2025版急性顱腦損傷診療指南急性顱腦損傷（AcuteTraumaticBrainInjury,TBI）是因外力作用于頭部導(dǎo)致的腦組織損傷，具有高致殘率、高死亡率特點(diǎn)。其診療需遵循“早期識別、精準(zhǔn)評估、分層干預(yù)、全程管理”原則，涵蓋院前急救、急診處理、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)干預(yù)、并發(fā)癥防治及康復(fù)治療全流程。以下從關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開詳細(xì)闡述。一、院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場急救的核心目標(biāo)是維持生命體征穩(wěn)定，減少繼發(fā)性腦損傷。首先快速評估意識狀態(tài)（采用Glasgow昏迷評分，GCS）、呼吸循環(huán)功能及是否合并頸椎損傷（約10%的TBI患者存在頸椎不穩(wěn)）。對昏迷患者（GCS≤8分）或呼吸異常者（呼吸頻率＜10次/分或＞30次/分、潮氣量不足），立即開放氣道，優(yōu)先選擇口咽通氣管或氣管插管（避免過度通氣，目標(biāo)PaCO?維持35-40mmHg），必要時(shí)球囊輔助通氣?？刂苹顒?dòng)性出血：頭皮裂傷采用加壓包扎，避免用力按壓可疑凹陷性骨折區(qū)域；合并耳鼻腦脊液漏時(shí)，禁止堵塞或沖洗，保持頭高位（15-30°），減少腦脊液漏出。維持循環(huán)穩(wěn)定：收縮壓＜90mmHg（成人）或低于年齡對應(yīng)的正常下限（兒童）時(shí)，快速靜脈輸注等滲晶體液（如0.9%氯化鈉），目標(biāo)收縮壓成人≥100mmHg（年齡＞50歲或合并休克者≥110mmHg）、兒童≥70mmHg+（2×年齡）。避免過度補(bǔ)液以防腦水腫加重。頸椎制動(dòng)：所有疑似TBI患者均需使用硬質(zhì)頸托固定，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)保持頭部與軀干同軸，避免顛簸。轉(zhuǎn)運(yùn)前向接收醫(yī)院傳遞關(guān)鍵信息：受傷機(jī)制（如撞擊部位、速度）、GCS評分、生命體征、已實(shí)施的急救措施及用藥情況。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間應(yīng)控制在30分鐘內(nèi)，優(yōu)先選擇具備神經(jīng)外科救治能力的三級醫(yī)院。二、急診初始評估與診斷患者抵達(dá)急診后10分鐘內(nèi)完成“ABCDE”評估（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure全身檢查）。重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：GCS評分（每15-30分鐘動(dòng)態(tài)評估）、雙側(cè)瞳孔大小及光反射（直徑差值＞1mm或?qū)夥瓷溥t鈍提示腦疝可能）、生命體征（血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度）。實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血常規(guī)（評估失血）、凝血功能（PT/INR、APTT，指導(dǎo)手術(shù)決策）、電解質(zhì)（警惕低鈉血癥誘發(fā)腦水腫）、血糖（目標(biāo)4.4-10.0mmol/L，低血糖需立即糾正，高血糖避免快速降糖）、血?dú)夥治觯ňS持PaO?＞90mmHg，pH7.35-7.45）。影像學(xué)檢查首選非增強(qiáng)頭顱CT（NECT），需在到達(dá)急診后30分鐘內(nèi)完成。CT重點(diǎn)觀察：硬膜外血腫（雙凸鏡形高密度影）、硬膜下血腫（新月形高密度影）、腦內(nèi)血腫（團(tuán)塊狀高密度）、腦挫裂傷（混雜密度伴周圍水腫）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦溝腦池高密度）、中線移位（＞5mm提示嚴(yán)重占位）、腦室受壓及環(huán)池消失（提示腦疝）。對CT陰性但臨床高度懷疑（如GCS進(jìn)行性下降、癲癇發(fā)作）或需鑒別彌漫性軸索損傷（DAI）者，可在傷后6-24小時(shí)行頭顱MRI（DWI序列對微出血敏感）。三、重癥監(jiān)護(hù)與顱內(nèi)壓管理對于GCS≤8分或CT提示高危損傷（如血腫體積＞30ml、中線移位＞5mm、環(huán)池消失）的患者，收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），持續(xù)監(jiān)測：①顱內(nèi)壓（ICP）：采用腦實(shí)質(zhì)內(nèi)傳感器或腦室導(dǎo)管（后者可同時(shí)引流腦脊液），目標(biāo)ICP≤20mmHg；②腦灌注壓（CPP=平均動(dòng)脈壓-MAP-ICP），成人目標(biāo)60-70mmHg（合并低血壓或老年患者可適當(dāng)提高至70-80mmHg）；③腦氧分壓（PbtO?，目標(biāo)≥20mmHg）；④持續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測癲癇（約20%重癥TBI患者存在非驚厥性癲癇）。ICP升高的階梯式處理：①基礎(chǔ)措施：頭高位30°（避免頸部扭曲）、保持鎮(zhèn)靜（丙泊酚或右美托咪定，維持RASS評分-2至-3）、鎮(zhèn)痛（芬太尼，避免過度抑制呼吸）、控制體溫（目標(biāo)36-37℃，高熱時(shí)物理降溫或亞低溫治療）；②一線藥物：20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每4-6小時(shí)一次，血滲透壓＜320mOsm/L）或3%高滲鹽水（100-300ml靜脈輸注，維持血鈉145-155mmol/L）；③二線措施：過度通氣（短期使用，維持PaCO?30-35mmHg，避免長期低碳酸血癥加重腦缺血）、腦脊液引流（腦室插管者，每次引流≤10ml）；④三線治療：去骨瓣減壓術(shù)（適用于ICP持續(xù)＞25mmHg經(jīng)上述處理無效，或CT顯示廣泛腦腫脹）。四、手術(shù)干預(yù)指征與技術(shù)要點(diǎn)1.硬膜外血腫（EDH）手術(shù)指征：①血腫體積＞30ml；②中線移位＞5mm；③GCS＜9分且瞳孔不等大；④意識進(jìn)行性惡化（GCS下降≥2分）。手術(shù)方式：骨瓣開顱血腫清除，骨窗需覆蓋血腫范圍，徹底止血（尤其是腦膜中動(dòng)脈出血）。對于體積＜30ml、GCS≥9分、中線移位＜5mm且意識清楚的患者，可密切觀察（每4-6小時(shí)復(fù)查CT），若血腫擴(kuò)大或神經(jīng)功能惡化則轉(zhuǎn)為手術(shù)。2.急性硬膜下血腫（ASDH）手術(shù)指征：①血腫厚度＞10mm或中線移位＞5mm（無論GCS評分）；②GCS≤8分且血腫厚度＞5mm；③GCS進(jìn)行性下降（如從15分降至13分）。手術(shù)要點(diǎn)：骨瓣需足夠大（覆蓋額顳頂區(qū)域），清除血腫時(shí)避免過度牽拉腦組織，對皮層表面活動(dòng)性出血采用雙極電凝或生物膠止血。合并腦挫裂傷者，需同時(shí)清除失活腦組織（顏色蒼白、無搏動(dòng)、無出血）。3.腦內(nèi)血腫（ICH）手術(shù)指征：①幕上血腫體積＞30ml且中線移位＞5mm；②幕下血腫體積＞10ml（因后顱窩容積小，易壓迫腦干）；③意識障礙加重（GCS下降≥2分）或出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損（如偏癱、失語）。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用：對深部血腫（如基底節(jié)區(qū)），可在CT引導(dǎo)下鉆孔置管引流，注入尿激酶（2萬U+生理鹽水5ml，閉管2小時(shí)后開放），每日1-2次，直至血腫清除＞90%。4.去骨瓣減壓術(shù)（DC）適用于：①彌漫性腦腫脹經(jīng)藥物治療后ICP持續(xù)＞25mmHg＞4小時(shí)；②雙側(cè)瞳孔散大（腦疝晚期）但生命體征穩(wěn)定；③嚴(yán)重多發(fā)傷需控制ICP以改善全身情況。骨窗大小建議12×15cm（覆蓋額顳頂），骨瓣不回納，硬腦膜減張縫合（可使用人工硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)）。術(shù)后需警惕“惡性腦膨出”（因腦組織通過骨窗疝出），可抬高床頭、加強(qiáng)脫水，必要時(shí)再次擴(kuò)大骨窗。五、并發(fā)癥防治1.腦水腫傷后3-7天為高峰期，治療以控制ICP為核心（見前述）。同時(shí)限制液體入量（成人1.5-2L/日，兒童60-80ml/kg/日），避免低滲溶液（如5%葡萄糖）。對頑固性水腫，可短期使用激素（甲潑尼龍15-30mg/kg，僅用于合并脊髓損傷者，TBI本身不推薦常規(guī)使用）。2.癲癇早期癲癇（傷后7天內(nèi)）發(fā)生率約10%，高危因素包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、凹陷性骨折、GCS≤8分。預(yù)防用藥：左乙拉西坦（成人1000-2000mg/日，分2次）或丙戊酸鈉（20-30mg/kg負(fù)荷量，維持血藥濃度50-100μg/ml），療程7天。晚期癲癇（傷后＞7天）需長期抗癲癇治療（至少2年），根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物（局灶性發(fā)作首選卡馬西平，全面性發(fā)作首選丙戊酸鈉）。3.深靜脈血栓（DVT）TBI患者DVT發(fā)生率約20%，高危因素包括長期臥床、癱瘓、高齡。預(yù)防措施：①機(jī)械預(yù)防：間歇性氣壓泵（傷后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）；②藥物預(yù)防：低分子肝素（4000-5000IU/日，需排除活動(dòng)性出血，INR≤1.5），從傷后48-72小時(shí)開始（CT證實(shí)無血腫擴(kuò)大）。4.肺部感染昏迷患者因咳嗽反射減弱、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，需：①床頭抬高30°；②每日口腔護(hù)理（氯己定溶液）；③定期翻身拍背（每2小時(shí)1次）；④痰液黏稠者霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）；⑤懷疑感染時(shí)留取痰培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如頭孢曲松2g/日，覆蓋革蘭陰性菌），根據(jù)藥敏調(diào)整。5.應(yīng)激性潰瘍高危人群（GCS≤8分、大劑量激素使用）需預(yù)防：①質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg/日）；②監(jiān)測大便潛血，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)，靜脈使用生長抑素（250μg/小時(shí)），必要時(shí)內(nèi)鏡止血。六、康復(fù)治療與長期管理康復(fù)需早期介入（生命體征穩(wěn)定后24-48小時(shí)），遵循“個(gè)體化、循序漸進(jìn)”原則。1.急性期（傷后1-4周）：以維持功能為主。①體位管理：良肢位擺放（患側(cè)上肢外展、下肢略屈），預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮；②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日2-3次，活動(dòng)肩、肘、髖、膝等大關(guān)節(jié)；③感覺刺激：聽覺（音樂、家屬語音）、視覺（彩色卡片）、觸覺（冷熱水刺激）；④吞咽訓(xùn)練：意識恢復(fù)者行洼田飲水試驗(yàn)，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)留置鼻胃管。2.恢復(fù)期（傷后1-3個(gè)月）：重點(diǎn)改善功能障礙。①運(yùn)動(dòng)康復(fù)：使用減重步態(tài)訓(xùn)練儀（針對下肢無力）、上肢機(jī)器人（改善手功能）；②認(rèn)知康復(fù)：計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練（記憶、注意力、執(zhí)行功能）、現(xiàn)實(shí)定向訓(xùn)練（時(shí)間、地點(diǎn)、人物識別）；③語言康復(fù)：針對失語類型（運(yùn)動(dòng)性失語用圖片命名訓(xùn)練，感覺性失語用聽理解訓(xùn)練）；④心理干預(yù)：焦慮/抑郁者使用SSRIs類藥物（舍曲林50mg/日），配合認(rèn)知行為治療（CBT）。3.后遺癥期（傷后＞3個(gè)月）：目標(biāo)是提高生活質(zhì)量。①痙攣管理：口服巴氯芬（5-10mg/次，3次/日）或局部注射肉毒毒素（針對局限性痙攣）；②癲癇控制：調(diào)整抗癲癇藥物至最低有效劑量，避免藥物副作用；③社會回歸：職業(yè)康復(fù)（評估工作能力，提供技能培訓(xùn)）、家庭支持（指導(dǎo)照護(hù)者護(hù)理技巧）。長期隨訪建議：每3個(gè)月門診復(fù)查，內(nèi)容包括神經(jīng)功能評估（GOS-E評分）、頭顱CT/MRI（觀察腦萎縮、腦積水）、認(rèn)知量表（MMSE、MoCA）。對存在腦積水（頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁）者，行腰椎穿刺測壓（＞200mmH?O），確診后行腦室-腹腔分流術(shù)。七、特殊人群管理兒童TBI：因顱骨較薄、腦血管彈性差，易發(fā)生彌漫性腦腫脹。ICP監(jiān)測閾值調(diào)整為≤15mmHg（＜8歲）或≤20mmHg（≥8歲）。避免過度脫水（兒童血容量少，易休克），優(yōu)先使用高滲鹽水（3%，2-5ml/kg）?？祻?fù)強(qiáng)調(diào)游戲治療（通過玩具促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)育）。老年TBI：常合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟。枳⒁猓孩倏刂蒲獕海繕?biāo)SBP140-160mmHg，避免過低加重腦灌注）；②抗凝治療者（如華法林）需快速逆轉(zhuǎn)凝血（維生素K5-10mg+新鮮冰凍血漿）；③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需綜合評估（如ASA分級≥3級者謹(jǐn)慎手術(shù)）。孕婦TBI：重點(diǎn)保護(hù)胎兒，避免腹部受壓。影像學(xué)檢查首選超聲（評估胎兒），CT需腹部鉛屏蔽（輻射劑量＜50mGy對