2025版急性上消化道出血診療指南急性上消化道出血（acuteuppergastrointestinalbleeding，AUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管）因各種病因引起的急性出血，是消化內(nèi)科、急診科及ICU的常見急危重癥。其起病急、進(jìn)展快，若未及時(shí)規(guī)范救治，可能導(dǎo)致失血性休克、多器官功能衰竭甚至死亡。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐進(jìn)展，圍繞AUGIB的早期識別、快速評估、規(guī)范治療及全程管理展開闡述，旨在為臨床提供科學(xué)、實(shí)用的診療策略。一、流行病學(xué)與高危人群特征AUGIB年發(fā)病率約為（10-100）/10萬，不同地區(qū)差異顯著，與年齡、基礎(chǔ)疾病及生活方式密切相關(guān)。60歲以上人群發(fā)病率隨年齡增長呈指數(shù)上升，占所有病例的50%以上，且死亡率（約10%-15%）顯著高于年輕患者。高危人群包括：長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或抗血小板/抗凝藥物者（占出血病因的20%-30%）、肝硬化門脈高壓患者（食管胃底靜脈曲張出血占AUGIB的10%-20%）、消化性潰瘍病史者（約占50%的出血病因）、胃癌或食管癌患者（腫瘤性出血占5%-10%），以及嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)或膿毒癥等應(yīng)激狀態(tài)者（急性胃黏膜病變相關(guān)出血占5%-15%）。二、病因分類與臨床特點(diǎn)AUGIB病因復(fù)雜，可分為非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）和靜脈曲張性上消化道出血（VUGIB）兩大類，以前者更常見（約占80%-85%）。（一）非靜脈曲張性上消化道出血1.消化性潰瘍：最常見病因（約占50%），包括胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。出血多因潰瘍基底血管侵蝕，其中DU出血更常見（占潰瘍出血的60%-70%），且易發(fā)生于球部前壁；GU出血多見于胃角或胃竇小彎側(cè)后壁?；颊叨嘤兄芷谛陨细雇床∈?，服用NSAIDs或應(yīng)激狀態(tài)可誘發(fā)。2.急性胃黏膜病變（AGML）：又稱應(yīng)激性潰瘍，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒癥、多器官功能衰竭（MODS）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如腦出血、腦外傷）等應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為胃黏膜彌漫性糜爛、淺潰瘍或出血點(diǎn)，病變多位于胃體、胃底。3.胃十二指腸腫瘤：胃癌（占腫瘤性出血的80%-90%）多表現(xiàn)為慢性隱匿性出血，急性大出血多見于潰瘍型胃癌或腫瘤表面血管破裂；間質(zhì)瘤（GIST）因腫瘤生長快、中心易缺血壞死，出血發(fā)生率約20%-30%，可表現(xiàn)為嘔血或便血。4.其他：包括賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征，占2%-5%，多見于劇烈嘔吐后）、胃血管異常（如胃竇血管擴(kuò)張癥GAVE、Dieulafoy病，后者以胃體上部孤立性黏膜下恒徑動脈破裂為特征，出血急驟且量大）、吻合口潰瘍（胃或十二指腸術(shù)后）等。（二）靜脈曲張性上消化道出血主要由肝硬化門脈高壓引起（占VUGIB的90%以上），少數(shù)見于布加綜合征、門靜脈血栓等。食管胃底靜脈曲張（GV）破裂出血起病急、出血量大，初次出血死亡率高達(dá)30%-50%。誘因包括進(jìn)食粗糙食物、腹內(nèi)壓驟增（如劇烈咳嗽、嘔吐）、胃酸反流侵蝕靜脈壁等?；颊叨嘤懈斡不∈罚ㄈ绺窝缀蟾斡不?、酒精性肝硬化），可伴脾大、腹水、肝掌、蜘蛛痣等體征。三、臨床表現(xiàn)與病情評估（一）癥狀與體征1.出血表現(xiàn)：嘔血（多為棕褐色咖啡渣樣，量大時(shí)為鮮紅色或混有血凝塊）、黑便（黏稠發(fā)亮的“柏油樣便”）或便血（暗紅色血便，提示出血速度快、量多，或出血部位較低）。部分患者以頭暈、乏力、心悸等貧血癥狀起病，尤其老年人或基礎(chǔ)心肺疾病患者。2.周圍循環(huán)衰竭：出血量達(dá)血容量15%（約750ml）時(shí)，可出現(xiàn)心率增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、尿量減少（<0.5ml/kg/h）；出血量>30%（約1500ml）時(shí)，出現(xiàn)皮膚濕冷、意識模糊、少尿或無尿等休克表現(xiàn)。3.其他伴隨癥狀：消化性潰瘍出血多伴上腹痛；肝硬化患者可伴腹脹（腹水）、肝性腦?。ㄒ庾R障礙）；腫瘤患者可能有體重下降、納差；膽道出血（如膽管結(jié)石、腫瘤）常伴右上腹痛、黃疸及發(fā)熱（Charcot三聯(lián)征）。（二）出血量評估1.輕度出血：出血量<500ml，占血容量10%-15%，僅有頭暈、乏力，無血壓、心率改變。2.中度出血：出血量500-1000ml，占血容量20%左右，表現(xiàn)為心率>100次/分，收縮壓90-100mmHg，脈壓減小，尿量減少。3.重度出血：出血量>1000ml，占血容量20%以上，心率>120次/分，收縮壓<90mmHg，四肢濕冷，意識改變，尿量<0.5ml/kg/h。（三）再出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)評估1.Rockall評分：基于年齡、休克狀態(tài)、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)指標(biāo)，總分0-11分。評分≥5分者為高危，再出血率及死亡率顯著升高（表1）。2.Blatchford評分：通過收縮壓、血紅蛋白、血尿素氮及臨床表現(xiàn)（黑便、暈厥、肝疾病、心臟病史）評估，總分0-23分。評分≥6分提示需緊急干預(yù)。四、診斷流程與關(guān)鍵檢查（一）初步評估與緊急處理患者就診后立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測（心率、血壓、血氧飽和度、尿量），建立靜脈通道（雙通路，必要時(shí)中心靜脈置管），快速判斷是否存在休克（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30mmHg，心率>100次/分，尿量<0.5ml/kg/h）。對休克患者，優(yōu)先進(jìn)行液體復(fù)蘇（見“治療”部分），同時(shí)完成血常規(guī)、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝腎功能（包括血氨）、血型及交叉配血、心肌損傷標(biāo)志物（排除心源性休克）等檢查。（二）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡是AUGIB的首選診斷方法，可明確出血部位及病因，并進(jìn)行止血治療。1.檢查時(shí)機(jī)：-NVUGIB：推薦在24小時(shí)內(nèi)完成（急診內(nèi)鏡），出血后6-12小時(shí)檢查陽性率最高；若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg，心率≤110次/分），應(yīng)盡早進(jìn)行。-VUGIB：建議在出血后12小時(shí)內(nèi)完成，以評估靜脈曲張程度并實(shí)施內(nèi)鏡下治療（如套扎或硬化劑注射）。2.禁忌證：嚴(yán)重心肺功能障礙無法耐受內(nèi)鏡、意識障礙未氣道保護(hù)、消化道穿孔急性期。3.內(nèi)鏡下出血征象：-活動性出血（噴射狀出血、滲血）；-非活動性出血但可見血管殘端（裸露血管）；-黏附血凝塊；-潰瘍基底清潔（無近期出血征象）。前三者為高風(fēng)險(xiǎn)病變，需內(nèi)鏡下干預(yù)。（三）其他輔助檢查1.影像學(xué)檢查：-增強(qiáng)CT：適用于內(nèi)鏡陰性或無法耐受內(nèi)鏡者，可顯示胃壁增厚、腫瘤、血管畸形（如Dieulafoy?。┗蜷T脈高壓側(cè)支循環(huán)。-選擇性腹腔動脈造影：當(dāng)內(nèi)鏡及CT未明確出血灶且持續(xù)活動性出血（出血速度>0.5ml/min）時(shí)，可定位出血部位（如小腸出血累及上消化道），并同時(shí)行栓塞治療。2.實(shí)驗(yàn)室檢查動態(tài)監(jiān)測：-血紅蛋白（Hb）：每2-4小時(shí)復(fù)查，持續(xù)下降提示活動性出血；需注意出血早期（24小時(shí)內(nèi)）血液未充分稀釋，Hb可能正常。-血尿素氮（BUN）：出血后24-48小時(shí)升高（腸源性氮質(zhì)血癥），若持續(xù)升高或下降后再次升高，提示再出血或腎功能損傷。-凝血功能：肝硬化患者需監(jiān)測INR，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物。五、規(guī)范化治療（一）一般治療1.體位與監(jiān)護(hù)：取平臥位，下肢抬高15°-20°，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，防誤吸）。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、血氧），記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)監(jiān)測尿量）。2.禁食與胃腸減壓：活動性出血期禁食；若為少量出血（如潰瘍基底清潔），可在止血后24-48小時(shí)逐步過渡至流質(zhì)飲食。食管胃底靜脈曲張出血患者需禁食至出血停止后3-5天。3.氧療：血氧飽和度<95%或休克患者予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（2-4L/min），維持SpO2≥95%。（二）液體復(fù)蘇與輸血1.液體選擇：-晶體液（0.9%氯化鈉、林格液）為首選，初始快速輸注1000-2000ml（15-20ml/kg），以糾正組織低灌注。-膠體液（羥乙基淀粉、白蛋白）可用于晶體液擴(kuò)容效果不佳時(shí)，注意避免過量（每日羥乙基淀粉≤33ml/kg）。2.輸血指征：-緊急輸血：收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30mmHg，心率>120次/分，Hb<70g/L（或<90g/L伴心腦血管疾?。?。-目標(biāo)Hb：維持70-90g/L（老年或心腦血管病患者可放寬至90-100g/L）。避免過度輸血（Hb>100g/L），以免增加門脈壓力（VUGIB患者）或血栓風(fēng)險(xiǎn)。3.注意事項(xiàng)：-肝硬化患者避免使用庫存血（含氨高，誘發(fā)肝性腦?。瑑?yōu)先輸注新鮮紅細(xì)胞；-大量輸血（>10U）時(shí)需補(bǔ)充鈣劑（每輸1U紅細(xì)胞補(bǔ)鈣1g）及血小板（血小板<50×10?/L時(shí)輸注）。（三）止血治療1.藥物止血：-質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：NVUGIB的核心藥物，通過提高胃內(nèi)pH（≥6）促進(jìn)血小板聚集及凝血塊穩(wěn)定。首劑靜脈推注奧美拉唑80mg，隨后8mg/h持續(xù)泵入（維持72小時(shí)）；或埃索美拉唑80mg靜推+8mg/h泵入。出血停止后改為口服PPI（如奧美拉唑20mgbid），療程4-8周（潰瘍出血）或長期（NSAIDs相關(guān)出血需持續(xù)用藥）。-生長抑素及其類似物：VUGIB首選，可收縮內(nèi)臟血管、減少門脈血流及壓力。奧曲肽首劑100μg靜推，隨后25-50μg/h持續(xù)泵入（維持3-5天）；或生長抑素首劑250μg靜推，隨后250μg/h泵入。-其他藥物：-止血敏（酚磺乙胺）、維生素K1可用于凝血功能障礙者；-肝硬化患者補(bǔ)充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、冷沉淀），糾正INR>1.5。2.內(nèi)鏡下止血：-NVUGIB：根據(jù)病變類型選擇不同方法：-活動性出血或裸露血管：首選內(nèi)鏡下注射（1:10000腎上腺素鹽水，每點(diǎn)1-2ml，周圍4-6點(diǎn)）聯(lián)合熱凝固（氬離子凝固術(shù)APC、熱探頭）或止血夾（金屬夾閉合血管殘端）；-大潰瘍（直徑>2cm）或Dieulafoy病：注射+止血夾聯(lián)合治療；-胃血管異常（如GAVE）：APC或激光凝固。-VUGIB：-食管靜脈曲張：首選內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL），每根靜脈間隔1-2周套扎，直至靜脈曲張消失；-胃底靜脈曲張：推薦組織膠注射（如N-丁基-2-氰基丙烯酸酯），聯(lián)合聚桂醇硬化治療可降低再出血率。3.介入治療：-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：適用于VUGIB經(jīng)藥物+內(nèi)鏡治療失?。ㄔ俪鲅虺掷m(xù)出血）的患者，可快速降低門脈壓力，控制出血。-選擇性動脈栓塞：NVUGIB內(nèi)鏡治療失敗時(shí)，通過超選擇性插管至出血動脈（如胃左動脈），注入明膠海綿顆?；驈椈扇λㄈ寡?。4.外科手術(shù)：-NVUGIB手術(shù)指征：經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及介入治療仍持續(xù)出血（24小時(shí)內(nèi)需輸紅細(xì)胞>6U）；潰瘍穿透性出血（如十二指腸潰瘍穿透胰頭）；腫瘤性出血（如胃癌、GIST）。-VUGIB手術(shù)指征：TIPS禁忌或失敗，且肝功能Child-PughA/B級（C級手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高），可行門奇靜脈斷流術(shù)（如賁門周圍血管離斷術(shù)）。（四）病因特異性治療1.消化性潰瘍出血：-檢測并根除幽門螺桿菌（Hp）：所有潰瘍出血患者均應(yīng)行尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）或快速尿素酶試驗(yàn)（RUT），陽性者予鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid，療程14天）。-避免NSAIDs/抗血小板藥物：若需長期使用，應(yīng)換用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），并聯(lián)合PPI（如奧美拉唑20mgqd）。2.肝硬化靜脈曲張出血：-一級預(yù)防：中-重度靜脈曲張（F2-F3）或輕度靜脈曲張（F1）伴紅色征，予非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾，起始10mgbid，逐步滴定至靜息心率下降25%但≥55次/分）；不能耐受者可行內(nèi)鏡下套扎（EVL）。-二級預(yù)防：出血停止后1周內(nèi)啟動，首選β受體阻滯劑聯(lián)合EVL（每2-4周1次，直至靜脈曲張消失），療程至少2年；Child-PughB/C級患者可考慮TIPS作為二線預(yù)防。3.腫瘤性出血：-胃癌：限期手術(shù)（如胃部分切除術(shù)或根治術(shù)），無法手術(shù)者予化療（如奧沙利鉑+替吉奧）或靶向治療（如曲妥珠單抗，HER2陽性者）；-GIST：手術(shù)切除（R0切除），高危患者術(shù)后予伊馬替尼（400mgqd）輔助治療3年。六、監(jiān)測與隨訪（一）住院期間監(jiān)測1.生命體征：每1-2小時(shí)記錄心率、血壓、血氧，穩(wěn)定后改為每4小時(shí)1次；2.出血征象：觀察嘔血、黑便次數(shù)及性狀（如轉(zhuǎn)為黃色軟便提示出血停止）；3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每6-12小時(shí)復(fù)查Hb、Hct（血細(xì)胞比容），每日監(jiān)測BUN、Cr、電解質(zhì)及凝血功能；4.再出血預(yù)警：出現(xiàn)以下情況提示再出血風(fēng)險(xiǎn)：-嘔血或黑便次數(shù)增多、顏色變鮮紅；-心率增快（>10次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）；-Hb下降>20g/L或24小時(shí)內(nèi)需輸紅細(xì)胞≥4U；