宣傳，營造良好的手衛(wèi)生文化。第三章個(gè)人防護(hù)用品的規(guī)范使用3.1個(gè)人防護(hù)用品的種類常用個(gè)人防護(hù)用品包括：口罩（一次性醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩）、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服、帽子、鞋套等。3.2防護(hù)用品的選擇原則根據(jù)操作可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)等級，選擇合適的個(gè)人防護(hù)用品。在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。3.3各類防護(hù)用品的使用方法與注意事項(xiàng)口罩：佩戴前檢查包裝完好性及有效期。醫(yī)用外科口罩及醫(yī)用防護(hù)口罩應(yīng)確保完全遮蓋口鼻和下巴，壓緊鼻夾，使之與面部緊密貼合。佩戴過程中避免觸摸口罩外面，若污染或潮濕應(yīng)及時(shí)更換。摘口罩時(shí)，應(yīng)先解開下方系帶，再解開上方系帶，避免接觸口罩前面。手套：根據(jù)操作需要選擇合適類型和規(guī)格的手套。戴手套前應(yīng)檢查有無破損。戴手套過程中避免污染。操作完畢，應(yīng)立即脫去手套，規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生。一次性手套不得重復(fù)使用。護(hù)目鏡/防護(hù)面屏：在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液飛濺或產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)佩戴，確保完全遮蓋眼部或面部。使用后按規(guī)定清潔消毒或更換。隔離衣與防護(hù)服：根據(jù)防護(hù)需要選擇。隔離衣應(yīng)遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。防護(hù)服應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保密閉性。穿脫時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照流程進(jìn)行，避免污染。第四章環(huán)境與物體表面清潔消毒4.1清潔與消毒原則環(huán)境與物體表面的清潔消毒應(yīng)遵循“先清潔，后消毒”的原則。對高頻接觸物體表面（如床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)、聽診器等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。4.2清潔消毒方法與頻次清潔：使用含有清潔劑的抹布或地巾進(jìn)行擦拭，去除可見污染物。消毒：根據(jù)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等級和污染情況選擇合適的消毒劑和消毒方法（如擦拭、噴灑、浸泡等）。常用消毒劑包括含氯消毒劑、季銨鹽類消毒劑等。一般診療區(qū)域每日清潔消毒至少一次，污染后應(yīng)立即清潔消毒。4.3清潔工具的管理清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒、干燥存放。布類清潔用品應(yīng)定期清洗更換。第五章醫(yī)療器械的清洗、消毒與滅菌5.1基本原則醫(yī)療器械的處理應(yīng)遵循“去污染、清洗、漂洗、消毒/滅菌、干燥、包裝”的基本流程。根據(jù)醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)等級（高度危險(xiǎn)性物品、中度危險(xiǎn)性物品、低度危險(xiǎn)性物品）選擇相應(yīng)的處理方法。5.2清洗清洗是保證消毒滅菌效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)根據(jù)器械的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)和污染程度選擇手工清洗或機(jī)械清洗（如超聲清洗、清洗消毒器）。清洗過程應(yīng)徹底去除器械上的血液、體液、組織碎屑等有機(jī)物。5.3消毒與滅菌方法選擇高度危險(xiǎn)性物品：必須達(dá)到滅菌水平，可選用壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法。中度危險(xiǎn)性物品：應(yīng)達(dá)到中水平消毒以上效果，可選用熱力消毒、含氯消毒劑、醇類等消毒方法。低度危險(xiǎn)性物品：一般選用低水平消毒方法或保持清潔即可。5.4滅菌效果監(jiān)測應(yīng)定期對滅菌設(shè)備的性能和滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。確保滅菌過程合格，滅菌物品安全。第六章醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告6.1監(jiān)測內(nèi)容與方法醫(yī)院應(yīng)開展全面的醫(yī)院感染監(jiān)測，包括全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染監(jiān)測、多重耐藥菌感染監(jiān)測、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測等）。監(jiān)測方法包括查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床觀察等。6.2數(shù)據(jù)收集與分析指定專人負(fù)責(zé)院感數(shù)據(jù)的收集、整理、分析與反饋。定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢分析，識別感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和防控薄弱環(huán)節(jié)。6.3醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置建立健全醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認(rèn)的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)上報(bào)，并采取有效的控制措施，防止疫情擴(kuò)散。第七章重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制7.1手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械滅菌、手術(shù)人員外科手消毒、手術(shù)過程無菌操作、手術(shù)室環(huán)境清潔消毒等制度。加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備和術(shù)后傷口護(hù)理。7.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）加強(qiáng)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防與控制。嚴(yán)格手衛(wèi)生，規(guī)范各種侵入性操作，加強(qiáng)患者體位管理和口腔護(hù)理。7.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）落實(shí)新生兒保暖、喂養(yǎng)、皮膚黏膜護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理措施。嚴(yán)格探視管理，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，預(yù)防交叉感染。7.4其他重點(diǎn)部門如檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心、血液透析中心、口腔科等，應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)，制定并落實(shí)相應(yīng)的感染控制措施。第八章醫(yī)療廢物管理8.1分類收集醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類收集，使用專用包裝袋或容器，并有明顯的警示標(biāo)識。8.2包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存醫(yī)療廢物應(yīng)雙層包裝，確保無滲漏。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)防止遺撒和滲漏。暫存設(shè)施應(yīng)符合要求，并有嚴(yán)格的管理制度，及時(shí)交由有資質(zhì)的單位處置。8.3職業(yè)防護(hù)從事醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理的人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，操作后規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生。第九章培訓(xùn)與教育9.1培訓(xùn)對象與頻次對全院所有工作人員（包括新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、保潔人員等）進(jìn)行院感控制知識和技能的崗前培訓(xùn)和定期復(fù)訓(xùn)。培訓(xùn)頻次應(yīng)滿足相關(guān)規(guī)范要求，并根據(jù)新法規(guī)、新技術(shù)、新問題及時(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容。9.2培訓(xùn)內(nèi)容與方法培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括院感控制法律法規(guī)、基礎(chǔ)知識、操作技能、職業(yè)暴露預(yù)防與處理等。采用理論授課、操作演示、案例分析、情景模擬等多種培訓(xùn)方法，注重培訓(xùn)效果的考核與評估。第十章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)10.1監(jiān)督檢查院感控制管理部門應(yīng)定期對各科室、各環(huán)節(jié)的院感控制工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，督促整改。10.2反饋與整改將監(jiān)督檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，針對存在的問題，制定整改措施，明確整改時(shí)限，并跟蹤整改效果。10.3持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立院感控制質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，分析院感數(shù)據(jù)，識別改進(jìn)機(jī)會，不斷優(yōu)化院感控制流程和措施，提升整體防控水平。第十一章附則11.1術(shù)語定義對本指南中涉及的關(guān)鍵術(shù)語進(jìn)行明確界