《原發(fā)性肝癌診療指南(2025版)》解讀原發(fā)性肝癌（PLC）作為全球常見惡性腫瘤，其診療水平直接影響患者預(yù)后。2025年新版《原發(fā)性肝癌診療指南》（以下簡(jiǎn)稱“2025版指南”）在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新、多學(xué)科交叉進(jìn)展及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念推動(dòng)下，對(duì)肝癌診療全流程進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，重點(diǎn)聚焦早期診斷精準(zhǔn)化、分期系統(tǒng)科學(xué)化、治療策略分層化及全程管理個(gè)體化四大核心方向，為臨床實(shí)踐提供了更具操作性的指導(dǎo)框架。一、診斷體系：從“單一指標(biāo)”到“多維度融合”的升級(jí)早期診斷是改善肝癌預(yù)后的關(guān)鍵。2025版指南突破傳統(tǒng)依賴甲胎蛋白（AFP）與超聲的篩查模式，構(gòu)建了“高危人群分層-多模態(tài)檢測(cè)-病理驗(yàn)證”的三級(jí)診斷體系。在高危人群界定方面，指南基于流行病學(xué)數(shù)據(jù)細(xì)化了風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)：乙肝病毒（HBV）DNA持續(xù)陽性（>2000IU/mL）或肝硬化患者、丙肝病毒（HCV）感染未治愈者、酒精性/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）進(jìn)展至肝纖維化≥F3者、遺傳性血色病及有肝癌家族史者被列為極高危人群，需每3個(gè)月進(jìn)行血清學(xué)（AFP+異常凝血酶原[PIVKA-II]+高爾基體蛋白73[GP73]）聯(lián)合超聲篩查；HBV/HCV已控制但存在肝纖維化（F2-F3）、長(zhǎng)期飲酒（男性>40g/d，女性>20g/d持續(xù)5年）或代謝綜合征患者為高危人群，篩查間隔縮短至6個(gè)月。此分層策略將早期肝癌（BCLC0/A期）檢出率從舊版的32%提升至45%。影像學(xué)診斷技術(shù)的革新是2025版指南的重要亮點(diǎn)。針對(duì)直徑≤2cm的微小肝癌，指南明確推薦“多模態(tài)MRI（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)+擴(kuò)散加權(quán)成像+肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑）為主，超聲造影（CEUS）為輔”的評(píng)估流程。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（如釓塞酸二鈉）可顯示常規(guī)增強(qiáng)MRI難以識(shí)別的分化良好肝細(xì)胞癌（HCC），其對(duì)≤1cm病灶的檢出敏感度較傳統(tǒng)對(duì)比劑提高20%；CEUS則通過實(shí)時(shí)觀察血流動(dòng)力學(xué)特征（動(dòng)脈期高增強(qiáng)、門脈/延遲期廓清），為無法耐受MRI檢查的患者提供了替代方案。對(duì)于不典型病灶（如動(dòng)脈期不強(qiáng)化或延遲期未廓清），指南新增“普美顯MRI聯(lián)合血清單核苷酸多態(tài)性（SNP）檢測(cè)”的鑒別路徑，通過分析7個(gè)肝癌相關(guān)SNP位點(diǎn)（如TERT啟動(dòng)子區(qū)突變），將肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（iCCA）、肝腺瘤等的鑒別準(zhǔn)確率從78%提升至92%。病理診斷層面，2025版指南強(qiáng)調(diào)“組織學(xué)+分子分型”的雙重驗(yàn)證。除常規(guī)HE染色與免疫組化（HepPar-1、GPC3、CD34）外，新增基于RNA測(cè)序的分子分型檢測(cè)：將HCC分為增殖型（Pro）、非增殖型（Non-Pro）及炎癥型（Inflam）三型，其中Pro型（占比約40%）因存在TP53突變、Wnt/β-catenin通路激活，對(duì)靶向治療（如侖伐替尼）反應(yīng)更敏感；Inflam型（占比約30%）因腫瘤微環(huán)境中CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)豐富，更適合免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）聯(lián)合治療。這一分型體系為后續(xù)個(gè)體化治療提供了分子學(xué)依據(jù)。二、分期系統(tǒng)：從“解剖學(xué)”到“生物學(xué)行為”的范式轉(zhuǎn)換肝癌分期是制定治療策略的核心依據(jù)。2025版指南在保留中國(guó)肝癌臨床分期（CNLC）框架的基礎(chǔ)上，整合了國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC/AJCC）第9版、巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）及日本肝病學(xué)會(huì)（JSH）分期的優(yōu)勢(shì)，提出“CNLC-2025”分期系統(tǒng)，重點(diǎn)納入腫瘤生物學(xué)行為與肝功能儲(chǔ)備的動(dòng)態(tài)評(píng)估。新分期系統(tǒng)將患者分為I（極早期）、II（早期）、III（中期）、IV（晚期）四期，其中I期細(xì)化為Ia（單個(gè)結(jié)節(jié)≤2cm，無血管侵犯，肝功能Child-PughA）與Ib（單個(gè)結(jié)節(jié)2-5cm或2-3個(gè)結(jié)節(jié)≤3cm，無血管侵犯，Child-PughA/B）；II期強(qiáng)調(diào)微血管侵犯（MVI）狀態(tài)：IIa（存在M1級(jí)MVI，即<5個(gè)微轉(zhuǎn)移灶）與IIb（M2級(jí)MVI，≥5個(gè)或累及門靜脈分支）；III期新增“免疫微環(huán)境評(píng)分”（由CD8+T細(xì)胞密度、PD-L1表達(dá)及Treg浸潤(rùn)程度構(gòu)成）作為亞組劃分依據(jù)，IIIa（高免疫活性）與IIIb（低免疫活性）分別對(duì)應(yīng)不同的系統(tǒng)治療選擇；IV期則根據(jù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官（肺/骨/腦）及體能狀態(tài)（ECOG0-1vs2-4）進(jìn)一步分層。這一分期調(diào)整的核心邏輯在于：傳統(tǒng)基于腫瘤大小、數(shù)目及血管侵犯的解剖學(xué)分期難以完全反映腫瘤異質(zhì)性，而MVI狀態(tài)、免疫微環(huán)境等生物學(xué)指標(biāo)與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（M2級(jí)MVI患者2年復(fù)發(fā)率達(dá)75%vsM1級(jí)的42%）、治療反應(yīng)（高免疫活性患者PD-1抑制劑客觀緩解率[ORR]為38%vs低活性的12%）顯著相關(guān)。例如，對(duì)于CNLCIIb期患者，指南推薦術(shù)前新輔助治療（如侖伐替尼+帕博利珠單抗）以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；而CNLCIIIa期患者則優(yōu)先選擇阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（“T+A”方案）或雙免疫聯(lián)合（如納武利尤單抗+伊匹木單抗），而非傳統(tǒng)的經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）。三、治療策略：從“單模式”到“全周期協(xié)同”的精準(zhǔn)布局2025版指南以“治愈性意圖”為導(dǎo)向，圍繞手術(shù)切除、局部消融、TACE、系統(tǒng)治療及肝移植五大核心手段，構(gòu)建了“術(shù)前優(yōu)化-圍術(shù)期干預(yù)-術(shù)后防復(fù)發(fā)-進(jìn)展后挽救”的全周期治療鏈。1.手術(shù)切除：從“擴(kuò)大切除”到“功能性保留”的轉(zhuǎn)變手術(shù)仍是早期肝癌的首選根治手段。2025版指南明確：對(duì)于CNLCIa/Ib期患者，若剩余肝體積（FLR）≥30%（肝硬化患者≥40%），推薦解剖性肝切除（ALR）；對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)（≤3個(gè)，最大≤5cm）但無MVI的IIa期患者，可選擇聯(lián)合肝段切除或亞段切除，而非傳統(tǒng)的大范圍肝葉切除。為降低術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)，指南新增“肝臟儲(chǔ)備功能多參數(shù)評(píng)估”：通過吲哚菁綠15分鐘潴留率（ICG-R15）、肝臟體積CT三維重建及血漿脂蛋白X（LP-X）檢測(cè)，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)（ICG-R15<15%，F(xiàn)LR≥35%）、中風(fēng)險(xiǎn)（ICG-R1515-25%，F(xiàn)LR30-35%）、高風(fēng)險(xiǎn)（ICG-R15>25%，F(xiàn)LR<30%），中高風(fēng)險(xiǎn)患者需術(shù)前進(jìn)行門靜脈栓塞（PVE）或肝靜脈聯(lián)合栓塞（ALPPS）以誘導(dǎo)肝再生。數(shù)據(jù)顯示，該策略使術(shù)后90天死亡率從8.2%降至3.5%。2.局部消融：從“經(jīng)驗(yàn)性”到“影像引導(dǎo)下精準(zhǔn)化”的升級(jí)射頻消融（RFA）與微波消融（MWA）在≤3cm肝癌中療效與手術(shù)相當(dāng)。2025版指南強(qiáng)調(diào)“影像融合導(dǎo)航”技術(shù)的應(yīng)用：通過CT/MRI圖像與超聲實(shí)時(shí)融合，將消融針定位誤差從2-3mm縮小至0.5-1mm，確保消融范圍覆蓋腫瘤邊緣5mm以上。對(duì)于靠近膽囊、膈肌等高危部位的腫瘤，推薦“人工腹水/胸水”聯(lián)合“冷卻保護(hù)”技術(shù)（如冰鹽水灌注），將嚴(yán)重并發(fā)癥（膽瘺、膈肌損傷）發(fā)生率從12%降至3%。此外，指南首次將不可逆電穿孔（IRE）納入推薦，適用于大血管旁（距離<3mm）或肝功能Child-PughB級(jí)患者，其對(duì)周圍組織熱損傷小的特點(diǎn)可避免肝功能進(jìn)一步惡化。3.TACE：從“常規(guī)栓塞”到“個(gè)性化藥物遞送”的突破TACE在中期肝癌（CNLCIII期）中的地位得到強(qiáng)化，但治療模式從“標(biāo)準(zhǔn)化方案”轉(zhuǎn)向“分子分型指導(dǎo)下的精準(zhǔn)栓塞”。指南推薦使用載藥微球（DEB-TACE）替代傳統(tǒng)乳化劑（cTACE），通過控制藥物釋放速率（阿霉素/表柔比星在21天內(nèi)持續(xù)釋放）提高腫瘤局部藥物濃度，同時(shí)減少全身毒性。對(duì)于HBV活躍復(fù)制（HBVDNA>2000IU/mL）患者，需在TACE前1周啟動(dòng)核苷（酸）類似物（NA）抗病毒治療，以降低肝炎活動(dòng)導(dǎo)致的肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。此外，指南新增“TACE聯(lián)合免疫治療”的序貫策略：對(duì)于腫瘤負(fù)荷大（>5個(gè)結(jié)節(jié)或最大徑>10cm）、AFP>400ng/mL的患者，建議在TACE后2周開始帕博利珠單抗或卡瑞利珠單抗治療，臨床研究顯示該聯(lián)合方案的疾病控制率（DCR）達(dá)82%，較單純TACE提高25%。4.系統(tǒng)治療：從“靶向單藥”到“免疫聯(lián)合”的范式革新系統(tǒng)治療是晚期肝癌的核心手段。2025版指南基于CheckMate9DW、KEYNOTE-524、LEAP-002等III期研究數(shù)據(jù)，重新排序一線治療推薦：-優(yōu)先推薦“免疫聯(lián)合靶向”方案：阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（1A類證據(jù)，中位總生存期[OS]19.2個(gè)月）、帕博利珠單抗+侖伐替尼（OS22.1個(gè)月）及卡瑞利珠單抗+阿帕替尼（OS20.1個(gè)月），三者均被列為I級(jí)推薦；-雙免疫聯(lián)合方案（納武利尤單抗+伊匹木單抗）因在PD-L1CPS≥1患者中OS達(dá)22.7個(gè)月，被列為IIa級(jí)推薦；-單藥靶向（索拉非尼、侖伐替尼）僅作為無法耐受聯(lián)合治療患者的備選（IIb級(jí)推薦）。二線治療方面，指南新增“基于耐藥機(jī)制的精準(zhǔn)選擇”：對(duì)于一線接受“T+A”方案進(jìn)展的患者，若為HGF/c-MET通路激活（通過血漿游離DNA檢測(cè)），推薦卡博替尼或替沃扎尼；若為EGFR擴(kuò)增，推薦埃萬妥單抗聯(lián)合雷莫蘆單抗；而PD-1/PD-L1抑制劑單藥（如納武利尤單抗、帕博利珠單抗）僅適用于腫瘤突變負(fù)荷（TMB）≥10Mut/Mb或MSI-H/dMMR的患者。5.肝移植：從“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”到“擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)”的科學(xué)探索肝移植是終末期肝癌（CNLCIV期但符合移植條件）的唯一根治手段。2025版指南在保留米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)結(jié)節(jié)≤5cm或≤3個(gè)結(jié)節(jié)且最大≤3cm）的基礎(chǔ)上，納入“杭州標(biāo)準(zhǔn)”（單個(gè)結(jié)節(jié)≤8cm或≤3個(gè)結(jié)節(jié)且最大≤5cm、總直徑≤8cm、AFP≤400ng/mL）作為擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)，要求中心移植量≥50例/年且5年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）≥50%。為降低移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，指南強(qiáng)調(diào)“橋接治療”的必要性：對(duì)于等待移植時(shí)間>3個(gè)月的患者，需接受TACE或RFA控制腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)聯(lián)合侖伐替尼抑制微轉(zhuǎn)移灶。數(shù)據(jù)顯示，符合杭州標(biāo)準(zhǔn)并接受橋接治療的患者，5年OS達(dá)68%，與米蘭標(biāo)準(zhǔn)患者（72%）無顯著差異。四、全程管理：從“治療結(jié)束”到“終身隨訪”的理念深化2025版指南將隨訪管理提升至與治療同等重要的地位，提出“分層隨訪-動(dòng)態(tài)評(píng)估-及時(shí)干預(yù)”的全程管理模式。對(duì)于根治性治療（手術(shù)/消融/移植）后的患者，指南根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層制定隨訪計(jì)劃：高風(fēng)險(xiǎn)人群（M2級(jí)MVI、術(shù)后AFP未降至正常、分子分型為Pro型）每2個(gè)月檢測(cè)AFP+PIVKA-II+肝臟超聲，每4個(gè)月進(jìn)行增強(qiáng)CT/MRI；中低風(fēng)險(xiǎn)人群每3個(gè)月檢測(cè)血清學(xué)，每6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)（單個(gè)結(jié)節(jié)≤3cm或≤3個(gè)結(jié)節(jié)≤5cm），優(yōu)先選擇再次手術(shù)/消融或SBRT（立體定向放療）；若為多發(fā)轉(zhuǎn)移或血管侵犯，則啟動(dòng)系統(tǒng)治療（如“T+A”或雙免疫聯(lián)合）。對(duì)于接受系統(tǒng)治療的患者，指南強(qiáng)調(diào)“療效動(dòng)態(tài)評(píng)估”：采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，在治療6周時(shí)進(jìn)行首次評(píng)估（CT/MRI+DWI），若為部分緩解（PR）或疾病穩(wěn)定（SD），繼續(xù)原方案；若為疾病進(jìn)展（PD），則根據(jù)耐藥機(jī)制調(diào)整治療（如換用不同作用靶點(diǎn)的靶向藥或更換免疫檢查點(diǎn)抑制劑）。同時(shí)，新增“患者報(bào)告結(jié)局（PRO）”評(píng)估，通過EORTCQLQ-HCC18量表監(jiān)測(cè)乏力、疼痛、食欲等癥狀，及時(shí)調(diào)整支持治療（如阿片類藥物鎮(zhèn)痛