《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2025)》要點解讀原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，是中老年人群的常見健康問題?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2025）》（以下簡稱“新版指南”）在結(jié)合近年來國際最新研究成果與國內(nèi)臨床實踐的基礎上，對疾病的定義、診斷、治療及管理策略進行了系統(tǒng)更新，旨在為臨床提供更精準、更個體化的診療路徑。以下從核心要點展開詳細解讀。一、疾病定義與分型的精準化新版指南延續(xù)了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的核心定義，但進一步細化了分型標準。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要分為兩型：I型（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥）多見于50-70歲女性，主要因雌激素缺乏導致破骨細胞活性增強，骨吸收大于骨形成；II型（老年性骨質(zhì)疏松癥）常見于70歲以上人群，男女均可發(fā)病，與增齡相關的成骨細胞功能減退、鈣磷代謝失衡及維生素D缺乏密切相關。此外，指南特別強調(diào)“特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥”的概念，指發(fā)生于青少年或育齡期（無明確誘因）的骨量減少或骨折，需嚴格排除繼發(fā)性因素后方可診斷，這一分類有助于臨床對年輕患者的鑒別診斷。二、流行病學特征與高危人群識別基于最新流行病學數(shù)據(jù)，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率約為19.2%，其中女性（32.1%）顯著高于男性（6.0%），且農(nóng)村地區(qū)患病率高于城市。骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果，50歲以上人群一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險女性為40%、男性為13%。新版指南明確提出“高危人群”的識別標準，包括：絕經(jīng)后女性（尤其65歲以上）、70歲以上男性、有脆性骨折家族史者、低體重（BMI＜18.5）、長期低鈣飲食（每日鈣攝入＜400mg）、日照不足（維生素D缺乏）、吸煙（≥20支/日）、過量飲酒（≥3單位/日，1單位≈14g酒精）、長期使用糖皮質(zhì)激素（相當于潑尼松≥5mg/日持續(xù)3個月以上）、患慢性腎臟疾?。–KD3期以上）或風濕免疫?。ㄈ珙愶L濕關節(jié)炎）等。對上述人群需早期進行骨密度篩查，以實現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早干預。三、臨床表現(xiàn)與隱匿性損害的重視骨質(zhì)疏松癥早期常無明顯癥狀，易被忽視；隨著病情進展，典型表現(xiàn)包括：①骨痛：以腰背部多見，可向脊柱兩側(cè)放射，仰臥或坐位時減輕，直立、久立或久坐時加重；②身高縮短、脊柱變形：椎體壓縮性骨折可導致身高較年輕時縮短＞3cm或1年內(nèi)縮短＞2cm，嚴重者出現(xiàn)駝背；③脆性骨折：輕微外力（如打噴嚏、搬輕物）即可引發(fā)骨折，好發(fā)部位為椎體、髖部、前臂遠端及肱骨近端，其中髖部骨折危害最大（1年內(nèi)死亡率約20%，50%患者遺留永久性殘疾）。新版指南特別強調(diào)“隱匿性骨折”的識別，部分患者因疼痛不典型或合并其他疾?。ㄈ缣悄虿≈車窠?jīng)病變），骨折后未及時就醫(yī)，導致骨愈合不良或再次骨折風險增加。臨床中對高危人群出現(xiàn)不明原因的活動受限、局部壓痛（即使X線未見明顯骨折線），建議行磁共振成像（MRI）或骨掃描檢查，以早期發(fā)現(xiàn)微骨折。四、診斷標準與評估體系的優(yōu)化（一）骨密度檢測的核心地位雙能X線吸收檢測法（DXA）測量的腰椎、股骨頸或全髖骨密度（BMD）仍是診斷的金標準。新版指南沿用世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標準：T值≥-1.0為正常；-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少；T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松；T值≤-2.5且合并1處或以上脆性骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。需注意，對于70歲以上老年人或無法行DXA檢測者，可采用定量CT（QCT）測量腰椎骨密度（參考中國制定的年齡相關參考值），或結(jié)合FRAX工具（骨折風險評估工具）進行綜合評估。（二）FRAX工具的更新應用FRAX可預測未來10年主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、髖部、前臂、肱骨近端）及髖部骨折的概率。新版指南推薦以下情況使用FRAX：①骨量減少（-2.5＜T值＜-1.0）患者，評估是否需啟動藥物治療；②無法行DXA檢測時（如設備限制），作為替代評估工具；③合并多種危險因素（如糖皮質(zhì)激素使用、類風濕關節(jié)炎）的患者，需修正FRAX評分（如長期使用糖皮質(zhì)激素者，髖部骨折風險增加1.5倍）。指南明確，對于絕經(jīng)后女性及50歲以上男性，若FRAX10年主要骨折概率≥20%或髖部骨折概率≥3%，應考慮藥物干預。（三）骨轉(zhuǎn)換標志物的輔助價值骨轉(zhuǎn)換標志物（BTMs）反映骨代謝活躍程度，分為骨形成標志物（如血清I型前膠原N端前肽PINP、骨鈣素OC）和骨吸收標志物（如血清I型膠原C端肽β-CTX、尿Ⅰ型膠原N端肽NTX）。新版指南建議：①治療前檢測基礎值，用于評估骨代謝狀態(tài)及選擇藥物（如高轉(zhuǎn)換型更適合抗骨吸收藥物）；②治療后3-6個月復查，若PINP或β-CTX下降＞30%，提示治療有效；③對于長期用藥患者（如雙膦酸鹽使用＞5年），監(jiān)測BTMs可輔助判斷是否需藥物假期。需注意，BTMs受年齡、性別、腎功能（NTX需校正肌酐）、月經(jīng)周期（女性）及近期骨折（骨折后3個月內(nèi)BTMs顯著升高）影響，臨床解讀需結(jié)合具體情況。（四）繼發(fā)性因素的排除約30%的骨質(zhì)疏松癥為繼發(fā)性，新版指南強調(diào)需常規(guī)篩查以下疾?。孩賰?nèi)分泌疾?。谞钆韵俟δ芸哼M、甲狀腺功能亢進、庫欣綜合征、性腺功能減退）；②風濕免疫病（類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）；③慢性腎臟疾病（CKD3期以上，因1,25-(OH)?D?生成減少導致骨軟化）；④胃腸道疾?。ㄑ装Y性腸病、胃切除術(shù)后，影響鈣、維生素D吸收）；⑤血液系統(tǒng)疾病（多發(fā)性骨髓瘤、白血病）；⑥藥物因素（糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、芳香化酶抑制劑、GnRH激動劑）。對于年齡＜50歲發(fā)生脆性骨折、骨密度顯著降低（T值＜-3.0）或治療反應不佳的患者，需進一步行血/尿免疫固定電泳（排除多發(fā)性骨髓瘤）、甲狀旁腺激素（PTH）、25-羥維生素D[25(OH)D]、甲狀腺功能、性激素等檢測，必要時行骨活檢。五、治療原則：分層管理與個體化策略治療目標為降低骨折風險、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量。新版指南提出“分層治療”理念，根據(jù)骨折風險（低、中、高）制定不同干預方案。（一）基礎治療：貫穿全程1.鈣劑與維生素D：鈣是骨代謝的基礎，推薦絕經(jīng)后女性及50歲以上男性每日鈣攝入量為1000-1200mg（飲食+補充劑）。需注意，單純補鈣對降低骨折風險效果有限，且過量補鈣（＞2000mg/日）可能增加腎結(jié)石、心血管事件風險，故建議通過飲食（牛奶、豆制品、深綠色蔬菜）優(yōu)先補充，不足部分通過鈣劑（如碳酸鈣、枸櫞酸鈣）補充。維生素D可促進腸鈣吸收、抑制PTH分泌，推薦血清25(OH)D水平維持在≥30ng/mL（75nmol/L）。對于維生素D缺乏（＜20ng/mL）或不足（20-30ng/mL）者，需先進行“強化補充”：口服維生素D?800-2000IU/日，或每月一次性補充10萬-20萬IU（需監(jiān)測血鈣、尿鈣，避免高鈣血癥）；達標后維持劑量為800-1200IU/日。老年人、皮膚光照不足者（如長期室內(nèi)生活）需增加劑量。2.生活方式干預：①運動：推薦規(guī)律的負重運動（如快走、慢跑、爬樓梯）和抗阻運動（如啞鈴、彈力帶），每周≥3次，每次30-60分鐘，可增加骨密度、改善平衡能力；避免劇烈運動（如跳躍、快速轉(zhuǎn)身）以防跌倒。②防跌倒：評估跌倒風險（如視力、肌力、平衡能力、環(huán)境危險因素），針對性干預（如佩戴防滑鞋、移除室內(nèi)障礙物、安裝扶手）；對有跌倒史或平衡障礙者，建議進行平衡訓練（如太極拳、單腿站立）。③戒煙限酒：吸煙可抑制成骨細胞活性，酒精影響鈣吸收并增加跌倒風險，需嚴格戒除。（二）藥物治療：基于骨折風險的精準選擇新版指南根據(jù)藥物作用機制（抗骨吸收、促骨形成、雙重作用）及循證證據(jù)，推薦以下藥物：1.抗骨吸收藥物（一線選擇）-雙膦酸鹽類：通過抑制破骨細胞活性發(fā)揮作用，是目前應用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物。阿侖膦酸鈉（70mg/周）、利塞膦酸鈉（35mg/周）適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及老年性骨質(zhì)疏松，可降低椎體、髖部及非椎體骨折風險；唑來膦酸（5mg/年，靜脈注射）因依從性好，推薦用于不能口服或骨折高風險患者。需注意，雙膦酸鹽需空腹服用（用200mL白水送服，服藥后30分鐘內(nèi)保持直立），避免與鈣、鐵劑同服；長期使用（＞5年）可能增加下頜骨壞死（ONJ，發(fā)生率約0.001%-0.01%）及非典型股骨骨折（AFF，發(fā)生率約0.002%/年）風險，建議每3-5年評估骨密度及BTMs，低風險患者可考慮“藥物假期”（停藥1-2年）。-地舒單抗（Denosumab）：靶向核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的單克隆抗體，抑制破骨細胞分化與活性，適用于雙膦酸鹽不耐受或禁忌（如腎功能不全，CrCl＞30mL/min即可使用）患者。推薦劑量為60mg/次，皮下注射，每6個月1次。研究顯示，地舒單抗治療3年可使椎體骨折風險降低68%、髖部骨折風險降低40%。需注意，停藥后可能出現(xiàn)“反跳效應”（骨密度快速下降，骨折風險增加），建議序貫使用其他抗骨吸收藥物（如雙膦酸鹽）。-雷洛昔芬（Raloxifene）：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM），適用于絕經(jīng)后女性，可降低椎體骨折風險（約30%），但對髖部骨折無顯著效果。優(yōu)點是不增加乳腺癌風險，且有輕度降低血脂作用；缺點是可能增加靜脈血栓風險（尤其有血栓史者禁用）。2.促骨形成藥物（二線選擇，高骨折風險患者優(yōu)先）-特立帕肽（Teriparatide）：重組人甲狀旁腺激素1-34（rhPTH1-34），通過刺激成骨細胞活性促進骨形成，適用于嚴重骨質(zhì)疏松（T值≤-3.0或合并≥2次脆性骨折）或雙膦酸鹽治療失敗患者。推薦劑量為20μg/日，皮下注射，療程不超過24個月（長期使用可能增加骨肉瘤風險，動物實驗中高劑量可見）。研究顯示，特立帕肽治療18個月可使椎體骨折風險降低65%、非椎體骨折風險降低53%。停藥后需序貫使用抗骨吸收藥物（如雙膦酸鹽）以維持療效。-阿巴洛肽（Abaloparatide）：甲狀旁腺激素相關蛋白類似物（PTHrP1-34），作用機制與特立帕肽相似，但對骨形成的選擇性更強。推薦劑量為80μg/日，皮下注射，療程≤24個月，適用于絕經(jīng)后女性高骨折風險患者。3.其他藥物-鍶鹽（雷奈酸鍶）：通過同時抑制骨吸收、促進骨形成發(fā)揮雙重作用，可降低椎體及非椎體骨折風險。但因可能增加心血管事件風險（如心肌梗死），新版指南僅推薦用于無心血管疾病史、無法使用其他藥物的患者，且需定期監(jiān)測心電圖。-維生素K2（四烯甲萘醌）：促進骨鈣素羧化，增加骨礦化。國內(nèi)研究顯示，長期使用（≥2年）可降低椎體骨折風險約25%，但對髖部骨折效果不明確，可作為輔助治療（尤其合并維生素K缺乏者）。（三）聯(lián)合治療與序貫治療新版指南強調(diào)，聯(lián)合治療需謹慎，僅推薦用于極高骨折風險患者（如近期發(fā)生髖部骨折或多發(fā)性椎體骨折）。常用方案為“促骨形成藥物（如特立帕肽）+抗骨吸收藥物”（需間隔使用，避免作用抵消），或“雙膦酸鹽+活性維生素D（如骨化三醇0.25-0.5μg/日）”（適用于合并維生素D缺乏或繼發(fā)性甲旁亢者）。序貫治療更常見，例如特立帕肽治療24個月后序貫使用雙膦酸鹽或地舒單抗，以維持骨密度增益；雙膦酸鹽“藥物假期”期間可換用地舒單抗，避免骨量流失。六、特殊人群的管理要點（一）絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后5-10年是骨量快速丟失期，需早期篩查（建議50歲起常規(guī)檢測骨密度）。對于圍絕經(jīng)期女性（月經(jīng)紊亂），若FRAX評分提示高風險，可提前至45歲篩查。治療優(yōu)先選擇雙膦酸鹽或地舒單抗；對有潮熱、盜汗等更年期癥狀者，可考慮短期（＜5年）雌激素替代治療（ERT）或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM），需評估乳腺癌、血栓風險。（二）老年男性老年男性骨質(zhì)疏松多與睪酮水平下降、維生素D缺乏及慢性疾?。ㄈ缜傲邢侔┤葜委煟┫嚓P。指南建議70歲以上男性常規(guī)篩查骨密度，50-69歲男性若有脆性骨折史、低體重或長期使用糖皮質(zhì)激素，也需篩查。治療首選雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉），合并性腺功能減退者（睪酮＜12nmol/L）可聯(lián)合睪酮替代治療（需監(jiān)測前列腺特異性抗原PSA）。（三）糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松（GIOP）長期使用糖皮質(zhì)激素（≥5mg潑尼松/日持續(xù)3個月）患者，骨折風險顯著增加（椎體骨折風險增加2-3倍，髖部骨折風險增加1.5倍）。新版指南推薦：①所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，均需評估骨折風險（包括FRAX評分）；②骨密度正常但FRAX高風險，或骨量減少（T值＜-1.0）患者，需啟動抗骨質(zhì)疏松治療（首選雙膦酸鹽，如阿侖膦酸鈉；不能耐受者選擇地舒單抗）；③治療應在糖皮質(zhì)激素使用同時開始，而非等待骨量丟失發(fā)生。（四）慢性腎臟疾?。–KD）患者CKD患者因1,25-(OH)?D?生成減少、高磷血癥及PTH升高，易發(fā)生腎性骨?。òǖ娃D(zhuǎn)化骨病、高轉(zhuǎn)化骨?。Ｐ掳嬷改辖ㄗh：①CKD1-2期按普通人群管理；②CKD3-5期需監(jiān)測血PTH、鈣、磷及堿性磷酸酶（ALP），骨密度檢測首選QCT（DXA受軟組織鈣化影響）；③治療需個體化：高轉(zhuǎn)化骨?。≒TH＞300pg/mL）避免使用雙膦酸鹽（可能加重骨硬化），可選擇活性維生素D（骨化三醇或帕立骨化醇）聯(lián)合低磷飲食；低轉(zhuǎn)化骨?。≒TH＜150pg/mL）需減少活性維生素D劑量，必要時使用促骨形成藥物（需謹慎評估）。七、長期隨訪與療效評估骨質(zhì)疏松癥是慢性疾病，需長期管理。新版指南建議：①初始治療后3-6個月評估臨床癥狀（骨痛是否緩解）、BTMs（PINP/β-CTX下降幅度）；②每12-24個月復查DXA（腰椎、股骨頸），以骨密度變化（≥3%）及是否發(fā)生脆性骨折判斷療效；③藥